LES

sait que ces différents organes ont des actions extrêmement variées, multiples et connexes. On sait que les ovaires influent non seulement sur Les phénomènes de l'ovulation et de la menstruation, mais encore que le résultat de leur fonctionnement se manifeste sur l’organisme tout entier.

Les phénomènes de régression, de sclérose de l’o: vaire qui aboutissent à la disparition de la ponte

ovulaire et du flux menstruel, entraînent, en mê-

me temps, la suppression de sa sécrétion interne. Sans connaître, de façon précise, le rôle exact de cette sécrétion, on sait qu’elle a une action antitoxique hypotensive. Il peut donc survenir, à ce moment, des phénomènes d'intoxication qui se traduiront de façon variable suivant les malades. Pour le D’ Siredey (traité de gynécologie médico-chirurgi- Cale), les « troubles vaso-moteurs qui se produisent « malgré leurs apparences congestives résultent, « non de la pléthore, mais d'une toxémie momen- « tanée ». Cette toxémie peut se manifester au niveau de la peau sous des formes diverses dont les plus fréquentes sont l’eczéma et le prurit. Si, au moment de la suppression physiologique de l’ovaire, les fonctions de cet organe sont en pleine activité, les troubles que ressentent les malades seront au maximum. Si, au contraire, il existait antérieurement des lésions ovariennes, ou si la suppression des fonctions se fait de façon lente et graduellé, l'organisme s'adapte aux conditions nouvelles et les troubles sont au minimum.

Enfin on sait que d’autres glandes interviennent

pour favoriser ou entraver l’action des ovaires et on connaît les relations intimes qui existent physiolo-

giquement entre cet organe et le corps thyroïde. Ce dernier peut présenter lui aussi un fonctionnement

défectueux soit par insuffisance, soit par hyper-

fonctionnement ; assez fréquemment il présente une instabilité qui rend l'analyse des symptômes parfois difficile ; les malades différant totalement

- suivant le moment où on les examine.

Dans ces dernières années on à pu montrer

qu'une autre glande : l’hypophyse présentait aussi

par son fonctionnement des rapports étroits avec l'ovaire et le corps thyroïde.

En outre, c’est chez ces malades que l'on peut voir survenir toute une série de lésions vulvaires d'une importance capitale et que nous étudierons -en détail : le kraurosis sous ses différentes formes, la leucoplasie et enfin le cancer.

Bien des points restent encore obscurs à ce pro-

: pos et le rôle exact que jouent l'arrêt des fonctions

menstruelles et le prurit dans l'apparition de ces lésions n’est nullement connu. Nous reviendrons sur tous ces points en étudiant ces lésions, mais signa- Jlons, dès à présent, la relation certaine qui existe entre leur développement et la ménopause.

Le traitement local du prurit sera surtout Sym: ‘tomatique et on trouvera dans le chapitre réservé à ce sujet, toutes les méthodes dont on peut dispo-

‘ser. Cependant, chez les arthritiques, on arrivera

souvent à un soulagement rapide par les pommad antiprurigineuses ; tandis que chez les nerveuse l'électricité sous ses différentes formes et la radi thérapie trouveront plutôt leurs indications.

De plus on devra essayer, et souvent avec succè une médication dont l'indication découle naturel ment de ce que nous avons dit du fonctionnemer des glandes à sécrétion interne : la médication op thérapique.

I est impossible de tracer une règle généra dans l’administration des extraits ovariens. thyro diens et hypophysaires ; on devra se laissser guide par les symptômes de chaque malade.

Pourtant voici les doses moyennes que nous dor nons habituellement. \

L’extrait d'ovaire, qui ne présente pas de toxicii s’administre à la dose de o gr. 10 par jour, mais 0 peut prescrire des doses beaucoup plus forte: 0 gT. 20, Oo gr. 30 et même o gr. 4o. |

La médication thyroïdienne demande plus ©

surveillance. On sait que l'extrait thyroïde est u

médicament très actif et on connaît l'intolérant que présentent certaines malades. D'autre par MM. les D” Léopold Levi et H. de Rotschild ont ir sisté, dans leurs publications faites sur ce sujet, st l'influence manifeste qu'exercent les petites dose et sur l’inutilité et même l'inconvénient des forte doses. Ce qui guidera, ce sera la recherche des symy tômes de dérèglement du corps thyroïde que pr senteront les malades et sur lesquels nous ne pot

vons insister : troubles nerveux, vaso-moteurs, cé-

phalée, migraine, douleurs musculaires et articu-

laires, troubles digestifs : anorexie, constipation à type spécial, etc... | D'autre part, pendant le cours du traitement, on

surveillera le pouls, qui ne doit pas dépasser 100

pulsations au repos ; l'apparition de diarrhée, d'in-

somnie, etc..., devra faire diminuer les doses ou

suspendre le traitement, Enfin, nous avons déjà parlé de l'instabilité thy-

roïdienne qui fait que les doses convenant à une

certaine période ne conviennent plus à une autre. On essayera l'association de la médication hypophysaire que l’on donnera en cachets contenant de o gr. 02 à o gr. 10 d'extrait hypophysaire.

Ces traitements pourront être continués assez longtemps pourvu qu’on intercale, de temps à autre,

des phases de repos.

V — Leucoplasi

Le prurit vulvaire accompagne fréquemment une lésion de la vulve connue depuis fort peu de temps : la leucoplasie vulvaire.

Signalée pour la première fois par Robert F Weir, chirurgien de Roosevelt Hôpital, à New York, en 1875, elle.a, depuis cette époque, été étu diée par de nombreux auteurs et fait l’objet de tra vaux très documentés. Citons surtout ceux de Re. clus et son élève Bex, en 1877, puis, en 1888 ; plu sieurs observations de Perrin, dont une avec exa men histologique de Letulle ; les mémoires parus : plusieurs reprises de Jayle et Bender, résumant l: question, et séparant nettement cette affection di kraurosis vulvæ ; enfin les thèses de Bex, élève d

Reclus ; Verani, élève de Gaucher : Mlle Vulfson e

Mlle Bitchounsky, cette dernière thèse inspirée pa M. Jayle,

C'est parfois, mais bien rarement, au cours d'u: examen médical que la lésion se révèle ; beaucou plus souvent, c’est le prurit vulvaire qui amène ] malade à se faire examiner.

Le prurit peut manquer totalement, mais lor:

qu'il existe, il est rarement de peu d'importance, aw contraire, c’est dans cette affection que nous trouvons le prurit maxima, revêtant la forme la plus. intense et mettant la malade au supplice. C’est là que se réalise complètement la grande crise de prurit, telle que nous l’avons décrite au chapitre de la symptomatologie ; la privation de sommeil, les démangeaisons qui, continuellement, tourmentent. les malades, retentissent bien vite sur leur état général.

Comment se présente cette affection ? Un examen local permet bien vite de trouver ces plaques d’un blanc opalin, presque transparentes au début ; simples taches rosées à la phase toute initiale, d’après Barthélemy, puis prenant ensuite cet aspect argenté, nacré, caractéristique de la période d'état ; les contours sont nets, autour de la lésion, la muqueuse à son aspect normal ; on a décrit dans quelques cas une zone intermédiaire, un véritable liseré rosé un peu en relief (Morestin) qui cercle complètement la lésion. Mais ce qui caractérise surtout ces plaques, c’est leur adhérence intime aux plans sous-jacents ; quelque moyen que l’on emploie, on ne peut les détacher, seule une biopsie permet de: les enlever.

Leur nombre, leur étendue est extrêmement variable ; parfois il n'existe qu’une seule tache à peine grosse comme une lentille ; ailleurs elles sont multiples et plus étendues, ou forment une vaste nappe recouvrant la plus grande partie de la vulve.

À la palpation, on sent une surface inégale, comme chagrinée, reposant sur une base de consistance ferme...

La plaque n’est pas toujours lisse ; elle peut pré-

senter des fissures, ouvrant une porte d'entrée aux

infections microbiennes, surtout lorsque les soins de propreté font défaut.

Dans quelles circonstances allons-nous surtout trouver cette affection P Presque toujours ce sont des femmes de 4o à 5o ans, ménopausées, qui viennent consulter pour un prurit intense de date récente et chez lesquelles, aux souffrances que cause le prurit, s'ajoutent les malaises que provoque, si

souvent, le mauvais fonctionnement des ovaires :

bouffées de chaleur, vertiges, modification du caractère, irritabilité, etc. C’est, en effet, chez ces fem. mes que l’on a surtout trouvé la leucoplasie vulvaire et on a pu dire que c'était là une maladie des femmes âgées et ménopausées. Sur 63 observations réunies par Mille Bitchounsky, dans sa thèse, 42

concernent des malades âgées de plus de 5o ans ;

ajoutons qu'on a noté une fréquence plus grande chez les multipares.

.À part cela, l’étiologie de cette leucoplasie est bien vague. On a invoqué la syphilis, et Verani, dans sa thèse, soutient cette théorie. On sait que pour M. le professeur Gaucher, dont Verani est l’é. lève, Ja leucoplasie vulvaire ou buccale est d’origine syphilitique. Nous ne croyons pas que ce soit là une véritable cause déterminante. Ce qui est cer-

* tain, C’est que la syphilis, outre la prédisposition gé- nérale qu elle crée à la leucoplasie vulvaire comme à toute leucoplasie, peut être, en outre, une cause … prédisposante importante par la fréquence des lé- 110 syphilitiques au niveau de la vulve, lésions qui jouent alors le rôle que peut jouer toute cause e irritante banale. Le docteur Jayle, qui à merveilleu- # sement étudié cette question, croit que dans un à grand nombre de cas, la syphilis est impossible à trouver dans les antécédents des malades. Chez nos deux malades, il, n’y avait pas de syphilis connue et la réaction de Wassermann était négative. À ' | présent que nous possédons ce mode de diagnostic, il sera certes berteoup plus aisé de trancher la ques À Cr NOTE \

2. 32 Notre maître, M. le docteur Brocq, a attiré notre nes attention sur un point qui n’a pas été mis jusqu'ici en lumière, qui demanderait des recherches patien-

- tes et précises, et qui, s’il état vérifié, permettrait de considérer sous un jour tout nouveau le rôle des

démangeaisons dans la leucoplasie : c'est le fait de savoir dans quelles proportions le prurit peut favoriser le développement de cette lésion.

Nous savons que, si la leucoplasie buccale se developpe souvent, il est vrai, sur un terrain syphilitique, c’est surtout chez les individus dont la langue est soumise à une irritation quelconque qu’on

la voit survenir. On sait l'influence qu’exercent sur son apparition l'abus du tabac, les aspérités den-

| taires, l’usage habituel de la canne à souffler le

Lee

verre chez les verriers, etc. Pourquoï des irritations prolongées n'agiraient-elles pas de même au niveau de la muqueuse vulvaire ? nr ie NON

Perrin fait remarquer que «c'est loujours au « cours d’une inflammation chronique provoquée. «et entretenue par des irritations prolongées . étre « réitérées que les plaques blanches, e produi- « sent. RE PAT RUE ‘Ha

La muqueuse buccale, siège habituel de la leucoplasie, et la muqueuse vulvaire, se trouvent dans des. ; ‘ conditions toutes différentes au point de vue des e traumatismes auxquels elles peuvent être soumises, ï he À la bouche, les prurits intenses et les lichénifications sont inconnues ; ils sont, au contraire, frée quents à la vulve au moment de la ménopause, e e

c'est à ce moment, précisément, qu'on constate ï d'habitude la leucoplasie. Le prurit. chronique déni conslituerait-il pas une irritation prolongée suffisante pour favoriser le développement de la leucoplasie P Cette lésion ne pourrait-elle, alors, dans Ék une certaine mesure, être une conséquences et non une cause de prurit ? D

Bien entendu, nous ne daloi pas du que 6:

traumatisme provoqué par le grattage pourrait faire survenir dé la leucoplasie chez tout individu, fre mais sur un terrain prédisposé soit par l'existence d'une syphilis antérieure, soit par suite de causes morbides encore mal connues, il ne nous semble | pas impossible que cette: irritation puisse agir

comme loute autre. Nous avons dit que chez les ma- E . L ; z

lades atteintes de leucoplasie vulvaire, le prurit, lorsqu'il existe, était effroyable et que c’est chez elles qu'il revêt surtout sa plus grande intensité. Ne pourrait-on pas renverser la proposition et dire : c'est chez les malades atteintes de prurit effroyable que l'on constate la présence de leucoplasie. Nous avons

dit aussi, que cette lésion pouvait évoluer sans au-

cun prurit ; ne serait-ce pas alors dans les cas où cette lésion a eu comme cause d'apparition une autre irritation que celle que provoque le grattage ?

Tout ceci, naturellement, demanderait à être repris complètement et appelle des recherches plus approfondies que celles que nous avons pu faire. Nous avons voulu, malgré cela, signaler cette ma-

nière de voir justement pour attirer l'attention sur

ces faits. | Cette question de la leucoplasie vulvaire présente encore d’autres particularités mal connues. Dans nos deux cas, la leucoplasie était accompagnée de kraurosis, sans qu'il fût possible de savoir

quelle affection était la première en date. Cette

coïncidence est d’ailleurs assez fréquente (presque 1/3 des cas) et pourtant les rapports entre ces deux affections n’ont pu être encore élucidés. Dans la majorité des cas, comme dans les nôtres, il est même difficile de savoir dans quel ordre chronologique

elles apparaissent. Peur certains auteurs, pour Aba-.

die, par exemple, ces deux affections constituent deux syndrômes différents à pathogénie commune, toutes deux dérivant d’une inflaramation chronique

Nec

de la région se Lraduisant. | au niveau du derme par le kraurosis, au niveau de: l'épiderme. par la leucoplasie. Celte théorie expliquerait à à la fois la coïncidence fréquente, et la possibilté. de l'existence séparée des deux äffections, suivant que le processus a prédominé, ou s’est manifesté seulement sut le derme où sur l'épiderme. His Su

Pour d’ autres, le kraurosis est une affection neltement distincte de la leucoplasie, mais jouant le rôle de : cause prédisposante. R de ;

Pour d’autres, enfin, Noto, Perrin, le kraurosis est un stade d'évolution de la leucoplasie. Marcou admet que la Jeucoplasie qui guérit seule, ce qui est rare, aboutit à la sclérose ; et nous savons, d'au- “tre part, comme a formulé Jayle, au congrès de gynécologie de Saint-Pétersbourg, que le kraurosis

est l’aboutissant à longue échéance de la sclérose

Se (RO ENT VAR :

L'opinion de Perrin nous semble difficile à ad. mettre comme répondant à à la totalité des faits. La guérison de Ja leucoplasie *est exceptionnelle, mais en admettant qu'elle puisse guérir, la sclérose qu'elle peut laisser à sa place n est-elle pas un processus d'atrophie différent de ce que l’on a appelé kraurosis ? D'autre part, 1° le kraurosis peut exis. ter, de façon certaine, sur une vulve qui n’a jamais eu de leucoplasie ; 2° nous avons pu voir, et le D' Jayle signale lui aussi, des observations dans les-

vulvaire.

quelles on assistait au développement d’une leucoplasie sur des vulves manifestement atteintes de

kraurosis antérieur, Il est certain que dans les pre- Imiers Cas observés on à confondu ces deux affections, dont la coexistence est si fréquente, eb,C'est

le. D° Jayle qui, en 1905, les a nettement isolées

anatomiquement et cliniquement. Rappelons les définitions qu'il en à données. « La leucoplasie (in

Revue de Gynécologie, n° 6, 1905) est une affec- « tion cliniquement caractérisée par la production

« de plaques nacrées psoriasiformes sur le revête:

« ment cutanéo-muqueux de la vulve.

« Le kraurosis vulvae (in Revue de Gynécologie,

« 1906, p. 448) est un syndrôme clinique caracté- « risé par l'atrophie progressive scléreuse des tégu- « ments cutanéo-muqueux de la vulve, conséquem- « ment par l’affaissement des grandes lèvres, l’a- « trophie et la disparition des petites lèvres et du « capuchon, la rétraction de la région vestibulaire « et hyménéale et, par suite la sténose de l’orifice « vaginal ». L 4 7e

Le D° Thibierge, qui a repris la question, dans un article très documenté qu'il a fait à ce sujet dans les Annales de dermatologie et de syphiligraphie, en 1908, insiste, en outre, sur J’aspect lisse, brillant, vernissé du tégument vulvaire dont il compare la teinte jaune spéciale à celle que présente la surface d'un foie gras. Mais, de plus, cet auteur a montré qu'entre le kraurosis ainsi constitué et l’état normal de la muqueuse on pourrait saisir toutes les iransitions. Il distingue un stade « prékraurosique ou prestrictural ».qui ne serait, en somme, qu'un

kraurosis en voie de formation et dans lequel l’atro-

phie et l'état lisse de la muqueuse existeraient seuls sans coarctation appréciable de V'orifice. Sur 94 malades prises au hasard il aurait trouvé 12 fois cette lésion. Pour lui, le kraurosis ne serait qu ‘une manifestation de l'involution des organes génitaux de la femme, liée à iS a ni des fonctions menstruelles. ie :

Dans sa communication au congrès de St- -Pétersbourp, le D Jayle conclut nettement, d'une part, qu'entre la sclérose qui n'est qu’ une évolution normale de la vulve sous l'influence de l’âge, et le kraurosis, il n’y a «€ qu'une différence de degré de

développement » ; d autre part, que le kraurosis se développe . chez des femmes dont les ovaires n’existent plus anatomiquement (ESA son) ou physiologiquement.

Pourtant il ajoute, qu ue ce facteur, il en est un autre d'une grande importance : c'est la tendance qu ‘ont certaines femmes à faire de la sclérose par suite de l’état de leur système musculaire ou de leur sysième nerveux. En effet, parmi les femmes ovariotomisées ou à la ménopause, un assez grand nombre échappe à ces lésions. Enfin cette transformation se ferait d'une façon dont la rapidité est en rapport direct avec la brusquerie de la suppression du fonctionnement des ovaires.

Ainsi défini, le kraurosis est bien différent de ce que Breisky avait décrit sous le nom de kraurosis blanc et pour pouvoir comprendre toute l’impor-