CHAPITRE I

De toutes les branches de la pathologie interne la thérapeutique a été sans contredit la plus anciennement et la plus généralement cultivée; elle est en outre le but principal et le terme de toutes les autres j et cependant, à l'exception peut-être de l'étiologie , aucune comme science n'est à mon gré moins avancée.

Il ne me serait pas difficile d'établir par des preuves multipliées cet état d'infériorité; mais je dois restreindre ces considérations générales et ici, comme dans le reste de ce chapitre , me borner à des exemples et à de simples aperçus. Je serai compris, je l'espère; car j'adresse principalement ces réflexions aux médecins expérimentés, à ceux qui ont étudié , sans prévention aucune , la portée réelle des armes avec lesquelles ils luttent chaque jour contre les

infirmités humaines.

Ouvrez les meilleurs traités généraux de médecine pratique publiés depuis un demi-siècle. En dehors de quelques maladies telles que la syphilis, la fièvre intermittente et un petit nombre d'autres, lisez et, pour une affection quelconque, comparez d'un côté la section qui concerne le traitement et de l'autre les sections consacrées à l'anatomie pathologique, à la description des symptômes , à la marche de la maladie, à ses variétés, au diagnostic différentiel et même au pronostic. Dans ces dernières parties tout est complet ou peu s'en faut, positif, clair, bien coordonné, conforme à ce que vous avez vu, conforme à ce que vous verrez. Mais ces avantages vous ne les retrouverez plus , quand il s'agira du traitement 3 vous rencontrerez , suivant les doctrines ou les pays, tantôt un scepticisme désolant, tantôt un petit nombre de moyens que vous retrouverez plus loin appliqués à beaucoup d'autres maladies de nature toute différente ; tantôt enfin une série plus ou moins longue d'agents sans indications précises ou avec des indications purement systématiques.

Pvéunissez un certain nombre de traités de thérapeutique j cherchez-y le meilleur traitement pour une maladie aiguë ou chronique , comme la fièvre typhoïde ou l'épilepsie. Il ne vous sera pas difficile do trouver cinquante remèdes préconisés dans cette affection par des noms recommandables. Certes chacun de ces moyens n'est pas également efficace; nulle part leurs différentes indications ne seront appuyées par un concours d'autorités de valeur. Comment vous conduirez-vous dans ce dédale qu'on ose appeler la science ? Si vous renversez la proposition, si vous suivez dans les mC'mes ouvrages les divers emplois d'un médicament quelcaîique au hasard : la térébenthine, le camjihrc ou tout aiilrc semblable, sans doute vous n(! le verrez pas vanté

dans toutes les maladies, mais certainement il le sera dans le plus grand nombre. D'où la double conclusion qu'une affection peut être guérie par presque tous les médicaments, et qu'un même remède serait applicable à la plupart des maladies. Non, encore une fois, ce n'est pas là de la science.

Si vous voulez constater, dans l'exercice de l'art, l'état de cette même science, réunissez auprès d'un malade des médecins habiles , mais d'écoles ou de patries différentes. Vous les trouverez bien vite d'accord sur le siège de la maladie, sa nature, le degré auquel elle est arrivée et même sur les chances que court le patient. Mais combien cette opinion , jusque-là unanime , se divisera lorsque chacun s'exprimera librement sur les moyens curatifs dans une pneumonie, une fièvre typhoïde, etc., c'est-à-dire dans les affections les plus communes , si le mal est parvenu à un certain degré de gravité. A moins d'admettre que la médecine doive changer entièrement à tous les cinq degrés de latitude ou de longitude , ce contraste entre la sûreté du jugement sur la maladie et le partage des opinions sur le remède, me paraît exprimer réellement le point où est placée la thérapeutique dans l'ordre d'avancement des différentes branches de la pathologie interne.

Étudier toutes les causes de cette infériorité de la partie la plus vitale de la médecine, serait un des meilleurs moyens de la sortir de cet état 3 car signaler les écueils, c'est en réalité jalonner la route la plus sûre pour atteindre le but. Le temps et l'espace nécessaires me manquent pour une œuvre semblable. Je me bornerai donc à un examen rapide des plus actives de ces causes, profitant de ce cadre pour exposer sur la méthode en thérapeutique quelques idées qui m'ont été suggérées par une longue pratique et quelque goût pour les études positives.

U PfiÉLTMINAIRES,

Le,^ causes principales qui ont nui à la science du traitement m'ont paru pouvoir se classer ainsi :

— L'imperfection du diagnostic.

— Les abus de l'esprit de système.

— La négligence des bonnes méthodes d'expérimentation et de déduction.

1° L'imperfection du diagnostic a été une des causes les plus efficaces de confusion dans les méthodes de traitement. 11 n'est pas possible que l'expérience fournisse des résultats concluants , si l'on a employé les mêmes moyens dans des affections qu'on a crues semblables entre elles et qui étaient au contraire de gravité et de nature fort différentes.

Sans remonter bien loin, lorsque Hufeland (1), mêle dans une seule description la sciatique et l'arthrite de la hanche ou tumeur blanche ilio-fémorale, quand il consacre un seul et même article au traitement de deux maladies aussi hétérogènes, il détruit notre confiance dans la valeur des moyens qu'il préconise.

C'est par le fait d'une confusion , très fréquente il y a vingt-cinq ans, entre la laryngite striduleuse ou faux croup et la diphlérite ou croup membraneux, qu'un grand nombre de praticiens prétendaient faire avorter le croup au moyen d'une application de sangsues , d'une dose de sirop d'ipécacuanha, et môme d'un lavement au vinaigre, comme je l'ai vu sérieusement publier.

Quand , ainsi que Tissot et Portai , on confond , avec l'épilepsie, l'éclampsie des enfants ou celle des femmes grosses et les convulsions procurées par les poisons , on s'expose à vanter pour l'épilepsie proprement dite, des remèdes réellement inefficaces.

Concluons donc qu'il ne peut j)as y avoir de bons tra-

(1) niumutl de Tiiédccinc panique , Iraduclion de Jouidan. IS41, p. 180.

QUELQUES IDÉES SUH LA iMÉTHODE EN THÉRAPEUTIQUE. 5

vaux en thérapeutique, si on n'établit pas avec précision le diagnostic des cas qui servent de base à l'étude des moyens curatifs. Heureusement de nos jours la connaissance des caractères distinctifs des maladies est assez avancée pour que cette source d'erreur ne puisse pas avoir d'influence notable sur les progrès ultérieurs de la science du traitement.

2° Les systèmes en médecine n'ont pas été moins désastreux pour la thérapeutique que la confusion des espèces de maladies. Ce serait une investigation curieuse que celle qui aurait pour but de retrouver dans les nombreux remèdes dont sont remplis les traités de matière médicale et de médecine pratique , de retrouver, dis-je , les traces de tous les systèmes qui se sont succédé en médecine. Cette recherche démontrerait certainement l'inanité d'une foule de ces moyens , en établissant qu'ils n'ont d'autre origine et d'autre sanction que ces idées théoriques qui font naître un sourire de dédain à la lecture des vieux livres. Mais tel qui sourit et se moque est bien souvent , sans s'en douter, sous l'illusion d'idées systématiques, plus spécieuses peutêtre, mais aussi peu fondées que celles qui lui paraissent si ridicules.

Qu'est-ce, en effet, que la médecine rationnelle qu'on oppose presque toujours à l'empirisme, si ce n'est la médecine systématique vis-à-vis de la médecine expérimentale , l'ancien et toujours renaissant duel entre la synthèse et l'analyse , entre Aristote et Bacon ?

Si, nous dégageant de toute idée d'école, nous examinons philosophiquement la thérapeutique rationnelle, nous trouverons qu'elle a toujours pour base un rapport établi entre la nature plus ou moins hypothétique d'une maladie, d'une part, et les propriétés physiques ou chimiques ou bien les effets phy>iologiques d'un médicament, de l'autre.

6 PllÉLIMINAlRES.

Or, les opinions sur la nature des maladies sont presque toujours systématiques; elles varient avec chaque pays, et tous les vingt ans à peu près dans le même pays.

Qu'est-ce que les qualités physiques d'un remède interne peuvent nous apprendre de positif sur ses effets curatifs?

Combien de fois les propriétés chimiques sont-elles un indice sûr des vertus d'un remède ? N'a-t-on pas vu les acides et les alcalins être vantés tour à tour dans une même affection , comme l'ictère ou telle autre maladie du foie , et en raison seulement de leurs propriétés chimiques?

Les effets, que produit un agent sur l'homme en santé , me paraissent être rarement un meilleur moyen que les précédents d'apprécier sa valeur thérapeutique , quoique la doctrine contraire ait régné en souveraine dans presque tous les livres de matière médicale publiés en France dans notre siècle, et qu'elle dirige encore, souvent à leur insu, un grand nombre de médecins d'un jugement élevé. En effet, si nous prenons d'abord les médicaments dont l'utilité est la plus incontestable ; le mercure dans la syphilis, la quinine dans la fièvre intermittente, le zinc dans les affections convulsives, le bismuth dans la gastralgie, le lartre stibié à dose altérante dans la pneumonie, etc., je demande qu'on m'indique le rapport réel, incontestable, qui existe entre les effets physiologiques de ces agents et leur efficacité thérapeutique. Recherchons, au contraire, les remèdes dont les effets physiologiques sont les plus tranchés et semblent devoir éclairer le plus sur leurs propriétés niédicatrices : les Siiignées , les vomitifs, les purgatifs; voyons quel u été leur sort au milieu des systèmes qui se sont succédé. JNous les avons vus, pour telle ou telle maladie , tantôt préconisés outre mesure, tantôt délaissés ou môme sévèrement condamnés. Au contraire, presque toutes

les doctrines médicales, loin de tenter d'abattre le mercure, le kina , etc., ces produits de l'empirisme, se sont inclinés devant eux et ont cherché à se concilier leur faveur. Les plus exclusives ont tenté de démontrer que les effets de ces médicaments n'étaient en rien contradictoires avec leurs propres principes.

Si donc les qualités physiques et chimiques des corps, si leurs effets physiologiques ne peuvent pas par eux-mêmes, dans le plus grand nombre des cas, éclairer l'art du traitement, combien ne sommes-nous pas plus exposés encore à nous égarer, quand nous leur associons pour guide la nature problématique des maladies.

L'expérience thérapeutique, bien différente en cela de la médecine systématique , quand elle a prononcé d'une manière assurée , se joue des systèmes en vogue et des contradictions apparentes , instruit par analogie et fournit des résultats qui éclairent ou éclaireront un jour jusqu'aux parties de la médecine qui ne sont pas de son domaine immédiat.

Sans doute il est des médications qui, nées à priori, ont été validées par la pratique; il en est qui, ayant pris leur source dans l'expérience , ont été systématisées ; mais il en est un plus grand nombre encore dont les unes ne vivent que de leurs vertus curatives et les autres de la théorie pure. Le départ de ces diverses catégories est difficile à faire dans la science actuelle. Aussi, pour ma part, et j'en connais qui pensent comme moi, à choisir entre deux traitements dont l'un est parfaitement raisonné et l'autre inexplicable, je suis toujours disposé à préférer le second ; car l'expérience seule a pu lui donner sa valeur, tandis que le premier peut fort bien n'être qu'une conception uniquement systématique.

Est-ce à dire pour cela, comme quelques uns le prétendent, que les partisans de l'expérience pure ne veuillent pas admettre en médecine de généralisation? Ce serait une aberration qu'il n'est pas permis d'attribuer à quiconque n'est pas dénué de toute idée logique. La prétention des adversaires de l'esprit de système, c'est que, pour la science médicale, au lieu d'emprunter les allures de la nuageuse métaphysique , on imite ce qui s'est fait dans les sciences positives qui se rapprochent de la médecine, qu'on remonte, par une analyse rigoureuse, des faits particuliers bien observés aux faits généraux et des faits généraux aux lois.

J'irai plus loin : Tout en mettant, en thérapeutique, l'empirisme ou la méthode expérimentale fort au-dessus de la médecine rationnelle ou systématique, l'analyse au-dessus de la synthèse, je suis très disposé à reconnaître les inconvénients et les avantages de chacune des deux méthodes. Si rien n'est décevant en général comme la synthèse ou l'invention à priori, rien n'est plus stérile à l'ordinaire, dans les sciences physiologiques, que la pure analyse ou les déductions faites exclusivement à posteriori. D'autre part, si la synthèse fait les découvertes, l'analyse seule en démontre la vérité. L'une trouve, l'autre prouve. Si vous voulez donc faire avancer la science, ne repoussez pas absolument l'une de ces deux méthodes. Observez la nature j suivez les effets de tel ou tel modificateur dont vous voulez étudier l'inlluence; multipliez les observations bien faites; et, si quelque rapport frappant vous apparaît, si quelque induction utile vient à surgir dans votre esprit, ne les négligez poini; seulement appliquez-vous soigneusement, en poursuivant vos lechf'rclies, à voir si les faits ne viennent pas contredire vos vues sjnlhéliques ; abandonnez-les ou modiliez-les si elles ne sont pas confirmées par de nouvelles

observations. D'autres idées à leur tour auront une issue plus heureuse ; mais multipliez les contre-épreuves et ne concluez définitijement et surtout ne publiez que quand il ne vous restera aucun doute. Ainsi le génie inventif et l'analyse sévère se prêteront un mutuel appui, et vos pas, pour être plus rapides, n'en seront pas moins sûrs.

Je n'ignore pas que cette route a ses écueiis et que de très bons esprits, frappés de ces dangers, repoussent avec rigueur toute velléité de synthèse avant l'accumulation de très nombreux matériaux. Mais je ne crois pas impossible de se maintenir sur cette pente glissante avec un amour sincère de la vérité. Voici les conseils que je donnerais à ceux qui veulent s'y engager :

Travaillez d'abord sans autre but que votre propre instruction. Qui pourrait vouloir se tromper lui-même? Puis si le champ de votre observation s'agrandit, si vous voulez contribuer h l'avancement de la science, alors ayez une ambition plus haute que celle de faire connaître votre nom à vos contemporains, ou d'obtenir un succès plus éphémère encore. Proposez-vous pour but de laisser dans la science une trace durable. Que les faits que vous avez recueillis soient assez complets et assez exacts pour servir de base à d'autres conclusions que celles que vous avez obtenues, si ces conclusions doivent changer un jour. Ou, mieux encore, que les conséquences qui vous sont apparues aient été par vous tellement contrôlées qu'elles puissent résister à l'expérience des autres et braver l'épreuve du temps. Si vous avez le noble désir de rester dans la science, vous attendrez patiemment les insuccès, vous serez plus intéressé que vos émules à rechercher avec soin les faits contraires et vous vous instituerez votre propre critique , bien loin de chercher à dissimuler les objections.

10 PKÉLIMINAIHES.

Sous de tels auspices, observez, pensez, analysez, et vous arriverez d'un pas sûr à la généralisation.

3° Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la méthode en général; ceci nous conduit aux procédés méthodiques ou aux détails d'application. Nous allons successivement retracer des directions sans doute fort connues, mais négligées par le plus grand nombre des praticiens.

Ces directions se rapportent à l'expérimentation et à la déduction.

Le choix des médicaments à étudier dans telle ou telle maladie est un des points essentiels de l'expérimentation. Ce choix, pour un médecin instruit, n'est pas aussi difficile qu'on peut le supposer au premier coup d'œil. Tout en s'éloignant de la routine , de la pratique banale des évacuations sanguines, des vésicatoires et des purgatifs, il n'est pas nécessaire de se jeter au hasard dans d'imprudentes innovations. Les praticiens du siècle dernier et quelques uns de leurs successeurs immédiats nous ont laissé dans leurs ouvrages un grand nombre de données utiles. Les causes que j'ai déjà énumérées, celles que j'indiquerai encore, ont été un obstacle à ce que leurs conclusions fussent revêtues du degré de certitude que leur eut imprimée une marche plus scientifique. Il est incontestable cependant que, lorsque des médecins d'un grand savoir, d'une haute probité et d'une longue expérience, tels que Gaubius, Van- Swieten, Lieutaud, Cullen, Tissot, les deux Frank, Odier et Hufeland, préconisent certains médicaments, c'est qu'ils leur ont procuré des succès réels ; ils ont donc une valeur qui ne saurait être négligée. Si ces remèdes ont échoué entre les mains de leurs successeurs, cela tient probablement à ce que ceux-ci ne les ont pas employés de la môme manière et dans les mômes circonstances. Il reste donc à

en rechercher le meilleur mode d'emploi et les indications précises. Avec les progrès du diagnostic et l'usage de bonnes méthodes, on y arrivera certainement. Déjà en France, grâces surtout à l'impulsion donnée par l'école de Tours et en particulier par M. Trousseau, on a réintroduit dans la pratique un certain nombre de médicaments abandonnés sous l'influence de la doctrine expectante de Pinel et du système de l'irritation qui lui a succédé. Ces agents ont été étudiés avec soin dans leurs doses, leurs effets physiologiques et toxiques, le mode de leur emploi, leurs effets curatifs, et leurs contre-indications ; il reste des travaux à faire sur leurs indications réelles et non pas présumées, et sur quelques circonstances du traitement; mais on a fait avancer la science dans une bonne voie. Beaucoup de remèdes tout aussi utiles sont encore à reprendre et à étudier avec l'esprit positif de notre siècle. C'est une mine féconde, je le sais par expérience ; elle donnera de riches produits à ceux qui sauront l'exploiter. Mais les travaux, pour être 'ructueux, devront être conduits avec méthode et sagacité. L'une des conditions essentielles d'une bonne expérimentation, celle pourtant qui a été la plus négligée, c'est la simplicité des traitements. Les problèmes de la thérapeutique sont déjà assez difficiles à résoudre, sans les rendre encore plus complexes par la complication des moyens curatifs. Tout le monde est à peu près d'accord sur ce point ; mais dans la pratique on s'y astreint assez rarement. Cet abus n'empêche pas seulement d'enregistrer dans la science des données rigoureusement acquises; il nuit encore aux progrès de l'art , en ne permettant pas au praticien d'acquérir une connaissance approfoudie des effets des médicaments et d'en tirer tous les avantages qu'un emploi plus judicieux lui eût procurés. Il y a en thérapeutique des mé-

dications chroniques et des médications aiguës , comme il y a des maladies chroniques et des maladies aiguës. Si l'on doit poursuivre longtemps l'usage d'un remède , il faut presque toujours en élever graduellement la dose. Or, s'il est des substances qu'il est facile d'associer sans réactions chimiques et de donner ainsi en proportion déterminée à une certaine dose, il n'est pas toujours possible d'élever successivement la dose du mélange en conservant la même proportion des deux médicaments. Quelle progression suivrezvous pour chaque substance ? Si , à côté d'effets utiles , il y a des effets nuisibles, laquelle diminuerez-vous , laquelle supprimerez-vous? C'est se jeter à plaisir dans les difficultés que de vouloir associer des médicaments actifs, même d'effets présumés semblables , plutôt que de les faire succéder les uns aux autres à mesure que l'un d'eux se montre inefficace. Il est possible, d'ailleurs, que chacun réponde à une indication particulière : comment arriverez-vous à connaître ces indications ?

Je n'ai parlé que d'un seul remède composé ; les inconvénients seront encore plus graves , si l'on associe plusieurs médications différentes, comme nous en voyons ou nous en lisons tous les jours des exemples (ainsi presque tous les cas de guérison cités par Portai dans son Traité de l'épilepsie). On reste étonne de voir accumuler comme à dessein tous les obstacles qui peuvent empêcher la pratique de s'éclairer par l'expérience.

li'obligation d'être bref fait quelquefois paraître tranchant. Je dois donc faire ici toutes réserves en faveur de l'association éclairée de médicaments destinés à remplir des buts différcnls, en faveur de l'emploi des correctifs ot de légers adjuviints ainsi que des moyens hygiéniques j)roprcs à éloigner les causes du mal, etc.; mais encore faut-il se

r^TT,,. ^ J SUR LA MÉTHODE EN THÉRAPEUTIQUE. 13 QUELQUES W

borner à r • " ^^'^ d^^niontré utile et ne pas compliquer le tpgjj , jns la compensation d'avantages bien réels.

L„ .cession trop rapide des médications dans les mala- (jjgg ^ioniques a Jusqu'à un certain point, les inconvénients (jp.craitements complexes. 11 n'est pas sans importance de jQ mettre à l'abri de cette cause d'erreurs. Le défaut de persévérance a fait bien souvent passer pour inefiicaces et rejeter de la pratique des moyens dont les vertus avaient été constatées par d'habiles praticiens. Cet abus , dans un grand nombre de cas, est plutôt le fait du médecin que du malade , et il est un résultat de l'imperfection de la science. Quand le praticienestréellementconvaincuderefficacitéd'un remède, il sait bien, en donnant au patient la confiance qu'il a lui-même, imposer des cures prolongées. Ce n'est que par exception qu'on laisse incomplets un traitement mercuriel dans la syphilis, une cure de ferrugineux dans la chlorose. Mais la persévérance ne doit pas consister seulement à poursuivre, quand on le peut sans inconvénient, l'emploi d'une médication dans un cas donné; elle doit s'appliquer aussi à étudier ce moyen dans une série un peu nombreuse de faits, avant de le rejeter comme inutile ou d'en proclamer les vertus. Un de mes collègues, homme de beaucoup d'esprit, me disait , à propos de quelques succès que j'avais obtenus au moyen d'un médicament que je n'avais employé qu'un petit nombre de fois : « Oh ! les remèdes réussissent toujours dans leur nouveauté ; mais attendez ! « Le mot me frappa; il était juste en effet. Je cherchai le pourquoi et ne tardai pas à le trouver. Il est positif que , dans la succession des cas qui s'offrent à un praticien , il y a des séries diverses comme dans les jeux de hasard. Si , quand vous commencez à étudier un médicament , vous tombez sur une mauvaise série , ne fùt-elle que de deux ou trois

lu PRÉLIMINAIRES.

cas, VOUS rejetez le remède , vous n'y revt ^ , ^^ ^^yg oubliez bientôt ces essais infructueux. Si vou im ^^^ nar des faits mélangés de succès et d'échecs , il en ^ «g^^ près de même que dans le cas précédent. Au coni.-,^ gj vous êtes tombé d'entrée sur une série heureuse, vous ^^^^ vos résultats, vous les préconisez et ne les oubliez pas. Pu. tard arrivera la mauvaise chance pour rétablir l'équilibre et vous en conclurez, avec mon collègue, que les médicaments qu'on étudie ne réussissent que dans leur nouveauté. Ces remarques, qui peuvent paraître futiles, ont une valeur réelle. Bien des données sans base suffisante ont été introduites dansla science par la voie des journaux, écho d'hommes de bonne foi qui s'étaient trop hâtés de proclamer les résultats de la série heureuse. Beaucoup de bons médicaments sont abandonnés parles praticiens, parce qu'ils sont tombés d'abord sur une mauvaise série.

Répéter encore ici qu'il faut multiplier les faits avant de conclure, c'est , ce semble, s'appesantir sur une vérité banale; j'y reviens pourtant, parce que la précipitation à publier ses succès est, de notre temps , l'un des fléaux de la thérapeutique.

Pour en finir sur l'expérimentation, qu'il me soit permis d'exprimer ici mon regret qu'un si petit nombre d'hommes, parmi la multitude de ceux qui cultivent l'art médical , tiennent note , jour par jour, des effets , sinon de toutes les médications qu'ils emploient , tout au moins de quelques unes d'entre elles. Comme nous le verrons bientôt, recueillir j)ar écrit un grand nombre de faits est le seul moyen de fonder sur des bases solides la science du traitement des maladies.

J'arrive maintenant à la déduction, la partie la plus controversée et pourtant la plus importante de la méthode.

Toute conclusion thérapeutique, quels que soient le nombre et la variété des faits de même genre sur lesquels elle s'appuie , est sans valeur actuelle, si l'on n'y joint pas, pour terme de comparaison , le pronostic plus ou moins positif de la maladie qui est le sujet de cette conclusion. En vain vous préconisez une médication en prouvant que vous avez guéri les cinq sixièmes de vos malades ; je ne suis point convaincu de l'efficacité ou de la supériorité de vos moyens , si vous ne m'apprenez pas en même temps, ou si je ne sais pas quelle est la proportion des guérisons qu'offre cette maladie abandonnée à elle-même ou traitée par des moyens tout différents. C'est parce qu'ils ne tiennent pas un compte suffisant des terminaisons naturelles des maladies , que les horaœopathes de bonne foi et bien des allopathes , s'appuyant sur des guérisons qu'ils n'ont pas empêchées , persévèrent avec une imperturbable assurance dans des pratiques dont rien ne justifie l'utilité. L'absence de ce point essentiel de comparaison a été l'une des sources les plus fécondes d'erreur dans l'art médical , et l'un des plus puissants obstacles aux progrès de la science.

Sans doute il est des maladies dont la terminaison toujours mortelle, comme la rage, ou presque toujours mortelle, comme la phthisie pulmonaire, dispense en quelque sorte de mentionner le pronostic. Il en est d'autres qui, se guérissant toujours, n'exigent de prendre en considération que leur durée ; mais cette durée même est un critère utile. Combien d'affections d'ailleurs entre ces deux extrêmes ont été insuffisamment étudiées au point de vue qui nous occupe ici. Un traité plus ou moins complet du pronostic des maladies est une œuvre digne de tenter un de ces esprits ardents et lucides que la jeune génération médicale de France offre, ce me semble, en assez grand nombre.

En pure théorie, il faudrait pour une œuvre semblable suivre, dans chaque espèce morbide, une série plus ou moins nombreuse de cas abandonnés à eux-mêmes et offrant, dans leur proportion naturelle, toutes les circonstances qui influent sur l'issue de la maladie. Dans ces termes le problème esta peu près insoluble. Si les homœopathes voulaient concourir sincèrement aux progrès de la science générale, il leur suffirait de recueillir et de publier de nombreuses histoires, soigneusement relevées, d'affections traitées selon leur méthode. Nous aurions ainsi de précieux matériaux sur le pronostic des maladies avec la seule intervention des moyens hygiéniques et des globules. Ce serait déjà beaucoup. Mais je ne compte guère sur la réalisation de ce désir.

A défaut d'une base aussi rigoureuse, on peut se contenter de prendre indistinctement les résultats fournis par des méthodes très variées. En effet, avec la diversité si grande des traitements dans les différents pays et souvent dans le même pays, avec l'opposition quelquefois complète entre les moyens employés, on peut croire qu'on obtiendra ainsi des résultats d'ensemble qui ne s'éloigneront pas beaucoup de ceux fournis par les maladies abandonnées à elles-mêmes. Et quand cette moyenne générale différerait sensiblement des résultats naturels, encore fournirait-elle un bon terme de comparaison pour une médication particulière qui doit, pour avoir un mérite réel, procurer des avantages bien tranchés. Or le travail réduit à ces proportions est parfaitement réalisable. Déjà, et surtout depuis quelques années, la science s'est enrichie de beaucoup de documents précieux en fait de pronostic. La fièvre typhoïde, la pneumonie, la pleurésie, la variole, le choléra-morbus épidémique, plusieurs maladies des enfants, etc., ont été à

ce point de vue l'objet d'excellents travaux. Le temps n'est peut-être pas éloigné oii l'œuvre indispensable que j'ai indiquée marchera vers son accomplissement.

Je suppose maintenant le pronostic établi sur des bases aussi solides qu'il est possible de les fonder; reste le moyen d'établir la comparaison entre les suites naturelles et les résultats de l'expérimentation. J'aborde ici une question délicate, vivement contestée, et sur la solution de laquelle il me semble cependant que tous les hommes dévoués aux progrès réels de la science finiront par s'entendre. Dans les discussions sur les avantages et les inconvénients de la méthode numérique, il m'a toujours paru qu'on s'était mal compris. Au fond, tout le monde compte et doit compter. Pour choisir entre deux traitements, il faut comparer les résultats : comment le faire sans compter? Seulement on peut supputer de diverses manières.

On peut calculer in globo, en se fiant à de vagues souvenirs. Cela peut suffire pour des différences extrêmement tranchées ; mais elles ne le sont que rarement; et dans le cas contraire l'erreur est d'autant plus probable que, si vous vous étudiez vous-même, vous ne tarderez pas à vous apercevoir que les derniers faits observés laissent , quand on est dans la force de l'âge, des impressions beaucoup plus vives que les cas plus anciens. On est toujours enclin à prendre pour les résultats d'une longue expérience ceux de l'année ou des années qui viennent de s'écouler. Relisez, après un certain laps de temps, des histoires recueillies par vous dans votre pratique; dites si vous les retrouvez bien conformes au souvenir que vous en avez gardé. Ce mode d'appréciation générale et de mémoire n'est pourtant pas sans valeur. Une foule de notions vraies dans les arts et dans les sciences morales et politiques n'ont pas eu d'autre origine. L'art

médical en particulier lui doit un grand nombre de ressources précieuses. Mais, comme ce moyen de conclure oblige à croire sur parole , à moins d'un concours nombreux de témoignages, la véritable science ne peut pas s'en contenter.

On peut compter encore en ne prenant que des moyennes et en supposant égaux les faits qui ont servi à les établir. Non seulement les moyennes ont le désavantage d'apprendre fort peu sur chaque cas en particulier, mais celles que vous avez obtenues peuvent résulter de faits d'une valeur tout autre que ceux qui ont fourni les moyennes que vous prenez pour terme de comparaison. Une telle manière peut, plus encore que les résultats donnés d'impression, contribuer à égarer; car la rigueur des chiffres en impose davantage aux esprits superficiels. Mais, quoi qu'on en ait dit, ce n'est pas ainsi qu'ont procédé les hommes qui, comme M. Louis et ses collaborateurs de la Société médicale d'observation , ont fait tous leurs efforts pour introduire dans la médecine la précision des lois de quelques sciences naturelles.

Morgagni a dit: Neque enim numerandœ sunt, sed perpendendœ observationes ; je modifierais ainsi son précepte : Non tantum numerandœ sunt , sed etiam perpendendœ observationes. C'est la troisième manière. Il faut peser et compter, c'est-à-dire n'user qu'avec réserve des moyennes, analyser par catégories en partageant en groupes naturels les faits et leurs diverses circonstances; enfin, s'il s'agit pour conclure de comparer entre elles des séries analogues, ne mettre en regard ces séries qu'après en avoir évalué les éléments (1).

Sans nous arrêter maintenant sur les avantages de ce

(I) J'ai dérobé sans le vouloir leur épigraphe aux auteurs des mémoires de la Société médicale d'observation : Numerandœ et perpendendœ observalioiics. Je suis plus fier (juc honteux de ce larrin.

dernier mode, mettons à l'épreuve les trois procédés dans un exemple , et nous apprécierons facilement leur mérite relatif. Choisissons, pour faire la partie belle aux adversaires de la méthode numérique, une maladie d'un diagnostic facile et dont on peut souvent observer, dans un temps assez court, un grand nombre de cas. Prenons la variole. Un médecin habile, bon observateur, patient, parfaitement sincère et réservé dans ses conclusions, après avoir étudié divers traitements dans différentes épidémies, a obtenu des avantages marqués d'une certaine médication. Il l'a appliquée dans un nombre de cas suffisant pour pouvoir conclure avec connaissance de cause. La faible mortalité qui en a été la suite l'engage à faire connaître au public médical les heureux résultats de sa pratique. Il cite des observations complètes de cas graves suivis de guérison et quelques histoires d'insuccès. Il articule même le chiffre de ses revers ; toutefois il ne peut le comparer au nombre total des malades dont il n'a pas pris note , mais qui est considérable. Si , dans son caractère privé , si comme savant, notre praticien est généralement apprécié , sa communication aura une réelle importance et ce sera pour tous un devoir de vérifier son allégation. Cependant nul ne regardera ce résultat comme acquis complètement à la science. On ne connaît pas la proportion des guérisons et l'auteur l'eùt-il articulée approximativement de souvenir, il est presque certain qu'il l'aura exagérée j j'en appelle au témoignage de tous ceux qui, dans une semblable circonstance, après avoir estimé de mémoire, ont pu vérifier par des chiffres. L'ensemble des cas traités a bien pu d'ailleurs, par hasard , se composer en très grande majorité de varioles discrètes, etc., etc.

Prenons la seconde manière de compter. II paraît assez

bien établi que la mortalité de la variole, qui, avant l'introduction de la vaccine, était de \li pour 100 à peu près, n'est plus guère de nos jours, où nous ne voyons pas de grandes épidémies, que de 10 à 12 pour 100 environ. Le médecin statisticien qui vient de soigner un bon nombre de varioleux par un traitement qui lui a procuré des succès suppute le nombre des guéris et celui des morts, et trouve qu'il n'a perdu que 6 pour 100 de ses malades ; que, sur les guéris, 2 pour 100 seulement ont eu des suites sérieuses, comme perte de la vue, tumeurs blanches, etc. Il paraît pouvoir en conclure avec quelque certitude que son traitement offre sur tous les autres une incontestable supériorité. Mais des esprits exigeants lui demanderont un compte exact de l'âge de tous ses malades guéris ou non , et prétendront qu'il pouvait n'y avoir qu'une minime proportion de très jeunes enfants et d'adultes, âges qui fournissent proportionnellement le plus grand nombre des décès. D'autres auraient voulu connaître la proportion des varioles discrètes et confluentes, les conditions hygiéniques et le degré d'aisance où étaient placés les malades. Et l'on pourra très bien affirmer que, silasérie que le praticien a suivie offrait sous ces divers points de vue des circonstances favorables, son traitement a été plus désastreux que la simple expectation. INlais si le statisticien peut établir que l'ensemble des malades qu'il a soignés offrait bien l'expression de la généralité des cas de variole, qu'en particulier la répartition <lcs âges a été la môme que celle indiquée dans la description générale d'autres épidémies , que la proportion des cas disciets et conduents s'est présentée dans le rapport ordinaire , que ses malades étaient placés dans des conditions hygiéniques très variées; alors il ne restera qu'une seule objection liré(! de la possibilité d'une épidémie d'un degré

de gravité au-dessous de l'ordinaire, malgré le nombre des cas confluents. Mais les résultats n'en seront pas moins acquis et parfaitement comparables pour d'autres épidémies. Si d'autres praticiens ont étudié de la même manière la même épidémie , la simple comparaison des résultats de ces divers travaux donnera une valeur positive aux conclusions de celui qui , toutes choses égales , aura obtenu un avantage marqué par son traitement ; à plus forte raison si le médecin le plus heureux établissait d'une manière incontestable que les circonstances où étaient placés ses malades étaient moins favorables que celles qu'on observe le plus généralement. Alors la science aura fait un double progrès : on aura indiqué un moyen de diminuer la mortalité de la variole et fourni un étalon rigoureusement exact pour apprécier désormais la valeur des traitements à venir.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur la valeur relative , quant au degré de certitude , des conclusions obtenues par les trois différents moyens; et, à ce point de vue, je n'ai jamais su trouver aucune objection s'appliquant au dernier qui n'ébranlât à plus forte raison le premier mode.

Le seul reproche qu'on puisse adresser au troisième procédé de déduction, c'est sa difficulté et sa longueur. Si les adversaires de la vraie méthode numérique réduisent leur argumentation à ces points, tout le monde sera bientôt d'accord. Pourtant il ne faut pas exagérer la portée de cette objection. Pour la thérapeutique, oii elle est surtout applicable , il se trouve précisément , par une coïncidence qu'on peut appeler heureuse, que les maladies les plus graves, celles qui réclament le plus les progrès de l'art de guérir, sont celles pour lesquelles la méthode offre le moins de difficultés.

En effet, quelque petit que soit le nombre des cas d'une série où vous nous montrerez deux guérisons de rage, trois de phthisie pulmonaire ou de cancer; si vous nous donnez la preuve que les cas sont authentiques et qu'il ne peut y avoir eu aucune erreur sur la nature de la maladie , la médication qui vous aura procuré ces succès aura d'emblée une immense valeur. Que, sur dix cas de méningite tuberculeuse , vous nous offriez trois guérisons, cinq ou six sur vingt faits d'épilepsie, et nul n'hésitera, si vous avez rempli d'ailleurs les conditions que j'ai indiquées, à reproduire dans ses ouvrages ou à suivre dans sa pratique les préceptes que vous aurez donnés. Je regarde comme infiniment probable qu'une série naturelle de deux cents cas au plus de pneumonie , prise sans choix dans la pratique particulière , fournirait un tableau fidèle de cette affection et présenterait toutes les conditions possibles d'âge, de sexe, de siège, etc., qui peuvent avoir de l'influence sur l'issue de la maladie. Je suis convaincu qu'une série semblable, traitée , par exemple , au moyen du tartre émétique à dose altérante , donnerait des conclusions définitives sur la valeur de ce traitement. J'en dirai autant de la fièvre typhoïde combattue par telle des médications qui ont été préconisées dans cette maladie.

Combien faudrait-il de temps et d'observateurs pour recueillir ces séries de faits? Et quand le but ne saurait être atteint qu'après beaucoup d'années et d'efforts, seraitce un motif pour ne pas poursuivre avec ardeur l'application d'une méthode rigoureuse à la thérapeutique? Quelle science fut cultivée par un aussi grand nombre d'adeptes ? Le savoir, la persévérance , le dévouement , les occasions d'observer manquent-ils dans notre profession ?

Que sur les cent mille médecins qui exercent leur art en

PLAN DE l'ouvrage. 25

Europe, un dixième, un centième seulement veuille, pendant quelques années , consacrer une minime partie de son temps à suivre avec conscience , à noter avec exactitude, puis à résumer avec méthode les résultats obtenus dans une seule maladie au moyen d'un seul médicament , chacun choisissant à son gré l'affection et le remède; que d'habiles constructeurs s'appliquent ensuite à classer et à réunir ces matériaux précieux , pour reconstruire l'édifice de la science; et il ne faudra qu'un petit nombre de lustres pour voir s'élever un magnifique monument dont la construction solide bravera à jamais et les attaques des sectaires et les efforts des siècles. Chaque génération nouvelle pourra y ajouter son œuvre ; mais elle respectera celle de ses devanciers, et l'édifice gagnera ainsi en grandeur sans rien perdre de sa solidité et de l'harmonie de ses proportions.