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que le docteur Brocq a appelée la cocarde périanale. ES

Du côté de la vulve, on trouve une rougeur diffuse, dont l'intensité variera avec le degré de la vulvite coexistante. Si l'on écarte les grandes lèvres, on trouve cette même rougeur diffuse sur les petites lèvres et sur le bulbe du vagin, enfin l’urètre est presque toujours le siège d’une urétrite intense qui se constate par la rougeur existant au nivedu du méat, par la douleur que détermine la pression du canal à travers la paroi vaginale antérieure, enfin par l'apparition d’une goutte de pus au méat, au moment de cette pression ; on comprend que cette inflammation détermine, sur toute la vulve, une cuisson, une brûlure qu'exaspère le passage de l’urine ; mais en outre, la vulve et les lésions de la cuisse peuvent être le siège de démangeaisons réelles. Celles-ci se présentent surtout comfne une lésion secondaire, comme un épiphénomène au cours de la métrite.

Remarquons pourtant, et c'est à dessein que nous insistons sur ce point, remarquons que tout écoulement vaginal abondant ne s'accompagne pas de démangeaisons et le prurit vulvaire ne fait pas partie forcément du tableau de la métrite aiguë intense.

Pendant nos trois dernières années d’internat à Saint-Louis et à Saint-Antoine service de gynécologie, et pendant notre année d’externat à l'hôpital Broca, nous avons vu défiler un nombre considérable de ces blennorrhagies aiguës. Sans pouvoir don-

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ner un pourcentage exacl, nous croyons pouvoir dire que le prurit se rencontre à peine dans ur vingtième des cas; bien entendu, nous parlons du -prurit et non de ces sensations de cuisson aux frottements ou de brûlure à la miction.

Quelle va être l’évolution de ce prurit ? En général, il guérit rapidement, et cest une des variétés sur lesquelles la thér apeutique a Je plus d’ influence. Dès que l’on a calmé la grosse inflammation de l'utérus et du vagin par des traitements gynécologiques appropriés : repos, injections médicamenteuses, surtout au permanganate de potasse et à la. camomille en alternant, puis, plus tard, pansements vaginaux ; on voit l’irritation des téguments et de la vulve s’atténuer parallèlement et, peu à peu, les démangeaisons diminuent, puis cessent complètement.

Lorsque l'écoulement est vraiment intense, la présence d’un tampon stérile simple, placé sur le col, suffit parfois pour diminuer très rapidement le prurit, simplement parce qu ‘il empêche l'écoulement de venir irriter la vulve. Nous avons cherché quelle était la réaction de ces pertes, et nous avons pu voir que ces écoulements présentaient souvent une réaction un peu acide au tournesol. Peut-être est-ce dans cette réaction qu'il faut voir l'explication d'un fait que nous avons rencontré trois fois (observations VIT-IX) et dont le docteur Siredey nous à rapporté oralement un quatrième cas.

Dans ces observations, les malades sont venues

nous trouver beaucoup moins pour leurs démangeaisons personnelles, d’ailleurs modérées, qu’enyoyées par leur mari. Pour ces quatre malades, tout rapport sexuel donnait naissance, chez le mari, à un prurit intense. Ce prurit débute 12 à 18 heures après le coït ; il est situé au niveau du gland et de la rainure balano-préputiale ; il dure, en moyenne, deux à trois jours et cesse plus rapidement si le malade a soin de faire quelques lavages à l’eau bouil- TA

Nous n'avons pu examiner le mari que dans un seul cas, et on trouvera rapportée (observation IX) la description des lésions, Comme nous le disons, il semble y avoir eu de petites vésiculettes alors en voie de guérison ; il ne s'agissait nullement d’une éruption d’herpès ; d’ailleurs, avant l'apparition du prurit chez la femme, le mari n’avait jamais présenté aucune lésion génitale. Bien entendu, nous n'avons pas songé à rapporter cette coïncidence à une contagion microbienne. Les pertes des malades en question ne présentaient rien de spécial : quelques cocci, pas de gonocoques.

Nous croyons qu’il faut voir là une preuve de la possibilité de prurit à la suite d’un contact avec une sécrétion irritante. On voit l'importance qu'il y a à supprimer au niveau de la vulve, l'écoulement constant de ces sécrétions,

Lorsqu'il s’agit donc de cas où les pertes sont abondantes, la thérapeutique est simple : soins de propreté, lavages fréquents avec une eau bouillie

additionnée de camomille, puis application d'un mélange de poudre de tale, bismuth, oxyde de zinc à parties égales, parfois pâte de zinc à l'ichtyol au 1/20° suffisent amplement d'habitude à venir à bout d'un symptôme qui n’est que. la conséquence directe de la vulvo-vaginite.

Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi et même en face de telles malades il faut se garder de prédire la guérison rapide et certaine.

Dans une de nos observations (observ. XI), la malatle avait ressenti les premières atteintes de son prurit à l’occasion d’une contamination gonococeique. Soignée pour sa blennorragié, elle guérit, mais garda, pendant longtemps, un prurit vulvaire que nous ne pûmes améliorer qu'avec un régime alimentaire très sévère ; cette malade, très nerveuse, présentait, en outre, des causes d'intoxication constipée habituelle et caféique, elle avait, au moment où nous l'avons vue, un prurit qu'on aurait pu appeler prurit essentiel, prurit de cause interne, alors qu'au début c'était au contraire le prurit secondaire typique.

Dans d’autres cas, ce n’est pas au moment de la période aiguë de la métrite ou de la vaginite (quelle que soit d’ailleurs sa nature) que débute le prurit ; <’est beaucoup plus tard, alors que la métrite est devenue chronique et qu’il ne persiste, comme cela est si fréquent, qu'une métrite du col, donnant un écoulement très modéré. Et pourtant le prurit pourra être extrêmement intense et c’est lui seul et

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non le vague écoulement qui l'accompagne qui amènera la malade chez son médecin. Que faire alors dans ces cas ? Naturellement, comme tou-. Jours, faire un examen minutieux de la région, s’attaquer à la lésion du col, la traiter avec persévérance et peut-être arrivera-t-on à diminuer le prurit vulvaire. Mais bien souvent ce traitement le modifiera peu et on essaiera alors les traitements symptomatiques que nous énumérerons dans un chapitre spécial. |

= On n’oubliera pas le traitement interne qui, peutêtre, en modifiant le terrain, agira mieux que les soins locaux. C’est dans ces cas que la lésion vulvaire n'est que le prétexte de la localisation d’un prurit de cause interne.

Nous n’étudierons pas, dans un chapitre "spécial, la vulvite des petites filles ; car elle présente, en somme, la plupart des symptômes que nous venons

‘étudier.

Signalons que l’un des premiers signes qui atlirera l’attention sera bien souvent le geste, absolu- . ment inconscient de la part de l’enfant, qui consiste à se gratter à travers la robe, tout en jouant ou tout en travaillant. Puis la vulvite augmentant, les siones fonctionnels deviennent plus nets et l’enfant se plaint alors des sensations désagréables qu'elle éprouve. Mais ici, le prurit s'accompagne toujours de brûlure, de cuisson et les réactions au niveau de la vulve sont vives, qu'on soit en présence d’une vulvite banale ou d’une vulvite blennorrhagique.

Le traitement sera lé même que chez la femme, On pratiquera des ablutions lorsque les injections avec canule molle seront impossibles. On sera parfois obligé de calmer l'irritation par des compresses humides tièdes, soit en gaze, soit en coton hydrophyle formant des sortes de lanières placées entre les plis génitaux et les grandes lèvres et entre celles-ci et les petites lèvres. Ge même pansement pourra être utilisé chez la femme en cas de vaginite intense.

Parmi les causes de prurit vulvaire, nous avons trouvé le cancer utérin et le kyste de l'ovaire signalés par divers auteurs. Il ne nous a pas été possible d'en découvrir d’observalions complètes et nousmême n'avons pu en recueillir. Il ne nous semble pas que cés affections puissent, à elles seules, donner du prurit et il est probable qu'il existait une métrite concomitante ou des pertes abondantes, comme cela est de règle dans le cancer, soit au début lorsqu'il existe de l’hydrorrhée, soit à la période terminale. Pourtant rien ne nous permet de nier, à priori, la coexistence du prurit avec ces affections.

Ii en est de même des démangeaisons qu’on peut rencontrer au cours de l’évolution des fibromes uté-rins. Dans une de nos observations le prurit vul-. vaire avait coexisté au début avec un fibrome mais il à persisté après l’ablation de l’utérus.

: Dans les traités classiques de gynécologie, nous n'avons pas trouvé le prurit vulvaire signalé parmi les symptômes fonctionnels de ces trois lésions de