SA |. NS

viendra consulter son médecin ce premier stade pourra être dépassé et le grattage, les infections secondaires, les irritations traumatiques auront pu amener des lésions que nous étudierons en détail, qu'il faut bien connaître pour ne pas faire de ces lésions la cause du prurit alors qu’elles n’en sont que la conséquence ou qu’elles l’accompagnent sans l’influencer, comme nous le verrons, nous trouverons là des lésions de réaction banale et des lésions un peu plus spéciales.

Voilà donc, au point de vue objectif, une première difficulté par laquelle il ne faudra pas se laisser arrêter.

Dans ces prurits primitifs, nous allons trouver des variétés bien différentes les unes des autres, surtout au point de vue de leur étiologie.

Comme nous le disions au début, cette affection est bien souvent en relation avec une maladie de l’appareil génital. Tantôt cette inalädie s’accompagne de pertes qui viennent irriter et souiller la vulve. La pathogénie du prurit qui survient dans ces cas, semble nette. C’est, je crois, à cette variété, que l’on pourrait donner le nom de vulvite prurigineuse, les pertes s’accompagnant fréquemment d’une vulvite qui peut être intense ou au contraire, à peine marquée, suivant les cas. Nous l’appellerons Prurit vulvaire primitif de cause locale.

Tantôt aucun écoulement n’accompagne l'affection génitale, mais il existe, dans le voisinage, une lésion qui tient le prurit sous sa dépendance, celui--

DHUIE VUE

ci alors peut être dit réflexe, ce qui ne nous fixe nul- Jement sur sa nature intime mais le classe dans notre esprit et permet de le comparer à d’autres variétés

admises par tous : prurit au niveau du méat uri-

naire ou du gland coexistant avec un calcul vésical ; prurit anal en rapport avec des hémorrhoïdes, avec un rétrécissement de l'urètre, comme nous. avons pu en recueillir une observation; enfin, à plus grande distance, prurit nasal révélant souvent chez l'enfant la présence d’oxyures. Nous appellerons donc ces démangeaisons : Prurit primitif réflexe de

-cause locale.

Mais, dans des cas assez nombreux, l'examen le plus attentif ne peut permettre de trouver aucune lésion génitale ou péri-génitale et le prurit est en rapport avec une affection générale. Nous n’aurons pas à nous étendre longuement sur ces faits ; là encore la vulve est rarement l’unique point atteint et le prurit ne présente aucune particularité ; pourtant, même dans ces cas, il faudra chercher avec soin s’il n’existe pas à ce niveau une lésion minime qui a été le prétexte de son éclosion. Il est, cependant une variété de ces prurits que nous étudierons un peu plus complètement à cause de sa fréquence, de son importance ; c’est le prurit diabétique dont la localisation vulvaire peut-être longtemps et parfois toujours l’unique manifestation.

Il nous reste à mentionner une dernière variété de prurit : c’est celui que n’accompagne aucune maadie connue ni locale ni générale qui tient sans

in —

doute à la constitution même du sujet, à la diathèse comme on aurait dit autrefois. Nous l’appellerons : Prurit vulvaire primitif essentiel.

C'est à cette variété qui évolue surtout chez des

sujets nerveux et intoxiqués que le docteur Brocq donne le nom de névrodermie, le docteur Darier de -neurodermatose. Mais il est bien rare que la peau reste absolument indifférente au grattage incessant qu'elle subit, elle réagit beaucoup plus souvent en donnant une lésion spéciale que le docteur Brocq appelle la lichénification. Il a bien montré que cette lésion ne devait pas être prise pour la cause des démangeaisons, mais bien au contraire, doit, de façon non douteuse, être considérée comme une conséquence. Ce sont donc pour le docteur Brocq les prurits circonscrits avec lichénifications qu'il dénomme encore, avec le docteur Jacquet, névrodermites marquant ainsi la part qui revient au système nerveux dans l’étiologie de ces prurits. Il ajoute pourtant des réserves que nous devons signaler : « Certes, ce mot n’est pas à l'abri de sérieuses objec-

[ae

tions ; il indique probablement beaucoup trop au point de vue pathologique ; nous ne voulons point dire, en effet, qu’il y a dans ces cas une lésion quelconque, histologiquement appréciable, du système nerveux central ou périphérique ; nous n'avons même pas voulu signifier en le créant que les conditions pathogéniques de cette dermatose consistent uniquement dans des troubles généraux du système nerveux, mais simplement que

« les personnes qui en sont atteintes sont des ner- “« veux dans l'immense majorité des cas, etc... »

Nous avons ainsi une deuxième variété qui touche de très près la première puisque, comme elle, elle évolue sans cause locale ; de plus, la lichénification ne se fait pas du jour au lendemain, il faut un certain temps pour que les lésions se produisent et, pendant toute cette première période, le prurit peut et doit être considéré comme un prurit essentiel. Cette période est extrêmement variable, parfois quelques semaines, plus souvent quelques mois. Si la lichénification se faisait au bout d’un temps toujours le même, on pourrait peut-être considérer la phase première comme la première période d’une affection bien déterminée dont la phase de lichénification n’est que la deuxième pérlode ; mais il est bien loin d’en être ainsi. Doit-on alors voir là la substitution d’une deuxième maladie (prurit avec lichénification) à la première (prurit essentiel) ? Certainement non ; la lichénification est simplement une réaction locale qui se produira non seulement au cours des prurits sur peau primitivement saine, mais qui vient encore compliquer toute une autre série de dermatoses ; nous la verrons, en effet, accompagner fréquemment les prurits avec eczéma. Pour se produire, elle nécessite simplement les conditions suivantes : il faut qu'il y ait prurit (peu importe sa cause), que ce prurit soit soumis aux traumatismes du grattage, qu'il occupe pendant un temps suffisant une même région, en-

TS

MTS

fin que le sujet présente une prédisposition à la lichénification. |

Pour nous résumer, voici comment nous comprenons et classons les démangeaisons de la vulve :

1° des prurits précédant de très peu ou accompagnant une dermatose connue, presque toujours généralisée ou à localisations multiples : Ce sont les Prurits secondaires que nous laissons de côté.

2° des prurits évoluant sans lésions primitives de la peau : Ce sont les Prurits primitifs qui feront l’objet de cet ouvrage.

Parmi ceux-ci : a) les uns sont surtout dus à une affection génitale. Ce sont les Prurits primitifs de cause locale, parmi lesquels nous trouverons les Prurits réflexes. Ces variétés ont pour unique localisation la région vulvaire.

b) Les autres sont en rapport avec une affection générale de cause interne : ce sont les Prurits primaitifs de cause générale ; ils peuvent être à localisations multiples.

c) Enfin, la cause reste inconnue, le rôle important semble être joué par le système nerveux : Ce sont les Prurits primitifs essentiels : neurodermies ou neurodermites, ou encore prurits localisés avec ou sans lichénifications. Là encore il peut y avoir d’autres localisations que la vulve mais celle-ci peut longtemps et indéfiniment rester seule atteinte.

Toute cette discussion n’a pas seulement un intérêt théorique, mais elle a une valeur pratique énorme. Nous verrons, en effet, que le traitement du prurit est bien différent suivant les cas. Lors-

Mer

qu'il s’agit d'un prurit de cause locale, il suffit, bien souvent, de modifier les conditions locales, de guérir la lésion première pour voir très rapidement s'améliorer le prurit ; tout au contraire, le prurit qui me paraît pas se rattacher à une lésion génitale ou vulvaire est rebelle à presque toute thérapeutique et d’une ténacité désespérante aussi bien pour le médecin que pour le malade. Nous verrons qu'on a pu être conduit à pratiquer l’ablation chirurgicale’ de la vulve, la résection des nerfs de la région, tout traitement médical restant absolument sans effet. C’est sans doute cette variété de prurit que Gaillard Thomas vise en disant :

« Tout praticien redoute de rencontrer un cas « grave de prurit vulvaire car il sait combien la ma- « ladie est opiniâtre » et il ajoute : « en général, le « seul espoir d’en triornpher est de le considérer « comme un symptôme et de chercher à découvrir « Sa cause. »

Mais, pratiquement, nous ne trouverons pas ainsi des variétés bien nettes et bien tlistinctes de prurit vulvaire. Nous verrons, en effet, que pour une même cause, certains malades auront des déman-

geaisons, d’autres n’en auront pas. Nous verrons

que le prurit demande, pour évoluer, un terrain spécial, variable avec les malades, et que nous essaierons de préciser au chapitre de l’étiologie. Nous verrons, enfin, que bien souvent les causes sont multiples, qu’elles s’enchevêtrent et qu'il sera par-

fois difficile de rapporter à chacune ee la part qui lui revient.