CHAPITRE IL

PLAN DE l'ouvrage.

On conclura peut-être, de l'étendue du chapitre précédent, que l'ouvrage dont je vais esquisser le plan, a été surtout écrit dans l'intention de montrer tout le parti qu'on pouvait tirer d'une bonne méthode en thérapeutique. Je ne serais pas vrai en disant qne ce motif n'est entré pour rien dans ma détermination ; mais il n'y a joué qu'un rôle secondaire. Mon but a été de faire connaître les résultats d'une pratique heureuse dans le traitement de l'épiiepsie , de montrer que ces résultats n'étaient pas des exceptions, et surtout d'étabHr, par la pure analyse des faits, que dorénavant la guérison de l'épiiepsie ne serait, dans la grande majorité des cas , qu'une question d'opportunité et de volonté soutenne de la part du malade et de son médecin.

Proclamer un tel résultat au milieu de l'incrédulité générale sur la curabilité de l'épilepsie était, pour écrire cette œuvre, un stimulant bien autrement énergique que le désir fort louable sans doute de concourir à propager les principes d'une saine méthode.

Voici , du reste , quelle a été l'histoire de ce travail : de 1823 à 1837, pendant les quinze premières années de ma pratique, j'avais traité par des moyens variés un certain nombre d'épileptiques, et les succès avaient été moins rares que ne me l'avaient fait présumer les notions puisées sur les bancs de l'école et dans les livres classiques. En décembre 1837, l'oxyde de zinc me procura, dans un cas d'épilepsie, un succès tellement remarquable, que je pris le parti d'étudier avec soin les effets de ce médicament dans cette maladie, et, dans ce but, de traiter par le môme agent une série plus ou moins nombreuse de cas. Les résultats ayant été encourageants, je m'imposai le devoir, avant de rien publier, de suivre cette élude pendant dix années à dater de l'observation dont je viens de parler, et je continuai à débuter par l'oxyde de zinc chez tous les malades qui se présentèrent à moi, à l'exception d'un très petit nombre chez qui telle ou telle circonstance me dictait un choix différent. Pendant ces dix années, j'ai tenu note exacte et le plus souvent très détaillée de l'histoire de tous les épileptiques que j'ai été appelé h soigner. Ce terme expiré, les conséquences qui me paraissaient résulter du rapprochement des cas m'ayant semblé d'un haut intérêt, j'ai soumis les faits à une analyse sévère et consciencieuse, afin d'en tirer d'exactes conclusions.

Dès mes jiremicrs pas dans la carrière médicale, j'avais senti le besoin de fixer mes idées sur la méthode en médecine cl d'en étudier particulièrement l'application à la

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thérapeutique. J'avais déjà des convictions arrêtées sur ce sujet avant d'entreprendre mon travail sur l'épilepsie; mais je trouvai là une excellente occasion de les formuler et de les appliquer.

J'ai donc employé la méthode que j'estimais la meilleure, non pas en vue d'en établir le mérite, mais comme moyen d'arriver aussi près de la vérité que cela m'était possible avec les documents que je possédais et les difficultés que les sciences physiologiques opposent à des déterminations rigoureuses.

L'analyse de mes matériaux et la rédaction de mon travail ne marchant que lentement à côté des devoirs de la pratique, j'ai continué à observer et à noter. Puis j'ai eu l'idée de tirer parti de ces nouveaux faits pour en former une seconde série avec l'adjonction d'un certain nombre de cas recueillis sans choix à une époque antérieure à 1837. Cette seconde série, analysée dans ses circonstances principales, nous servira à vérifier et à contrôler les conclusions les plus importantes fournies par la première. On comprend que, toutes les fois que leurs résultats, obtenus séparément, viendront à concourir, nos conclusions acquerront un degré de certitude bien supérieur à celui qu'elles auraient eu en les faisant découler d'une seule suite de faits môme supérieure en nombre à celui des deux séries réunies.

La première suite d'observations, celle qui fait la base principale de ce travail, se compose de trente-huit faits; c'est, sans aucune exception, le nombre total des épileptiques auxquels j'ai été appelé à donner des conseils depuis décembre 1837 à décembre J8/t7. L'exposition de ces cas formera le second livre de notre ouvrage.

Toutes les histoires ont été écrites auprès des malades ou sous la dictée des parents , à chaque visite ou consultation.

Les détails ont été contrôlés, soit par la répétition du narré à des intervalles plus ou moins éloignés , soit par d'autres témoignages pour certains ordres de faits, comme les causes héréditaires. Toutes les précautions ont été prises pour assurer une fidèle reproduction de toutes les circonstances de la maladie. Si plus tard , en relevant mes notes , j'ai rencontré quelques rares lacunes , je ne les ai comblées qu'autant que les renseignements des parents ou du malade coïncidaient avec mes propres souvenirs.

Je ne me suis pas borné à recueillir les observations des maladies que je jugeais , du premier abord , être de nature épileptique; mais j'ai également relevé tous les cas d'affections convulsives qui me paraissaient placés sur la limite , et je ne les ai éloignés qu'après un mûr examen de leurs signes , de leur marche et des circonstances au milieu desquelles ils s'étaient développés.

Enfin j'ai eu soin de me ménager, surtout dans les douze dernières années , des moyens d'information positive sur le sort ultérieur de mes malades ; ainsi j'ai pu compléter des histoires qui, sans cette précaution, auraient présenté des résultats beaucoup moins concluants que ceux que j'ai obtenus.

Autant que je l'ai pu , je me suis assuré de l'exécution rigoureuse de mes ordonnances, et j'ai noté les quantités exactes de médicaments, non pas prescrites, mais réellement employées. Le contrôle a été exercé, soit par une vérification faite chez le pharmacien , soit par d'autres moyens qu'on trouvera indiqués dans quelques unes de mes observations.

Les faits de la première série ont été divisés en quatre catégories suivant les effets du traitement.

La première catégorie se compose de trois cas dont les

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sujets ont été presque immédiatement perdus de vue. Ces faits ne peuvent donner lieu à aucune conclusion thérapeutique; ils ne figurent guère que pour donner la série complète.

La seconde catégorie comprend les cas guéris; elle se partage en deux sections : les guérisons spontanées et les guérisons après traitement.

La troisième, celle des améliorés, se divise aussi en deux sections : la première est formée des cas oii il y a eu une amélioration évidente, quoique le traitement ait été incomplet, et oii l'on peut croire que la guérison eût été obtenue avec de la persévérance dans l'emploi du remède ; l'autre renferme les malades chez qui , malgré une cure plus ou moins longtemps continuée , il n'y a pas eu guérison , mais seulement amélioration bien marquée et soutenue.

Enfin , la quatrième catégorie comprend les faits oii la maladie s'est montrée rebelle à des médications prolongées et le plus souvent variées.

Dans la seconde catégorie , après les faits de guérisons spontanées, nous avons commencé par les cas les plus concluants et terminé par ceux qui , l'étant le moins, se rapprochaient par cela de la division suivante ; la gravité de la maladie ou l'ancienneté de la guérison ont été considérées comme les circonstances qui donnaient aux conclusions le plus de valeur. Dans la troisième catégorie, le rang a été déterminé par le degré d'amélioration, et nous avons débuté par les cas oii elle a été le plus marquée. Dans la dernière, la durée et le nombre des traitements ont décidé l'ordre; nous avons terminé par les cas qui ont été rebelles au plus grand nombre d'agents. L'ensemble des faits des trois dernières divisions forme donc, en général, une échelle continue depuis la guérison la plus remarquable jusqu'à l'échec le plus complet; et si l'on objectait au classement

de quelques cas, il suffirait de déplacer un peu la limite qui sépare deux catégories pour opérer la rectification : comme on le verra plus tard , nos conclusions ne seraient pas pour cela sensiblement changées.

En rédigeant mon travail, je me suis appliqué à donner à chaque histoire le moindre développement possible, sans sacrifier les détails essentiels^ j'ai groupé ordinairement dans une seule description tous les symptômes des accès du même genre , quoique le plus souvent je n'aie pu en réunir les éléments complets que dans le cours ultérieur de la maladie. Enfin , chez quelques malades dont les cures ont été prolongées, au lieu de suivre l'ordre habituel de narration, j'ai résumé Tliistoire de chaque traitement et réduit certaines observations au quart de leur étendue primitive.

Chaque fait est suivi d'un commentaire consacré principalement au diagnostic du cas et à la justification du rang qui lui est assigné dans la série générale.

J'espère que la vérité et l'importance des détails rachèteront, aux yeux du lecteur, l'étendue de cette partie descriptive.

La seconde série d'observations se compose, comme je l'ai dit: 1° d'un certain nombre des cas recueillis sans choix à une époque antérieure à la période décennale de la première série; 2° de tous les faits sans exception recueillis, postérieurement à cette période, pendant les trois années qui se sont écoulées de décembre 1847 à la fin de septembre J850, date à laquelle j'ai clos l'histoire de tous les survivants dont je n'ai pas perdu la trace.

Celte seconde série se compose de trente cas tant anciens que récents. Ils ont été recueillis avec le même scrupule que ceux de la première série j je dirai |)lus tard quels motifs m'ont déterminé à ne donner qu'un résumé succinct

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de chacun de ces faits, sans négliger toutefois aucune circonstance essentielle.

Cette suite complémentaire de cas a été divisée , comme la première, en cas non concluants, guéris, améliorés et rebelles j mais j'ai dû y ajouter, pour être complet, une nouvelle catégorie: celle des malades encore en traitement au 30 septembre et dont le sort reste encore douteux.

Le TROISIÈME LIVRE portc pour titre : Evaluation des faits .'^oiis avons pris cette expression à défaut d'une meilleure. Perpendendœ et numerandœ sunt observationes , avons-nous dit dans le premier chapitre; c'est à peser nos faits que nous avons consacré ce livre.

Notre principale série, dans son ensemble, peut-elle être considérée comme fournissant l'expression de la généralité des cas d'épilepsie, et les règles qu'on peut en déduire sont-elles applicables à la très grande majorité des faits de cette maladie? Ou bien n'en renferme-t-elle que certaines formes et certains degrés, et quelles réserves doit-on faire en conséquence quant aux conclusions qui en découlent? Telles sont les questions que nous examinerons dans ce livre. Pour les résoudre , nous analyserons nos faits au point de vue de leur étiologie, de l'ancienneté de l'affection, de sa marche , de la nature des accès; puis nous comparerons les résultats obtenus à ces divers points de vue avec ceux que , sur ces mêmes points , nous fournissent la science et les faits de notre seconde série. Ainsi nous arriverons avec certitude à déterminer si notre première série compte des cas de toutes les espèces et de tous les degrés de gravité, selon leur répartition naturelle; ou si par sa composition elle peut être considérée comme plus ou moins exceptionnelle.

Ce ne sera qu'après avoir ainsi établi la valeur réelle des

documents qui doivent servir de base principale à nos conclusions , que nous les étudierons sous les deux rapports essentiels du pronostic et du traitement.

Le QUATRIÈME LIVRE scra consacré au pronostic. Nous avons dit qu'une conclusion thérapeutique n'avait de la valeur qu'autant qu'on avait établi au préalable quelles étaient les issues de la maladie abandonnée à elle-même, ou tout au moins quels étaient les résultats généraux des moyens les plus variés employés dans cette affection. La science ne possède presque aucun élément positif pour la détermination de cette base quant à l'épilepsie. Force nous sera donc, pour mettre nos résultats en regard de ceux de nos prédécesseurs, de nous contenter le plus souvent de l'appréciation plus ou moins vague des auteurs. Nous rechercherons dans les différents siècles le plus d'autorités recommandables possible, pour suppléer par le nombre des écrivains à l'absence de documents numériques.

Après avoir résumé les opinions des maîtres, nous arriverons au pronostic général tel qu'il résulte des faits de nos deux séries. Ce pronostic sera surtout relatif aux chances de curabilité. Nous le comparerons aux résultats proclamés avant nous, et nous verrons si , toutes choses égales d'ailleurs, notre pronostic est plus favorable. Ainsi nous pourrons déjà apprécier le mérite des moyens que nous avons employés.

Mais nous ne bornerons pas Iti nos études sur ce point. En effet, le pronostic général, comme toutes les notions fondées sur des moyennes, utile pour apprécier des résultats d'ensemble , Test bien peu pour le praticien placé en face d'un cas particulier. Et môme, quand il s'agit de comparer la valeur de divers traitements employés dans des séries plus ou moins nombreuses de faits , on s'expose à de graves

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erreurs , si l'on ne peut pas évaluer la gravité des cas spéciaux de chaque série. Ainsi on sait déjà que la gravité du pronostic de la fièvre typhoïde est à peu près proportionnelle à l'âge du sujet; le traitement qui aura procuré une forte majorité de guérisons au-dessus de trente à quarante ans sera donc réellement efficace, tandis que la même proportion de guéris de six à douze ans serait très défavorable. Faites vivre pendant plusieurs années des phthisiques âgés de plus de quarante ans, vous n'y aurez pas grand mérite ; et au contraire vous êtes dans la bonne voie, si vous obtenez souvent un semblable résultat chez des jeunes gens de quinze à vingt ans. On s'exposerait donc à se méprendre sur la supériorité d'une médication si, comparant ses résultats dans une certaine suite de faits avec ceux obtenus par d'autres méthodes, on négligeait ces causes de gravité ou d'atténuation dans ces deux maladies.

Dans la pratique, en outre, quand il s'agit d'une affection qui, comme l'épilepsie, tout en étant compatible avec une vie plus ou moins longue, s'est montrée jusqu'ici le plus souvent rebelle aux ressources de la médecine, il y aurait une grande importance à connaître à priori les cas qui offrent des chances favorables pour y appliquer avec ardeur et persévérance les moyens jugés utiles, tandis qu'on mettrait moins d'insistance à poursuivre un succès plus que problématique là où l'expérience aurait appris qu'on n'avait pas de chance de réussir.

Si, pour une maladie quelconque, après avoir partagé tous les cas d'une série en deux divisions, l'une des guéris, l'autre des rebelles, on arrivait à découvrir, dans tous ou presque tous les faits de la première, une circonstance ou une combinaison de circonstances qui ne se retrouverait dans aucun ou presque aucun des cas de la seconde, ou vice

versd, il est évident que le pronostic particulier de cette maladie reposerait désormais sur des règles aussi sûres qu'il est permis de l'espérer dans une science où l'on ne peut pas aspirer à la certitude mathématique.

Le critère trouvé, toutes les fois qu'il s'agirait d'apprécier la valeur d'une médication, il ne serait pas nécessaire d'accumuler un très grand nombre de faits. D'avance les cas seraient sans peine classés en graves, moyens et facilement curables. Pour une maladie ordinairement légère, on pourrait négliger les succès dans les cas favorables ; pour une affection très sérieuse , ne pas tenir compte des échecs dans les cas les plus graves. Ces éléments communs et peu concluants étant éliminés, les résultais comparés des différents traitements seraient bien plus tranchés et beaucoup plus positifs.

Nous tenterons pour l'épilepsie de trouver ce critère. Nous nous efforcerons de découvrir, entre le groupe de nos guéris et améliorés et celui des rebelles, quelques différences tranchées dans les circonstances principales de la maladie, telles que ses causes diverses^ son ancienneté, le degré de fréquence des accès, leur nature. Si cet examen nous fournit quelque trait saillant différentiel , il restera à en vérifier la portée au moyen de faits étrangers à la série principale et par une étude faite, à ce point de vue, des données que nous ont transmises nos devanciers.

Le LIVRE CINQUIÈME Comprendra les questions de traitement. Ici nous étudierons successivement les différents remèdes que nous avons employés. Pour chacun d'eux, et uniquement par l'analyse de nos observations, nous chercherons à déterminer :

Ses effets physiologiques.

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La forme et le mode à préférer clans son administration.

Quelles doivent être, suivant les âges, les doses initiales, la progression dans l'accroissement, les doses maximum.

Pendant combien de temps et jusqu'à quelle quantité totale il faut persévérer dans leur emploi, quand il ne se manifeste aucun changement avantageux.

En cas de succès, pendant quel temps et jusqu'à quelle quantité totale il doit être continué pour prévenir les rechutes.

Questions dont quelques unes sont difficiles à résoudre, mais sans la solution desquelles une médication n'est qu'imparfaitement connue, quand elle s'adresse à une maladie éminemment chronique.

Nous verrons ensuite ce qu'on doit penser du traitement abortif de chaque accès en particulier.

Enfin pour terminer ce sujet et l'ouvrage, nous examinerons s'il est possible de faire un choix éclairé entre les différents médicaments dont nous aurons contrôlé les effets.

Pour qui a suivi avec quelque attention notre trace dans ce chapitre, il doit être évident que nous ne nous sommes proposé pour but que d'étudier le traitement de Tépilepsie. Nos recherches mêmes sur le pronostic n'ont été faites qu'à l'intention de poser des fondements solides pour y asseoir nos conclusions thérapeutiques. Toutefois, sans abandonner jamais l'itinéraire que vous venons de fixer, nous ne nous sommes pas interdit d'une manière absolue de faire quelques haltes momentanées. Seulement nous ne nous arrêterons qu'autant que nous rencontrerons sur notre route l'occasion de mettre en lumière quelques données nouvelles ou de confirmer quelques vérités utiles fl).

(1) Ainsi , nous nous sommes laissé entraîner à une digression historique un peu longue sur Vaura epilepiica; mais il était temps de faire pénétrer la lumière dans ce recoin obscur de l'histoire de répilep?ie.