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l'appareil génital interne et nous ne saurions dire si l'on doit nier ou affirmer son existence. Il n’est pas impossible que ces lésions agissent au même titre que les calculs vésicaux et produisent un prurit réflexe. ;

Quant au prurit accompagnant la salpingite, il est tout aussi difficile d'être affirmatif. Nous avons vu bien souvent, chez nos malades atteintes de prurit vulvaire, des salpingites plus ou moins aiguës en évolution ; mais toujours il y avait coexistence de métrite. .

Pour savoir si la salpingite peut, à elle seule, localiser du prurit au niveau de la vulve, il faudrait. observer des cas de prurit accompagnant des salpingites primitives, telles que la salpingite tuberculeuse, par exemple. Nous avons vu quelques malades atteintes de cette affection, mais aucune d’elles ne s’est plaint de démangeaisons vulvaires, Pourtant notre expérience sur ce point est trop res. treinte pour nous permettre de conclure.

III, — Grossesse

Chez la femme enceinte, le prurit est fréquent, mais là encore, la PARRRE ER est mal connue et très discutée. : = On sait qu'au cours de la grossesse les pertes va-

sinales sont fréquentes et peuvent être très inten-

On a donc songé, tout d’abord, à rapporter à

ces pertes le prurit qui se montre chez les gravidi-

ques ; mais les pertes constituent un symptôme trop banal pour résumer à elles seules toute l’étiologie du prurit gravidique. On a donc cherché ailleurs.

Pour le professeur Pozzi, le prurit se verrait surtout au moment où la congestion des parties génitales est très accentuée et il serait sous la Dee de troubles circulatoires.

Ce serait donc alors un prurit de cause toute lo-

cale et qui serait en rapport direct avec l'abondance

des pertes ou avec l'intensité des troubles dans la

circulation locale et la congestion de la vulve. Mais celte étiologie est loin de répondre à la totelité des faits. On a vu le prurit exister sans écoulement ou presque, et se montrer à des époques très différentes et variables de la grossesse.

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On a donc cherché une autre cause ; le docteur Rudaux a recherché avec soin le diabète et l’a constaté, en tant que glycosurie passagère chez toutes jes femmes enceintes se plaignant de démangeaisons vulvaires. Nous avons pu suivre de près trois cas : chez aucune de nos malades il ne nous a été possible de trouver à un moment quelconque des traces de sucre même minimes et cela malgré des examens d'urine répétés tous les deux jours pour l’une d'elles, deux fois par semaine pour les autres ; examen portant naturellement sur la totalité des urines.

Bien entendu, nous ne nions pas la coexistence du prurit et du diabète chez la femme enceinte, nous sommes même convaincu que cette coexistence doit être extrêmement fréquente et nous ne voulons pas baser une théorie sur trois cas. Il n’en est pas moins vrai que ces cas suffisent pour dire que le prurit de la gestation ne peut être attribué toujours au diabète.

Il nous semble que l'explication de ce prurit pourrait être trouvée dans une notion beaucoup plus générale.

Ne savons-nous pas que parmi les conditions étiologiques si multiples du prurit en général, il en est deux que nous retrouvons fréquemment et qui ont certainement une grosse importance : c'est l’association d’un état d'intoxication et d’un état de nervosisme plus ou moins accentué. Or, ces deux conditions ne se retrouvent-elles pas chez un grand

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nombre de gravidiques ? Les travaux sur l’intoxication au cours de la grossesse sont nombreux et tout à fait classiques. On sait que la grossesse, qui devrait être un état physiologique, est, pour beau-

coup, une maladie de g mois, comme l'a dit Tar-.

nier. | Nous trouvons dans le Traité d’Obstétrique de

Ribemont-Dessaignes et Lepage cette théorie de Pinard : « Il existe en dehors de toute maladie anté-

« rieure une sorte d'hépato-toxémie gravidique spé- « ciale aux femmes enceintes. » Aïnsi donc, la femme enceinte est ou peut être intoxiquée.

D'autre part, il est non moins admis que la grossesse retentit, et parfois même lourdement, sur le système nerveux. Pourquoi ne pas admettre que ces deux conditions suffisent, à elles seules, pour expliquer l'explosion du prurit ? D'ailleurs est-ce la seule manifestation cutanée développée au cours de la grossesse et rapportée à l’intoxication gravidique ? Non. Le prurigo gestationis, décrit par Besnier, Gastou et repris par Mile Gouliaieff, dans sa

thèse, est pour Besnier une toxidermie, une derma-

tose de cause interne ; pourquoi n’en serait-il pas de même du prurit ?

Reste à expliquer la localisation vulvaire de ce prurit. Il nous semble que les modifications énormes que subit l'appareil génital sont une cause d'appel suffisante. Nous aurions donc là encore, l’expression d’une affection de cause générale, localisée à la vulve par suite de conditions locales : la vulve

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par ses troubles circulatoires, ses varices parfois énormes, par les écoulements qui la souillent, est certainement, pendant la grossesse, en état de moindre résistance. Toutes ces causes générales et locales s'associent ; suivant les cas l’une ou plusieurs d’entre elles pourront prédominer et feront alors rapporter le prurit plutôt à telle cause qu’à telle autre. On comprend ainsi que le prurit pourra exister avec des pertes peu importantes si les autres condi-. | tions générales sont très marquées et vice versa. On comprend aussi que le prurit manque, alors que l’une de ses conditions d'apparition est très notable, si les autres sont minimes : terrain ou causes locales. |

Nous ne saurions dire si la présence d’albumine est une cause prédisposante ou non. De nos trois malades une seule avait une albuminurie légère et nous n'avons pas trouvé d'indication à ce sujet dans les auteurs.

Comment va évoluer ce prurit ?

Il débute à un moment quelconque de la grossesse. Pour le P° Pozzi il serait plus fréquent à la fin et au début de la grossesse. Dans nos observations, il était survenu au 4* mois (observ. VID, au 7° mois (observ. VIII). Il n’y a donc pas d'époque fixe.

En général, il persiste pendant toute la grossesse avec des alternatives d'amélioration et de recrudescence et cesse au moment de la délivrance ou dans les quelques jours qui suivent.

Il semble qu’il y a chez certaines femmes une pré-

disposition: toute particulière au prurit, car on le voit presque toujours récidiver aux grossesses SUCcessives, ce qui tient, comme nous le disions, à la grosse part étiologique du terrain. Les récidives

n’affectent pas toujours la même modalité que la

première atteinte ; le prurit peut apparaître plus tôt ou plus tard, au cours de la grossesse. Il n’apparaît parfois qu’à la 2° ou 3° grossesse ou, ce qui est plus rare, il peut encore accompagner les premières grossesses pour faire ensuite défaut. Ceci s’explique assez facilement. Par suite de causes inconnues ou connues (changement de régime ou des conditions de la vie) l’état général peut se modifier, les prédispositions morbides varient, d’où des réactions différentes au cours des différentes grossesses.

Enfin ces malades feront du prurit vulvaire plus facilement que d’autres, à l’occasion d’autres causes prurigènes en général. On pourrait voir là un fait venant à l’appui de la théorie de la mnémodermie cutanée du D” Jacquet. |

Nous ne dirons que fort peu de choses de la symplomatologie. L’intensité des crises est tout à fait variable, pourtant il est exceptionnel que les démangeaisons soient assez vives pour troubler le sommeil ; ce ne sont pas les grandes crises du prurit essentiel.

De même on ne verra pas les lésions locales qui

accompagnent les grands prurits chroniques ; la

lichénification est rare, seules quelques lésions de

grattage, parfois des végétations accompagnent les

démangeaisons. Les soins de propreté habituels diminueront encore les lésions en agissant aussi sur le prurit.

Le traitement ne peut être que symptomatique. Les lavages, les applications de pommades antiprurigineuses sont, en général, suivis d'une amélioration rapide mais peu durable.

Le D° Rudaux recommande particulièrement les lotions chaudes 4 fois par jour avec :

Eyorate de ehloral:..0. Musee. 10 gr.

OT ARS ET PRE OR EN TE .. 100 gr.

puis application de

MRC EU TN NE OMR DE EL 100 gr.

IT COR RARE POP PEER NE 20 gr Dar de ze Vi Miche: 15 gr.

Naturellement on recherchera avec soin et avec persévérance la présence de sucre dans les urines et s’il y a glycosurie on instituera le traitement antidiabétique.

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IV — Ménopause

Au moment de la ménopause le prurit vulvaire est d’une fréquence relativement très grande et il fait partie de ces troubles que l’on a appelé les « accidents de la ménopause ».

Il débutera soit au cours de premières irrégularités menstruelles, soit un temps variable, en général quelques mois, après l'établissement définitif de la ménopause.

Ici encore, pour le développement de cette variété, de prurit, les prédispositions morbides de la malade ont une influence indéniable. On le verra - souvent survenir chez des malades qui, antérieurement, ont déjà présenté des crises de prurit, soit prurit généralisé (obs. XVID), soit prurit vulvaire ayant accompagné une grossesse, une irritation médicamenteuse ou toute autre cause.

En général, cette variété apparaîtra chez deux types de malades très différents, tous deux PR HÈn sant au prurit en général.

À plusieurs reprises déjà, nous avons dit qu'il se développait volontiers chez les arthritiques ; c’est surtout au moment de la ménopause qu'on verra

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chez elles, les troubles utérins favoriser le développement du prurit et sa localisation à la vulve.

La malade chez laquelle les démangeaisons reconnaissent cette étiologie, se présentera presque toujours dans les mêmes conditions.

Le prurit débute vers l’âge de 40 à 45 ans, rarement davantage, alors que les dernières règles ont

commencé à manifester quelques irrégularités soit

par l'absence d’une époque menstruelle soit beau-

coup plus souvent par des règles trop fréquentes et plus abondantes que d'habitude. | Ces malades ont, presque toujours, une corpulence au-dessus de la moyenne allant jusqu’à l’obésité; on relève dans leurs antécédents quelques-unes des manifestations nettes de l’arthritisme : eczéma dans l'enfance, fragilité des voies respiratoires, angines, coryza, trachéo-bronchites faciles, embonpoint ayant débuté de bonne heure, troubles dyspeptiques avec coliques hépatiques, constipation, hémorrhoïdes, enfin, accès de goutte, etc... En somme, troubles généraux de tous les organes de la nutrition, symptômes d'intoxication surtout alimentaire. L'examen des urines révèle souvent Ja présence d’une quantité de sucre variable, S'accompagnant d'une abondance exagérée de sels phosphatiques et uratiques. Les pertes vaginales présentent souvent une réaction acide nette, au tournesol. Mais à côté de ces malades chez lesquelles les manifestations arthritiques se sont localisées sur un organe quelconque, on en trouve d’autres n'ayant

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présenté aucun symptôme net : pas de goutte, pas de coliques hépatiques, peu de troubles digestifs ; les urines ne contiennent pas de sucre ; c’est l'organisme tout entier qui est atteint et pourtant, au premier abord, la malade ne signale aucun symptôme morbide qui attire l'attention de ce côté (observ. IX). Mais si on l’interroge avec soin, on découvre, peu à peu, qu'aucun organe ne fonctionne normalement et que, de tous côtés, il y a des troubles qui, pour être peu accentués, n’en ont pas moins retenti fortement sur l'état général et mis la malade dans un état d’infériorité manifeste. C’est sur un terrain ainsi préparé que les troubles menstruels traduisant

la défaillance de l’ovaire, vont favoriser l’appari-

tion d’un prurit et sa localisation à la vulve. Localement on peut trouver toutes les variétés de réaction :

soit l'absence de toute lésion et l’on est en présence

alors d’un prurit sine materia, variété qu'il nous

reste à voir, soit plus souvent une pigmentation et une lichénification qui se sont installées assez rapi-

dement après le début du grattage, soit enfin quel-

ques vésicules d’eczéma ou même de véritables pla-

cards d’eczéma séborrhéique.

Ces’lésions peuvent siéger uniquement sur la vulve où plus spécialement sur la face externe des grandes lèvres, ou s'étendre sur la face supéro-interne des, cuisses, sur le Mont de Vénus ou même, beaucoup plus souvent, l'anus. Du côté des organes génitaux internes on ne trouve aucune lésion sauf un utérus un peu volumineux et congestionné.

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Les crises de prurit ne revêtent pas de caractères. spéciaux.

À côté de ce type de malades nous en trouvons un autre tout différent. Chez les malades de cette deuxième catégorie, ce qui prédomine dans l’étiologie, c'est l'importance que prend le système nerveux ; au premier coup d'œil les malades se révèlent comme des nerveuses. Toujours agitées, inquiétées par leurs moindres malaises, les premières démangeaisons prennent chez elles une importance capitale et bien vite le prurit atteint son maximum d'’intensité.

Chez ces malades on trouvera, en général, peu de lésions locales, l’eczéma sera absolument exceptionnel ; seules la lichénification et la pigmentation seront fréquentes. Cette pigmentation est même, en général, fortement accusée.

Des crises de prurit nous dirons peu de choses, Sauf leur grande intensité, elles ne présentent aucune particularité, ni comme moment d'apparition, ni comme fréquence ou durée ; notons pourtant que les moindres émotions seront des prétextes à leur éclosion.

Ces deux types de malades semblent fort différents. En réalité, ce qui diffère surtout, c’est le terrain sur lequel se développe le prurit ; mais chez toutes deux, c’est aux troubles survenus dans les fonctions génitales que revient le rôle prédominant. : On a beaucoup étudié, dans ces dernières années, l'importance des glandes à sécrétions internes et on: