attaquas

28 attaques et très rares vertiges pendant deux à trois ans

200 attaques, le pins souvent toniques

2i0 ,?) attaques , converties à la tin ea accès

300 (?, attaques

oOa ?) attaques, partagées par deux grossesses en périodes de 130 (?) 150 (?), -200! ?) attaque? '

Plus de 1000 attaques

Guéris. Améliorés. Rebelles. Totaux.

9 ^) Zi 13

Zj )i n II

Ce tableau se résume ainsi :

Au-dessous de 100 attaques ou accès.

De 100 à 500

Au delà de 500

La première subdivision donne encore ici une forte proportion de guérisons, moindre toutefois que celle fournie par la première série. Mais, des quatre cas rebelles, il en est un (obs. 58) que nous aurions très bien pu éliminer, comme non concluant; le malade, en effet, ne fit qu'un traitement de valériane sans direction médicale; et, dans ces conditions, les rebelles ne manqueront jamais, quelque favorables que soient les chances. Dans un autre fait (^obs. 55 KPv.) les cures furent toutes très incomplètes, et

DU PIIONOSTIC PAKIICLUEK. 537

nous n'y observâmes point les règles que l'expérience nous a appris plus tard être indispensables dans la généralité des cas. Il ne reste, en conséquence, dans celte subdivision, que deux épilepsies (obs. 59, 60) qui aient été réellement rebelles. Dans la première, les attaques étaient toujours suivies d'hémiplégie et d'une altération plus ou moins prolongée de l'intelligence; ces symptômes persistaient plus ou moins d'une crise à l'autre, et tout dénotait une altération organique du cerveau , probablement un ramollissement. La seconde malade avait été renfermée deux fois à la maison des aliénés, pour folie, avant de devenir épileptique. 11 n'y a donc rien de surprenant à ce que ces deux cas aient fait exception à notre règle de pronostic.

La seconde subdivision , caractérisée , dans la première série, par une forte proportion d'insuccès, n'offre ici que des guérisons. Cette circonstance ne tient point à un progrès de notre part dans le traitement de l'épilepsie; sur les quatre cas, il en est trois fort anciens, et c'est précisément à cela que nous devons de n'avoir recueilli que des renseignements fort douteux sur le nombre total des attaques; nous n'avons pu les interroger qu'à une date très postérieure à la guérison,et leurs réponses, que nous avons traduites en chiffres sans restriction, ont été probablement empreintes de l'exagération habituelle dans ces cas. Ces faits sont donc bien loin d'avoir, au point de vue qui nous occupe, la valeur de ceux de la première série. Le seul cas récent de cette subdivision avait eu environ 200 attaques légères et le plus souvent toniques.

Dans la troisième subdivision nous n'avons qu'un casj mais il est resté rebelle.

Au reste, comme le tableau de la seconde série ne contient qu'un nombre de faits fort inférieur à celui de la

première, pour mieux apprécier la valeur générale de la règle de pronostic fondée sur le nombre total des crises, nous allons réunir en un seul tableau les résultats fournis par les deux séries, rechutes comprises.

Série générale.

Guéris. Améliorés. Uebelies. Totaux.

Au-dessous de 100 attaques ou accès, 33 6 6 Û5

De 100 à 500 5 » 3 8

Au delà de 500 » » 5 5

Nous devons répéter ici que, quelle que soit la valeur qu'on attribue à nos faits d'amélioration , dans ces cas les traitements ont été tous incomplets ou irrégulièrement suivis. Nous prendrons donc, pour point de comparaison, les rebelles seulement.

Les insuccès, dans la première subdivision, n'ont été que de 13 pour 100 j c'est dire que, sur 7 ou 8 malades ayant eu moins de 100 attaques, il ne s'en rencontre qu'un chez qui l'on ne réussisse pas : à la condition que le traitement soit fait avec persévérance et dirigé selon les règles fournies par une saine expérience.

De 100 à 500 attaques, les chances diminuent beaucoup ; mais on a encore l'espérance d'en guérir au moins la moitié.

Au delà de 500 attaques, il faudrait perdre toute espérance j mais, comme la totalité des cas de cette subdivision ne s'élève qu'à 5, il ne serait pas prudent d'affirmer qu'ici la règle ne rencontrera pas d'exception.

En résumé : Il est pour l'épilepsie un critère au moyen duquel on semble pouvoir mesurer d'avance^ avec une suffisante exactitude, les chances de guérison d'un malade (juelconque ; ce critère se trouve dans le nombre total des attaques ou accès éprouvés jusqu'alors par le patient.

DU PKONOSTIG PARTICULIER. 539

Chez les malades qui n'ont eu que des vertiges, si ces malaises ne sont pas très fréquents, s'ils ne durent pas de^ puis plus de dix années, la guérison paraît être presque constamment assurée.

Pour les attaques et accès le pronostic est tout à fait favorable au-dessous du, nombre de 100.

// est peu favorable c^e 100 à 500 , car alors les échecs et les succès se balancent à peu près.

Le pronostic est défavorable au-dessus de 500 attaques ou accès, les guérisons ne devant être que des cas exceptionnels.

Est-il nécessaire d'ajouter que les chiffres que nous venons d'énoncer ne sont que des limites approximatives pour catégoriser, d'une manière saillante, les degrés de curabilité appréciés par le nombre total des crises éprouvées par le patient?

Ce résultat de l'analyse de nos faits, au point de vue du pronostic particulier, n'a pas seulement l'avantage de fournir une règle commode pour estimer, en général, le degré de gravité d'un cas d'épilepsie; il montre encore la puissance de l'art dans une des plus cruelles infirmités qui puissent atteindre l'espèce humaine, et qu'on regarde aujourd'hui comme presque toujours incurable. Ce ne serait plus seulement les trois quarts des épilepsies, comme l'indiquait notre pronostic général, sur lesquelles nos agents thérapeutiques auraient une heureuse influence, ce serait les 7/8^^ ou une proportion probablement plus forte encore (en tenant compte de nos remarques sur quelques faits de la seconde série) ; mais à la condition de combattre le mal avec vigueur et persévérance, à l'aide de moyens sérieusement éprouvés , avant qu'il ait poussé, par la répétition des crises, de profondes racines.

On a pu voir, dans le cours de nos recherches, que nous ne nous sommes pas contenté , toutes les fois que cela nous a été possible, de chercher des résultats dans l'analyse impartiale de faits soigneusement observés j mais que nous nous sommes attaché à étayer encore nos conclusions, en nous servant de l'expérience de nos devanciers. Ce contrôle par les documents historiques, nous ne l'avons pas négligé pour la règle essentielle qui clôt nos études sur le pronostic. Rien n'est plus facile en apparence que de vérifier cette règle au moyen d'autres faits particuliers, pourvu qu'ils soient recueillis d'une manière complète; mais cette dernière condition manque presque toujours dans les observations déjà publiées : aussi notre désappointement a été grand, quand nous avons cherché à corriger ou à confirmer nos données par les faits recueillis par nos prédécesseurs. On comprendra bientôt les obstacles qui s'opposent à ce moyen de contrôle.

Il s'agit d'abord de vérifier si la généralité des cas placés, quant au nombre des crises, au-dessous d'une certaine limite, peuvent en effet être guéris. Les annales de la science fourmillent d'épilepsies rebelles, dont cependant les sujets se sont trouvés nécessairement une fois dans les conditions d'une curabilité presque assurée d'après notre règle de pronostic; mais on n'y trouve pas la preuve qu'on ait fait, en temps opportun, avec toute l'exactitude et la persévérance désirables, et selon certaines règles voulues, un ou plusieurs des traitements éprouvés par l'expérience. Des cas rebelles oii ces conditions aient clé rigoureusement remplies , s'il en existe de publiés, nous ne les avons pas rencontrés ; et en eussions-nous trouvé çà et là d'isolés, nous n'y aurions pas vu la condamnation de notre règle que nous savons bien n'être pas absolue. Il faudrait, pour l'infirmer, une

DU PRONOSTIC PARTICULIER. 5/tl

certaine proportion de cas rebelles dans les circonstances signalées, et nous ne croyons pas qu'on puisse trouver, nulle part dans le passé, des moyens d'établir une proportion quelconque de cas de ce genre.

Nous devons dire cependant qu'ayant examiné à ce point de vue un grand nombre d'observations éparses dans les journaux, dans les mémoires, dans les recueils d'observations et dans quelques ouvrages de médecine pratique, nous nous sommes assuré que , presque toujours , les faits de guérison rentraient dans notre subdivision des cas à pronostic favorable. On en trouve, dans un mémoire souvent cité, quoique peu lu, un exemple assez piquant, et que nous rapporterons pour ce motif. La plupart des auteurs contemporains qui ont parlé de l'oxyde de zinc dans le traitement de l'épilepsie citent de la Roche comme ayant préconisé ce remède dans cette maladie ; et il en serait un des plus fermes champions, si l'on en croyait les classiques récents. Or, voici tout ce que notre compatriote a écrit sur ce point spécial (1). Après avoir vanté les effets des fleurs de zinc dans les maladies convulsives , idiopathiques ou sympathiques de l'enfance, dans certains cas de terreurs nocturnes, et dans l'hystérie où elles n'agiraient que temporairement, il ajoute : «Dans l'épilepsie, leur effet est moins marqué; elles font pourtant quelquefois du bien, et l'on verra dans l'observation deuxième un cas où il n'y a que la facilité avec laquelle la maladie a cédé au remède qui m'empêche de la ranger sous ce genre. »

Voici l'observation :

« Une fille de trente ans, qui s'était toujours bien portée, eut, à la suite d'une vive émotion, des attaques nerveuses

(1) Observations sur rasage intérieur des fleurs de zinc. [Journal de médecine, chirurgie, pharmacie, etc.: Paris, 1779, décembre, t. LU, p. 524.)

qui commençaient par un sentiment d'angoisse et de palpitation dans l'estomac. Elle sentait bientôt, disait-elle, le mal monter à la tète, et dès lors elle n'apercevait plus rien. Les assistants m'informèrent qu'elle tombait sans connaissance; que tous ses membres étaient agités de convulsions pendant quelques minutes, et qu'il sortait beaucoup de salive de la bouche. Ces attaques avaient commencé peu de jours avant qu'on m'appelât, et revenaient deux ou trois fois par jour. La malade n'avait jamais rien eu de semblable, à l'exception d'un ou deux paroxysmes beaucoup moins graves que ceux-ci, qu'elle avait éprouvés quelques mois auparavant, étant encore convalescente d'une fièvre bili&use. Les règles n'étaient point dérangées. Je donnai d'abord trois grains de fleur de zinc toutes les Irois heures. Le lendemain, les attaques furent moins fortes. Je doublai les doses, et en deux jours la malade fut guérie si complètement, que, quoiqu'il se soit écoulé près de deux ans depuis ce temps, les accès n'ont eu aucun retour. »

Comme on le voit, si l'oxyde de zinc n'avait en sa faveur que le témoignage direct de de la Pioche, il serait assez mal appuyé; mais le témoignage indirect a beaucoup plus de valeur, car le cas cité est incontestablement un fait d'épilepsie merveilleusement guéri, si l'on a égard à la faible quantité de remède employée. Ce fait montre toute la puissance de l'art quand le mal est attaqué à son origine , quoiqu'il ne faille pas s'attendre à obtenir fréquemment à aussi peu de frais de tels résultats. Nous avons cependant rapporté des cas analogues.

Si une vérification exacte de la règle de curabilité audessous de 100 attaques n'est pas facile au moyen des faits déjà publiés, faute de détails précis sur le nombre des accès, il n'en sera pas de même pour les cas peu anciens qui se

DfJ PRONOSTIC PARTICULIER. 543

présenteront désormais aux observateurs; le critère est en effet d'une application facile. Cependant, il ne faut pas compter sur des succès identiques chez tous les épileptiques placés dans des conditions semblables, et traités selon les règles que nous indiquerons plus tard. Pour rencontrer les mêmes résultats , les sujets devront être placés dans les mêmes circonstances que les nôtres, c'est-à-dire qu'il doit s'agir de cas vierges de traitement, ou à peu près; sans cela, on pourrait très bien tomber sur un certain nombre d'épilepsies ayant résisté à des cures plus ou moins bien dirigées, c'est-à-dire sur une réunion de cas exceptionnels tels que ceux qui figurent pour un huitième dans notre série générale : c'est probablement ce qui arrivera dans les hospices, qui doivent renfermer en grande proportion le caput Wîorfwww de la pratique particulière; c'estce qui pourra arriver aux praticiens spécialistes, auxquels on ne s'adresse ordinairement qu'après les essais infructueux du médecin delà famille.

La règle d'incurabilité au-dessus de cinq cents attaques est encore plus difficile à contrôler que celle de la curabilité, au moyen des observations publiées. Dans les cas anciens, on ne donne guère que la date approximative de l'invasion et le degré actuel de fréquence, bien plus grand à l'ordinaire que celui des premières années de la maladie, en sorte qu'en calculant le nombre total des attaques au moyen de leur marche dans les derniers temps, on arrive à un chiffre nécessairement exagéré. Toutefois on rencontre çà et là quelques faits, du reste fort rares, oii la guérison a été obtenue après un nombre d'accès qui dépassait très probablement notre limite. Dans ces conditions , on a cité n^ême des guérisons spontanées.

Ainsi , on trouve dans Maisonneuve (1) l'histoire d'une

(I) Ouv.cii., p. 250.

jeune fille de vingt-deux ans, guérie depuis moins d'une année, à la suite d'émissions sanguines, dont les crises étaient peut-être des accès hystériques , et plus probablement des attaques incomplètes d'épilepsie. Les renseignements propres à éclairer sur le nombre total des crises sont fort insuffisants; la malade a dû cependant en avoir au moins 1,000. Les accès incomplets sembleraient donc avoir moins de valeur que les attaques.

Le même auteur donne deux cas de guérison spontanée qui seraient aussi des exceptions à notre règle :

Un homme de soixante-quatre ans (1) est guéri depuis un an; début à dix ans; attaques tous les trois ou quatre jours; elles s'éloignent de dix-neuf à vingt-huit ans, et cessent (sauf deux) jusqu'à cinquante-quatre ans. Rechute ; Attaques tous les deux jours jusqu'à cinquante-sept ans ; dès lors, éloignement graduel, puis cessation. Si les renseignements sont exacts, le malade aurait eu 900 attaques jusqu'à dix-neuf ans, un nombre indéterminé jusqu'à vingthuit, puis 500 attaques jusqu'à cinquante-sept ans; dès lors nombre indéterminé, mais peu considérable. Ainsi, deux périodes : l'une de 1,000 peut-être, l'autre de 600 attaques, séparées par un intervalle de vingt-six années.

Une femme de quarante-trois ans (2) est guérie depuis un an. Durée ; depuis la puberté à la ménopause; accès de plus en plus espacés à mesure que les règles s'éloignent, cessant avec celles-ci. Cette femme, d'après noire calcul, a du avoir environ 900 attaques en vingt-huit années, mais séparées par des lacunes de quelques mois à la suite d'un traitement, juste au milieu du cours de la maladie.

Les deux derniers cas formant exception à notre règle

(1) Ouv. cit., p. 272.

(2) Ouv. cit., p.r.o.

d'incurabilité ont présenté ceci de remarquable , que la maladie a été coupée en deux par un intervalle plus ou moins long, et qu'ainsi il y aurait eu en quelque sorte deux maladies successives. Jusqu'à quel point cette circonstance a-t-elle facilité la guérison? C'est ce que nous ne pouvons pas dire. Cependant, nous devons faire remarquer que, de tous nos cas, la malade qui a guéri après avoir eu le plus grand nombre d'attaques, environ 500 (obs. liS R), a vu sa maladie coupée en trois périodes par deux grossesses pendant lesquelles les accès avaient cessé complètement. Ceci d'ailleurs vient à l'appui du principe que nous n'avons pas craint de poser, c'est que, au point de vue du pronostic par ticulier, une rechute peut être considérée comme une nouvelle maladie.

En résumé , si nous avons rencontré dans les auteurs quelques cas qui font exception à notre règle de pronostic, leur rareté la confirme au lieu de la renverser.

On s'étonnera probablement qu'un critère aussi important que celui que nous avons obtenu ait échappé à tant d'observateurs distingués qui ont étudié l'épilepsie, et l'on sera disposé par cela même à mettre en doute sa réalité. Si en effet on ne rencontrait dans les annales de la science aucune appréciation analogue, même un simple aperçu, nous n'hésiterions pas à nous défier de notre découverte; mais il n'en est point ainsi.

Nous avons déjà cité le pronostic d'Arétée, dont le premier chapitre sur l'épilepsie est un des points lumineux de l'histoire de cette maladie 3 nous allons le reproduire ici, et l'on y trouvera la preuve que le médecin de Cappadoce avait déjà vu quelle importance il y a à agir sur cette triste affection avant que l'habitude en soit invétérée :

« Quod si malum hoc penitùs insederit, atque radiées

5/i6 PRONOSTIC.

» altiîis egerit, neque ipsum medicus neque setalis mutatio » submovent, sed cum aegrotante vivit atque commoritur. »

Alexandre de Tralles est encore plus explicite ;

« Morbus comitialis , unus quidem et ipse ex longis

» affectibus habetur , qui excellenlem diligentiam , stu- » diumque requirat : et si per initia neglectus fuerit, fre- » quenter ii qui eo detinentur , commoriuntur. »

Tissot dit, à l'occasion du pronostic fondé sur l'âge : « Quand cette maladie attaque depuis l'âge de quatre ou cinq ans jusqu'à celui de dix ou douze , si l'on s'en occupe à temps, si on lui donne des soins, elle guérit. »

M. Foville, dont nous avons reproduit les espérances, les fonde sur les chances favorables que doit offrir la maladie traitée vers son début.

Comment ces notions n'ont-elles pas fait règle dans la science? Comment n'ont-elles pas produit les heureux fruits qu'on en devait attendre? Il faut l'attribuer à deux causes. D'abord ces opinions ont été émises sans preuves à l'appui, et elles sont restées perdues au milieu d'une foule de notions sans valeur qui remplissent l'histoire du pronostic de l'épilepsiej rien en effet ne les en. distinguait. Puis, fondée exclusivement sur la durée de la maladie , la règle n'était pas exacte, et a dû rencontrer de nombreuses et frappantes exceptions. Ainsi on a vu , dans nos faits , les malades des observations M, 7, 51, k, 6, 10, 5, guérir après trois, quatre, quatre et demi, six, dix, dix, dix années de maladie, tandis que, dans les observations 31, 3/i, o!2, l'épilepsiea été rebelle, quoiqu'elle ne durât que depuis seize, quatorze ou neuf mois, sans mentionner les cas où notre règle même a rencontré aussi des exceptions.

Nous espérons que notre pronostic, fondé sur le nombre des crises et leur intensité, n'est pas destiné h subir l'oubli

dans lequel était tombée l'appréciation, si rapprochée de la vérité, des auteurs que nous venons de mentionner.

Outre les faits particuliers et les opinions individuelles que nous venons de retracer, nous pouvons invoquer, en faveur de notre règle , des faits généraux qui , pour n'être pas des preuves directes , n'en prêtent pas moins , comme expression d'une expérience très étendue , un puissant appui à nos conclusions. Ces faits, en quelque sorte inexplicables jusqu'ici , trouvent dans notre règle de pronostic la solution la plus naturelle, l'explication la plus simple.

Nous avons signalé ces jugements si divers, quelquefois si complètement opposés sur le pronostic général de l'épilepsie. Comment concevoir des appréciations aussi dilférentes de la part de tant de praticiens non moins habiles que consciencieux ? Nous avons déjà montré que cette diversité d'opinions devait tenir aux différences de pratique, et que, sous ce rapport, les jugements des médecins de ville étaient aux antipodes de ceux des médecins d'hospice ; nous nous sommes réservé de chercher la solution de ce problème . notre règle la donne immédiatement : Le médecin privé observe le plus souvent l'épilepsie à son début. S'il a confiance dans la guérison , s'il s'attache à combattre le mal avec quelque opiniâtreté, il doit en guérir, comme nous, une certaine proportion, et le succès l'encourageant à mesure qu'il poursuivra sa carrière, surtout si elle a été heureuse dès le début, il doit voir augmenter successivement le nombre de ses victoires; son pronostic sera favorable.

Le médecin d'hospice, au contraire, qui n'a à traiter que des malades dont les familles ne se sont ordinairement séparées qu'après d'infructueuses tentatives, une patience fatiguée, la crainte répétée d'accidents, ou des démarches plus

sus PRONOSTIC.

OU moins longues pour trouvera ces malheureux un asile; le médecin d'hospice, arrivé trop tard, verra échouer tous ses efforts, comme nous le prouvent les essais d'Esquirol, l'opinion de M. Lélut et celle d'autres praticiens d'un mérite élevé.

L'opposition des jugements sur les remèdes n'est pas moindre que celle sur la curabilité : qu'un auteur , fondé sur son expérience personnelle, vante l'action d'un médicament dans l'épilepsie, à l'instant on cherche à vérifier son assertion. Le médecin d'hospice expérimente sur ses incurables; le médecin de ville a, dans les familles de sa clientèle, des cas d'épilepsie, depuis plus ou moins longtemps négligés; il administre le spécifique. L'un n'aura que des échecs, l'autre ne réussira qu'exceptionnellement; la presse se fera l'écho des insuccès, comme elle l'a été des guérisons, et la réputation du remède ira suivre tant d'autres réputations tombées. Un exemple entre mille.

M. Debreyne (1) publie, sur l'extrait de belladone dans l'épilepsie, les résultats les plus encourageants. M. Ferrus répète ses expériences à Bicêtre ; M. Jules Picard publie àson tour (2) les résultats obtenus par M. Ferrus : sur 22 malades, aucun guéri, 3 dont les accès s'éloignent. Aussi le traitement de l'épilepsie par la belladone ne s'est-il point généralisé. M. Debreyne n'avait pas inventé ses succès : M. Ferrus avait expérimenté dans l'espoir de guérir; mais ils n'avaient eu, ni l'un ni l'autre, affaire à des cas analogues : tout fait présumer que le premier avait surtout rencontré des cas récents, et le second, des malades depuis longtemps épileptiques.

Ceci nous conduit à faire ressortir une des conséquences

(1) Onv. cit.,[). 11, etc.

(2) Revue médicale, 1838, t. II, p. 92,

DU PRONOSTIC PARTICULIER. 5[l9

de notre règle au point de vue de l'étude ultérieure des meilleurs traitements de l'épilepsie. Nos successeurs n'auront pas à faire, pour établir le mérite de leurs traitements, le long travail d'évaluation auquel nous avons du nous livrer. Les faits seront facilement pesés et par conséquent rangés en catégories de curabilitéj en sorte qu'il ne sera pas difficile désormais de comparer d'une manière exacte la valeur relative de chaque remède. La palme appartiendra à celui qui aura guéri, non seulement le plus grand nombre de cas, mais encore les épileptiques ayant eu le plus grand nombre d'attaques.

Plus tard on cherchera à trouver les indications particulières de chaque remède. La méthode que nous avons employée dans ce chapitre pour découvrir les règles du pronostic se prêtera merveilleusement bien à la recherche des indications. 11 s'agira d'examiner si, dans les cas oiitel remède échoue et tel autre réussit, et vice versa, il existe des circonstances particulières qui se lient plus ou moins constamment à ces diverses issues. Alors seulement les règles des indications auront une valeur réellement scientifique.

Sans insister davantage sur les conséquences de détail qu'entraînera notre règle de pronostic, qu'il nous soit permis, en terminant, de revenir sur le plus important de ses résultats.

Si, en effet, il est établi que l'épilepsie récente est presque constamment guérissable, il suffira, pour rendre à l'humanité un immense service, que tout le monde connaisse la puissance de l'art quand on invoque à temps son secours, et que chaque médecin soit convaincu qu'avec de la confiance, de l'exactitude et de la persévérance, il est dans la grande majorité des cas assuré du succès.

Pour atteindre ce double but, tout homme influent, quelle que soit sa sphère d'action, devra désormais se faire un devoir de populariser, pour l'épilepsie, le conseil donné par un poëte dans des vers qu'on dirait traduits de nos conclusions :

Principiis obsta , sero medicina paratur Cum mala per longas iavalaere moras.

DIRECTIONS GÉNÊBALES. 551