I. Causes locales

Périgénitales ou Génitales externes

Parmi les causes locales capables d'amener le

prurit il en est d'importantes que nous étudierons

en détail, d'autres que nous ne ferons que citer ; ces dernières étant des causes externes faciles à trouver pour peu qu'on se donne la peine d’examiner sa malade. |

Il est, en effet, de toute nécessité, lorsqu'une malade viendra se plaindre de démangeaisons vulvaires, de pratiquer un examen approfondi de toute Ia région : vulve, vagin, organes génitaux internes sans oublier l’anus et l’urètre.

ParyriAsE. — Nous n’insisterons pas sur les démangeaisons produites par le phtyrius' inguinalis. Disons pourtant qu'il faut penser à cette cause quelle que soit la classe de la société à laquelle appartienne la malade. On aurait même remarqué sa plus grande fréquence dans la classe moyenne, et même dans la classe élevée ; la propreté des vête-

ments n'intervenant pas, puisque ce parasite se lo-

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ge, comme on sait, au niveau des poils et non dans les vêtements, comme le pédiculus corporis ou vestimenti.

L'examen local commencera donc toujours par un examen des poils, afin d'éviter une erreur de diagnostic aussi grossière. Nous avons encore présente à l'esprit l’histoire que nous racontait, avec humour, un médecin de ville d’eau qui voit arriver chez lui toute une famille, père, mère, enfants, pour un eczéma invétéré, durant depuis des mois, soignée sans succès à Paris par son médecin habituel — alors qu'il s'agissait simplement d’une gale, facile à reconnaître, si le médecin avait eu, une seconde, l'attention attirée de ce côté.

On ne se laissera pas influencer par la présence: d’eczéma ou de pyodermites, conséquences de grattage, et qui accompagnent fréquemment la phtyriase. L'existence de taches bleues sur les cuisses où l’abdomen, la présence des parasites mêmes ou des. lentes, au niveau des poils, lèveront tout doute.

On ordonnera quelques onctions avec une pommade au calomel ou au Baume du Pérou, ou des lotions au sublimé à 1 pour 500, de préférence à l’onguent gris habituel, dont nous avons vu l'application, être suivie d'intoxication hydrargyrique surtout possible chez les sujets affaiblis.

Donc phtyriase, gale, devront être recherchés et éliminés avant tout autre examen.

Signalons le prurit passager dû à la repousse des:

poils rasés pour opération chirursiedle et que mentionne le docteur Verchère. En:

PRURIT MÉDICAMENTEUX. — Il est aussi une question qui doit être posée M la malade de prime abord : n’y a-t-il pas eu localement lavage, pommade ou injections médicamenteuses ayant pu amener le prurit ? Et là encore, bien que cela paraisse enfantin, nous insistons sur la nécessité de préciser, de ne pas se contenter d’une première dénégation. : |

Les substances 1e plus diverses, en effet, sont Capables d'amener du prurit, non pas chez toutes les femmes mais chez celles qui, de par leur état général, présentent une prédisposition, “une susceptibi-

lité particulière.

Dans notre observation IV, la malade avait simplement fait usage, pendant quelques jours, d’in-

jections à l’eau bouillie additionnée d’une petite quantité, peut-être une cuillerée à café de teinture d’ Eucalyptus mentholée à 1 pour 50. Or, la teinture d'Eucalyptus n’est pas un médicament irritant, et le menthol, comme nous le verrons, est une des substances que nous prescrivons volontiers comme antiprurigineuse. |

La malade n'était pas une intoxiquée ; depuis longtemps déjà elle ne prenait ni vin, ni liqueurs, ni thé, ni café, et elle ne présentait aucune tare physiologique sauf un état nerveux assez prononcé. Ajoutons qu'elle n’avait pas une sensibilité spéciale pour le menthol puisqu'elle avait fait usage précé-

“demment de cette solution pour fumigations au : cours d'une pharyngo-laryngite et n’en avait ressenti aucun trouble.

Nous savons qu'on a signalé les dangers du menthol. Le docteur Leroux, dans ses articles publiés dans la presse médicale, insiste sur la nocivité que : peut présenter ce médicament, surtout chez les nourrissons, et en cas de susceptibilité particulière. Mais ces cas de prurit vulvaire dus à des substances chimiques ou médicamenteuses ne sont nullement spéciaux au menthol. Bien d’autres corps pourront les faire survenir. Nous ne pouvons en donner une liste, même très incomplète, car il y a, à ce sujet, des susceptibilités individuelles, des idiosyncrasies impossibles à deviner. Signalons pourtant le salol, le phénol, le sublimé ; certains ovules médicarnenteux, en particulier ovules au salol ; les injections trop chaudes et fréquemment répétées, enfin toute thérapeutique nocive ou irritante.

De plus, certains produits de toilette ont pu être incriminés ; parfums divers, même s'ils sont de bonne qualité, savons parfumés, vinaigres de toiletté, etc.…; etc...

On se méfiera donc de toutes les substances médicamenteuses ou simples eaux de toilette que les - malades emploient, soit pour injections, soit pour lavages externes.

Ajoutons enfin les lavages répétés, de la région vulvaire, au savon, quel que soit celui qu'on emploie, mais plus particulièrement les savons parfumés. Le

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prurit du savon est connu ; il est occasionné par les savonnages trop fréquemment répétés chez des sujets prédisposés ; on l’a signalé au niveau des mains chez les chirurgiens. Si donc, il peut se voir en un point où l’épiderme est normalement résistant, il se

produira encore plus facilement à la vulve où les muqueuses opposent une susceptibilité plus grande.

Pour juger de l'importance de ces diverses subs-

tances dans l’étiologie du prurit il sera de toute né-

cessité de les supprimer complètement et de n'auto-

riser, pour les soins de propreté, que de l’eau bouil-

lie, soit simple, soit additionnée de têtes de camomille. ù

Pourtant, il ne faudra pas s'attendre à une guérison immédiate, le prurit peut persister plusieurs: jours et même davantage. Dé plus, les malades qui ont eu une première fois du prurit vulvaire, en feront plus facilement ensuite pour une cause quelconque.

OXYURES. — Arrivons, maintenant, à une autre cause de prurit dont la pathogénie est déjà un peu plus complexe.

Le prurit provoqué par les oxyures est, dans la plupart des cas, un prurit anal, mais il n’est pas exceptionnel, pourtant, d'observer du prurit vulvaire. Ce dernier est dû, en général, à la présence même des oxyures au niveau de la vulve, il peut se produire aussi par un mécanisme reflexe, au même titre que le prurit nasal, prurit dont l'existence est:

certaine bien que sa valeur diagnostique soit loin d'être absolue. | \

Chez la petite fille atteinte de prurit vulvaire il faut toujours songer à la possibilité de vers intestinaux : oxyures, parfois même ascaris ; tous les topi-

ques imaginables ne soulageront l'enfant en rien,

si la cause est méconnue et il faut bien savoir que si le prurit se prolonge il conduit fréquemment à l’onanisme.

Le principal caractère de ce prurit est sa coexistence avec un prurit anal qui presque toujours x existé seul au début. En outre, il revient à heure fixe avec une périodicité pour ainsi dire constante ; presque toujours vespérale c’est, dans quelques cas moins nombreux, à une heure quelconque de la journée, qu'apparaît la crise de prurit ; elle revêt, bien souvent, une grande intensité : l'enfant s’agite, porte les mains à la région ano-génitale et se gratte sans éprouver aucun soulagement, au contraire ; plus jeune, il pleure parfois des heures entières et rien ne peut le calmer si l'examen de la région, au moment où les oxyures s’y trouvent, ne vient révéler la cause de ses cris.

L'examen répété à des heures diverses de la journée et en particulier le soir, permettra de trouver dans la région anale, et périnéo-ano-vulvaire des oxyures en nombre variable, parfois en quantité énorme ; l’épiderme, à ce niveau, peut présenter des excoriations dues à la fois au grattage et à Ja morsure répétée des vers. |

En général, d’après Fraysse, les crises de prurit

subissent une recrudescence quelque temps avant

les garde-robes au moment où les matières arrivent -dans le rectum et elles se continuent une demi-heure après les selles. D’après l'opinion classique, la crise est toujours et uniquement vespérale, pourtant dans l'observation que nous avons pu recueillir, la crise de prurit avait lieu le matin. Sur 6 observations de prurit anal ou génital recueillies par Railliet, 2 seulement révèlent du prurit vespéral ; dans les 4 autres, le prurit revenait à heure fixe, mais dans chacune d'elles, à des heures différentes. Il ne faudra donc pas tenir compte de l'heure où surviennent les démangeaisons pour éliminer le diagnostic d’oxyurose. L'examen des selles devra être pratiqué avec soin et pendant plusieurs jours de suite, avant de conclure à la non-existence des oxyures.

Signalons une affection dont la rareté est peutêtre plus apparente que réelle et qui appelle de nouvelles recherches : l’oxyurose cutanée. Ici les déman:geaisons tiennent, non plus à l’oxyure lui-même mais à ses œufs.. Dans les 5 observations qui nous sont connues (Barbagallo, Majocchi, Michelson, Scezlecki et Vignolo-Lutati), les malades présentaient des lésions rappelant l'eczéma infecté secondairement et c’est l'examen microscopique pratiqué par hasard, qui révéla la: présence d'œufs d’oxyures.

Le traitement du prurit dans tous ces cas, est tout

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à fait secondaire. De simples soins de propreté suf: firont, seule la disparition des oxyures : amènera la guérison radicale.

Mucuer. — Le muguet peut être une cause de prurit et donner des crises extrêmement vives. Il se rencontrera surtout chez les très jeunes enfants mal soignés ou débiles ; ou chez les vieilles femmes cachectiques. Sa présence a été signalée dans quelques cas chez la femme enceinte. )

Le plus souvent il coexiste avec du muguet buc. cal mais il peut exister seul.

On le traitera par des injections vaginales alcalines, en particulier bicarbonate de soudé ; par des lotions au sublimé-à 1 pour 1000 et sans alcool ; fin par des badigeonnages au nitrate prete à 1 pour. 265.

Ces causes exogènes étant écartées on cherchera s'il n'existe aucune lésion périvulvaire soit anale, soit urétrale ou même vésicale, capable d'amener au niveau de la vulve du prurit réflexe.

POLYPES DE L'URÈTRE. URÉTRITE.— On examinera l’urètre avec attention. Chez la femme on trouve fréquemment de petits polypes parfois à peine sail. lants et qui sont capables d'amener, et d'entretenir au niveau de Ja vulve, un prurit intense, qui re cède qu'après l’ablation du polype (observ. IT). ne sont pas, parfois, de véritables polypes, mais des sortes de varices turgescentes absolument comparables aux hémorrhoïdes et dont la pathogénie est

imal connue. La rétention volontaire de l'urine, parfois pendant des journées entières, si fréquentes chez la femme, agirait-elle comme le fait la consti- -pation au niveau de l’anus P C’est là un point sur lequel le docteur Darier a appelé notre attention, qui serait à élucider et que nous ne Le que signaler en passant. | Aie SAT UNE Ru

Ajoutons encore l'urétrite, mais celle-ci s accompagne presque toujours de vulvo-vaginite, nous en reparlerons à propos de cette affection.

CazcuLs vésicaux. — Les calculs vésicaux peuvent causer des démangeaisons vulvaires en tout semblables à celles que l’on voit chez l'homme au niveau du gland ; il sera bon d'y penser.

HémorrHoïnes. — Au niveau de l’anus la présence d’hémorrhoïdes suffira parfois pour amener un prurit vulvaire extrêmement violent et dans quelques cas très rebelle. Peut-être y a-t-il là plus qu'une action réflexe. La poussée congestive qui se fait de temps à autre du côté anal peut fort bien s'accompagner d’une poussée identique sur les veines vulvaires. Les hémorrhoïdes chez la femme se sont, en effet, bién souvent développés à la suite de grossesse et elles s’accompagnent fréquemment de petites varices de tout le système veineux de l’appareil génital aussi bien interne qu’externe. Dans

une dè nos observations on apercevait nettement quelques varices vulvaires qui, à peine visibles en temps normal, devenaient turgescentes

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soit à la suite de fatigues soit après quelques jours de constipation, c’est-à-dire après toute cause capable d'amener de la congestion du petit bassin. Ces prurits peuvent êtres minimes, alors la malade n’en souffre que par intervalles ; mais ils peuvent aussi prendre une intensité très grande et d'autant plus

fâcheuse qu'il est bien difficile de guérir la lésion

primordiale, Outre le traitement du prurit en lui-même, traitement tout symptomatique que nous résumerons une fois pour toutes, on essaiera de décongestionner les organes ano-génitaux par certaines prépara-

tions, en particulier l’hamamelis, mais encore et

surtout par un régime alimentaire bien conduit et par une lutte constante contre la constipation, car c'est elle qui est, bien fréquemment, la cause occasionnelle des crises. | #1}

On n’oubliera pas que ces malades sont souvent des arthritiques, et que, comme le faisait remarquer Guéneau de Mussy, d'après Récamier, « les « varices sont le plus souvent une manifestation de « l’arthritisme qui est également l'origine d'un « grand nombre d’affections prurigineuses de la « peau D».

= Nous reviendrons, d’ailleurs, sur le traitement de ces malades en étudiant le prurit après la ménopause chez les arthritiques.

Herpès. ZONA. — Parmi les lésions vulvaires capables de s'accompagner de prurit, citons l’'Herpès

et le Zona. Les démangeaisons constituent rare-

ment les symptômes prédominants et l'on note plu- ‘Lôt, au cours de ces affections, des brûlures et des douleurs. Cependant le prurit seul a été signalé au cours du zona eb nous avons pu recueilir nôus-me- .me une observation typique de prurit au cours de l'herpès. RETRE È ‘re Nous nous lrouvons ici, en face d’un prurit qui n’est qu'un symptôme accessoire au çours d’une maladie cutanée ; ce n’est donc pas un prurit vrai et nous n'avons pas, ici, à faire l’étude des symptômes si connus de ces deux affections. Nous attirons pourtant l'attention sur ces faits, car, dans les formes très discrètes, le diagnostic, comme on le verra dans notre observation II, ne peut être fait que grâcé à un examen minutieux de la vulve. Il est bon de ne pas oublier ces faits, un traitement intempestif pouvant amener une éruption beaucoup plus abondante et d’une durée beaucoup plus longue. SPL SYPIIILIS VULVAIRE. — Disons quelques mots du prurit accompagnant les syphilides vulvaires. Ilest peu fréquent. Nous n’en avons rencontré que 5 cas ; encore l’une de nos malades était-elle enceinte de 6 mois. Il est pourtant connu et signalé. Martineau, dans une leçon recueillie par M. Klippel, nous dit, en effet : « Chez les sujets prédisposés, les syphilides vulYaires peuvent s'accompagner de prurit bien. que par elles-mêmes elles ne puissent le produire. 5 Nous savons qu'en général, les manifestations syphylitiques sont regardées comme non prurigineu-

ses et que ce caractère est souvent donné comme pouvant aider au diagnostic lorsqu'on est en présence d’une lésion douteuse. Pourtant des exceptions sont admises, et la démangeaison ne fait plus écarter d'emblée, le diagnostic de syphilis ; seule la cause est mal connue. | |

Régis, dans une thèse consacrée au prurit dans la syphilis, croit que les démangeaisons tiennent à t& coexistence de séborrhée, et pour lui, il n'y a -1à--

qu'une coïncidence. Il cite une vingtaine d’obser-

vations de lésions syphilitiques prurigineuses, en général éruptions secondaires, presque toutes situées aux lieux d'élection de la séborrhée : espace inter-scapulaire ou intermammaire et s'accompagnant de lésions séborrhéiques nettes. Il ne cite pas de cas de syphilis vulvaire. Nous ne croyons pas qu'on puisse incriminer la séborrhée comme seule cause réelle des démangeaisons dans les syphilides

généralisées ou vulvaires. Nous nous rattacherions

plus volontiers aux théories plus classiques. Celles. ci ne font pas du prurit une conséquence de l’évolution simultanée d’une dermatose surajoutée, ce n'est pas le résultat d’une lésion locale primitive ou secondaire, mais bien la localisation au niveau de syphilides d’une prédisposition générale du sujet.

Cette prédisposition est due, le plus souvent, à un état d'intoxication quelconque, en particulier jintoxication alcoolique.

De plus, Fournier nous dit que les syphilides si-

tuées sur régions velues ou téguments adossés, peuvent être prurigineuses. C'est là, en effet, une condition locale spéciale qui pourra avoir son influence. Mais, étant donné la banalité de la localisation vulvaire des syphilides et le peu de fréquence du

prurit, nous croyons davantage + à l'influence de l’é-

tat général.

L'une de nos malades était Holtéient une alcooli-

que (obs. VI) ; une autre avait un tube digestif en mauvais état et une hygiène alimentaire déplora-

ble. Quoiqu'il en soit, l'existence de syÿphilides vul-

vaires prurigineuses n'est pas douteuse, et il faut

bien savoir que le prurit peut accompagner tout

aussi bien des lésions énormes (obs. V), que des lé-

sions extrêmement discrètes (3 petites plaques muqueuses, obs. VD. Cette dernière observation nous a paru tout particulièrement intéressante, car c'est le prurit qui a permis de découvrir une syphilis à manifestations très discrètes. + Le prurit ne présente, d’ailleurs, aucun caractère particulier, ni comme intensité ni comme fréquen-

. ce où évolution des crises.

Il nous à paru peu tenace et semble guérir en méme temps que la lésion qu'il accompagne, à condition toutefois, que le traitement de l’état général ne soit pas négligé.

Le traitement du prurit en lui-même n'a pas d'indications spéciales ; si on a affaire à des plaques muqueuses hypertrophiques, des attouchements au nitrate d'argent, répétés tous les deux jours agiront à la fois sur la lésion et sur le prurit,