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vin, thé, café ou autres, elle ajoute des caüses morbides aux prédispositions héréditaires, elle augmentera sa tendance aux affections en général, aux affections prurigineuses en particulier pour le cas qui nous occupe. Voici donc constitué le terrain morbide. À présent, les causes les plus minimes pour: ront favoriser l’éclosion d’un prurit qui n'attend qu'une occasion pour se manifester.

Quant à sa localisation, elle se fera en un point qui, par suite de circonstances quelconques, sera devenu un locus minor resistantiæ. Or, chez la femme, la vie génitale tient une place importante : chaque mois les menstruations viennent apporter dans tous les organes génitaux une congestion intense ; les grossesses, les accouchements, les infections si fréquentes viennent mettre cette région en état d'infériorité de résistance par rapport au reste de l'organisme. Aussi, est-ce à la vulve que nous voyons si souvent se localiser le prurit. La lésion locale constitue la cause déterminante de l’apparition du prurit. Ce sont ces lésions que nous nous proposons d'étudier en détail, on en trouvera une ‘étude complète dans les chapitres suivants.

Tel est donc, en résumé, dans l'immense majorité des cas, le mécanisme par lequel se développe le prurit vulvaire : Prédisposition générale au prurit, affection génitale qui le localise à la vulve. Tantôt les conditions générales sont à peine marquées et n’interviennent que pour une part minime, tan-

en.

tôt elles occupent le premier plan. Dans le premier

cas l'affection sera, en général, plus facile à guérir

car il est plus aisé de guérir ou du moins d’amélio-

rer une maladie de l'appareil génital, que de modi-

fier complètement la constitution même du sujet. Nous verrons, à propos de chacun des cas en particulier comment ces diverses causes peuvent s’associer, se combiner, et combien est souvent complexe l'étiologie du prurit vulvaire.

I1 nous reste à dire quelques mots des causes occasionnelles qui favoriseront ou feront éclore la erise de prurit. à

La crise la plus fréquente et la plus intense ést celle du soir, au moment où la malade se met au lit après avoir quitté ses vêtements. Quelle est la cause exacte qui agit ? on ne saurait le dire ; pour le prurit généralisé on s’est demandé si ce n'était pas la

décompression des tissus qui agissait, se basant sur

ce fait que beaucoup de femmes absolument saines ont des démangeaisons au niveau du tronc lorsqu'elles quittent leur corset, mais nous ne voyons pas comment les vêtements pourraient exercer une pression au niveau de la vulve ; on peut invoquer

soit le contact de l'air, le froid ou, au contraire, la

chaleur du lit. s

Bien souvent la crise éclatera après l’ingestion d'un aliment ou d’une boisson nocifs, tels que fruits acides, mets épicés, boissons alcooliques, thé, café, etc..., parfois la digestion suffit, alors que le

RU ru

repas qui a précédé ne contenait aucun mets toxi-:

que. - s

La fatigue, le surmenage, sont des causes occa-

sionnelles fréquentes ; on a vu les crises survenir à

l’occasion d’une émotion, d'un chagrin, d’une commotion morale quelconque. Les changements de temps pourront être accusés ; Guéneau de Mussy nous dit « avoir rencontré des arthritiques chez « lesquelles les temps de neige provoquaient un- « prurit nocturne très ae RUE jusqu'à causer « de l'insomnie. » |

Mais la cause qui agit avec le plus de netteté, c’est la congestion qui accompagne chaque mois la période menstruelle. Cette influence se voit surtout de façon manifeste chez les malades qui, en voie de guérison, ne présentent de prurit qu’à cette époque

du mois ; chez les autres, chez celles qui ont du pru-

rit permanent, les crises sont toujours plus intenses et plus fréquentes au moment des règles. Chez quelques malades la période la plus pénible est la période pré-menstruelle ; dans la majorité des cas c'est pendant et après les règles que le prurit a son maximum d'intensité.

Enfin, les crises peuvent survenir de façon toute spontanée soit dans le jour, soit même la nuit pendant le sommeil.

Le docteur Jacquet qui a étudié, avec grand soin, le prurit en général, a mis en lumière le rôle que joue, dans l’apparition des crises, chacune des causes que nous venons de voir.

1) Les causos RRédISpORATLER s et occasionnelles, in-

ternes el externes s'associent souvent et agissent cu-

niulaliverment, c'est la « sommation. prurigène ».

Nous verrons, en effet, que pour que le prurit

vulvaire apparaisse, il faut l'association d'un certain nombre de causes Les unes générales, les autres lo-

j . | cales, qui chacune agiront pour une part. L'une

d'elles pourra avoir un rôle étiologique beaucoup

plus iniportant que les autres, c'est ce que le doc=

teur Brocq appelle la « dominante étiologique ». >) Un prurit préalable appelle un prurit nouveau ; il semble que toute cellule organique emmagüsine plus où moins l'excitation qu'elle a subie par l'effet d'une mémoire locale : c'est la « mnemodermie prurigène ». | |

En ce qui concerne le prurit vulvaire nous ver-

rons, en effet, au cours de cette étude se vérifier.

bien souvent cette deuxième loi, Lorsqu'une malade à eu une première fois une atteinte de prurit

vulyaire, en rapport, par exemple, avec une affeclion locale, elle sera beaucoup plus prédisposée qu'une autre à faire du prurit à ce niveau, malgré la guérison de l'affection génitale, alors même que la cause prurigène est d'ordre tout à fait général.

Ceci nous amène à signaler toute une classe de.

prurit vulvaire que nous n'étudierons pas car ils né présentent aucune particularité spéciale à la vulve . ce sont les prurits relevant uniquement d'une dyscrasie générale, On pourra les rencontrer au cours de toute une série d'affections s’accompagnant de

ue —

prurit plus où moins généralisé tels que l'ictère,

l'urémie ou au cours d'affections nerveuses tels ans chorée, hystérie, tabès.

Pourtant, même chez ces malades, Je prurit sui-

vra presque toujours la loi générale qui veut que l'organe le moins résistant soit le premier et parfois le seul atteint. On pourra donc, chez elles trouver

soit du prurit prédominant à la région vulvaire, soit même une localisation uniquement vulvaire du

prurit si les organes génilaux ne sont pas absolument sains, el, à plus forte raison, s'ils présenteni

une affection quelconque. Le diagnostic de ces ma-

ladies ne dispensera donc pas d'un examen détaillé de la région vulvaire, et bien que le prurit soit ici

manifestement sous la dépendance d’une affection générale, il pourra être amélioré par des soins lo- Caux que réclamera l'affection génitale.

ni re See

Si le prurit lui-même ne se manifeste par aucun ... symplôme objectif, le grattage qu'il appelle, amène, au niveau de la vulve, des modifications spéciales que nous allons étudier rapidement.

Signalons tout d’abord OR simple, très rarement ortié, qui n’est qu'une réaction toute passagère. |

En réalité, les premières lésions qu’ amène le grattage sont, en général, des excoriations. Celles- | . ci reproduisent les traces de coups d'ongles succes- - sifs ; elles sont presque toujours superficielles et s’é-

pidermisent rapidement. Pourtantleur reproduction

incessante finit par déterminer une extravalion de pigments sanguins suffisante pour former d’abord ë ne des stries brunâtres puis une teinte brune unifor- HS me. Si l’excoriation a été plus profonde, il se fait à ce niveau une croutelle qui, en se détachant, laisse une trace rouge puis rosée qui disparaît peu à peu ; à la vulve même, sauf à la face externe des grandes lèvres, les croutelles ne peuvent se produire à cause de l'état humide permanent de ces régions. Mais toutes les malades ne présentent pas ces excoria-

PR, | he

tions malgré des grattages répétés. Certaines se grattent, en effet, avec la pulpe du doigt, d’autres avec la chemise, d’où absence d’excoriations.

En outre, il se développe peu à peu, une modification de la peau que le Docteur Brocq a bien mise en lumière. On verra, au niveau des points grattés, une lésion toute spéciale : la lichénification. Cette lésion peut se produire chez les femmes grasses par simple frottement l’une contre l’autre des deux par- ties saillantes de la face supéro-interne de la cuisse surtout s’il existe des écoulements (ceux-ci ne produisent pas, à eux seuls, la lichénification) ; mais c’est surtout le grattage qui les fait apparaître.

La pigmentation que nous avons vu accompagner les excoriations, va ici être beaucoup plus accusée, bien que ces dernières fassent presque toujours défaut. La peau peut être simplement jaunàtre, plus souvent elle est d’une teinte brune soit peu accentuée, soit, au contraire, très foncée. Les malades présentent, à ce sujet, des différences très notables, les unes faisant rapidement une pigmenta-

tion intense, les autres n’en présentant pas la moin-

dre trace malgré un prurit persistant depuis des mois. |

Voyons en quoi consiste cette lichénification dont nous parlerons souvent au cours de cette étude. Au début, la surface de la peau présente une multitude de petites facettes brillantes, aplaties, séparées les unes des autres par de légers sillons s’entrecroisant, de façon à limiter entre eux de petits losanges. Ces

facettes ne se voient qu'à un examen attentif, elles apparaissent mieux à la lumière oblique. Bientôt les lésions vont devenir plus nettes, les papilles dermiques, sans cesse irritées, vont proliférer ; elles vont

former une sorte de papule de dimensions variant

de 1 à 3 millimètres ; par là-même, les sillons deviennent plus profonds, et on aperçoit nettement alors, un quadrillage caractéristique, enserrant dans ses mailles des pseudo-papules brillantes et aplaties,

À un troisième stade la prolifération s’accentue et déforme la lésion précédente. Les sillons deviennent de plus en plus profonds, tandis que les pseudo-papules sont de moins en moins nettes. Tout le tissu est épaissi, infiltré, et on trouve à sa surface des squames grises, adhérentes, des excoriations et des croutelles. ‘

En général, la teinte brune est d’autant plus foncée que l’on se trouve à un stade plus avancé.

Ces lésions peuvent se voir sur une même malade suivant les points examinés et peuvent former, dans des cas anciens, 3 zones concentriques, la plus atteinte étant au centre, comme si la lésion s’étendait peu à peu par sa périphérie.

Au niveau de la vulve même, sur les grandes et surtout sur les petites lèvres, la réunion de ces 3 stades ne se rencontre jamais, alors qu'au contraire, on les trouve fréquemment sur la portion supéro: interne de la cuisse. À ce niveau on ne confondra pas la lichénification avec des lésions toutes diffé-

rentes que provoquent le simple contact des sécrétions irritantes et qui ont été décrites longuement par MM. les docteurs Brocq et Léon Bernard, dans les Annales de Dermatologie. Ces dernières ne présentent, en aucun point, l'aspect lichénien, elles sont comme veloutées et d'une apparence villeuse très nette. |

Nous devons attirer l'attention sur des aspects spéciaux que donne parfois la lichénification et qui pourraient être une source d'erreurs.

Dans quelques cas l’hypéracanthose de la lichénification peut donner à la muqueuse un aspect blanc grisâtre qui, au premier coup d'œil, peut faire penser à la présence de leucoplasie. Nous verrons que ce diagnostic de leucoplasie, qui paraît simple, et qui l'est, en réalité, presque toujours, présente parfois de réelles difficultés. En présence d'une teinte blanche de la muqueuse, on pensera donc à la lichénification -et on recherchera, avec soin, le quadrillage caractéristique qui permet d’affirmer sa présence.

Ailleurs la lichénification a pu faire croire à l'existence d'un kraurosis vulvae. Le docteur Thibierge, dans un article des Annales de Dermatologie, sur lequel nous reviendrons, signale cette cause d'erreur : « Certaines lichénifications de la vul- « ve peuvent déterminer, par suite de la tuméfac- « tion des petites lèvres, une atrésie de l’orifice vul- « vaire qui en impose à première vue pour le krau- « rosis et j'ai vu porter par un gynécologue le diag-

eue EL" DEER « nostic de kraurosis chez une jeune fille qui n’a- « vait autre chose qu'une lichénification de la vul- « ve provoquée par le diabète. »

Il faudra savoir aussi que le prurit qui, comme nous le verrons, accompagne parfois le kraurosis et la leucoplasie, peut déterminer sur ces lésions, comme ailleurs, de la lichénification due aux grattages répétés ; le diagnostic devient alors plus complexe, et seul un examen minutieux permettra de reconnaître la superposition de ces lésions. Nous donnerons plus loin, dans un chapitre spécial, les caractères objectifs qui caractérisent et distinguent le kraurosis de la leucoplasie ; qu’il nous suffise de signaler simplement ici cette cause d'erreur.

En outre, on trouve des modifications dans la morphologie même de la vulve, modifications qui ne surviennent qu'au bout d’un laps de temps assez considérable, 5 à 6 mois et même davantage.

La vulve prend une physionomie toute spéciale se rapprochant de celle qui a été parfois décrite comme résultant de la masturbation habituelle. Les grandes lèvres, les petites lèvres sont agrandies, flétries, pendantes et flasques ; le capuchon du clitoris peut présenter les mêmes modifications.

Nous verrons, qu'au contraire, dans les cas de prurit accompagnant la sclérose, le kraurosis, les . grandes et les petites lèvres sont considérablement diminuées de volume, au point de disparaître parfois complètement et qu’elles présentent une con-

to beaucoup plus ferme que la consistance normale.

Une autre lésion qui accompagne souvent le prurit de la vulve et dont nous devons parler, bien qu'elle ne soit pas une conséquence du grattage seul, c'est l'eczéma.

Nous avons dit que nous réservions le nom de prurit vulvaire à tout prurit évoluant sans lésion. Il - semblerait donc rationnel d'écarter radicalement de cette étude tout prurit s’'accompagnant d'eczéma. En réalité, les prurits avec eczéma dont nous parlerons ne sont pas simplement des eczémas prurigineux localisés à la vulve. Pendant un certain temps, parfois pendant de longs mois, ils évoluent sur peau saine et méritent bien, sans aucune discussion possible, le nom de prurit vulvaire. Puis, par suite de causes inconnues, on voit s'installer les lésions typiques de leczéma — rougeur, vésicules, suintement, desquamation — et tout d’abord nous pourrons dire que les traumatismes focaux ont amené une eczématisation de la région ; cette catégorie de faits rentre dans le groupe que le docteur Brocq range à côté des eczémas sous le nom de prurits chroniques rebelles avec eczématisation et lichénification. Nous croyons donc que ces prurits doivent être décrits avec le prurit vulvaire. Notre maître, M. le docteur Brocq, nous enseigne, en effet, que « l'ec- « zéma est un mode spécial de réaction de la peau « pouvant se produire sous l'influence de causes ex- « ternes ou internes les plus diverses et ce mode de

« réaction dépend de | Fe du sujet. ».

Sans entrer ici dans la discussion de toute cette |

théorie de l’eczéma, disons qu'en ce qui concerne de

“prurit vulvaire, nous avons : toujours trouvé cette théorie pleinement d'accord avec les faits que nous avons pu observer. Toutes les malades atteintes de. prurit vulvaire ne feront pas et ne pourront pas hi

re de l’eczématisation parce que tel n'est pas leur : à

mode de réaction cutanée, seules quelques-unes

d'entre elles présenteront cette lésion ; une fois de plus intervient, pour donner à cette. affection son

aspect, son évolution, la notion de l'importance du terrain sur lequel elle évolue. |

Cette tendance à réagir dans le sens « eczéma D»

pourra souvent se vérifier par l'apparition d' autres |

localisations soit pendant l’évolution de l'eczéma

vulvaire, soit après sa disparition (observ. XIV).

Ces eczémas pourront revêtir différentes formes eczéma séborrhéïque, plus souvent eczéma vésieu< leux suintant. Ils pourront ou non s’infecter et pré- senter alors, en cas d'infection, un semis de petites -

pustules disséminées ; l’état de macér ation habituelle de la région re rarement la formation de

croutelles. Dans les plis on pourra trouver. des fis-

sures de profondeur et étendue variable.

Ces fissures existent d’ nlèure ‘en deb de tout.

eczéma. Elles siègent, dans la majorité des cas, au

niveau de la fourchette et sont extrêmement. rebelles, étant entretènues par les gratlages répétés. Nous

Le JE

Yerrons que lé nitrate d'argent est le médicament de

choix de cette lésion.

Signalons 1 la possibilité dé die vaginisme accom« pägnant ces fissures. Notre maître, M. le docteur Sirédey, a insisté, à juste titre, sur le rôle important que jouent les lésions de voisinage, dans la patho-

génie de cette affection. C'est là une ‘complication - fort pénible, dont le traitement sera, ici, plus parti-

culièrement délicat, en raison des irritations incéssantes que le grattage amène dans toute cette ré-

gion. On ne pourra espérer la sédation du vaginis-

me qu'après la disparition de la fissure et l’amélioration des démangeaisons.

Enfin, assez fréquemment, on voit des varices plus ou moins volumineuses sillonner la région.

Celles-ci sont beaucoup plus un symptôme conco:

mitant qu'une conséquence du prurit, bien que Guéneau de Mussy les considère dans quelques cas comme secondaires et dues aux frottements et aux tiraillements répétés ; à notre avis, cette lésion ne doit être qu'exceptionnellement une conséquence du grattage. On ne trouve ces varices, en effet, que dans

des cas assez bien délimités. Les malades chez les-

quelles on les rencontre sont presque toujours des arthritiques un peu obèses, de 4o à 5o ans, aux approches de la ménopause. Elles sont fréquemment accompagnées de varices des membres inférieurs.

- Telles sont les lésions que nous pouvons trouvér . plus ou moins diversement cornbinées. 3

Ajoutons que quelques prurits ne s’accompa-

Diag

gnent d'aucun. signe-objectif ; quelles que soient leur intensité et leur durée. Dans. le prurit généralisé, on trouve l’analogie de ces faits dans le prurit sénile qui, lui aussi, n’entraîne aucune. modification. de la peau. Ces prurits sont aussi ceux qui ne s’accompagnent presque jamais d'une affection génitale ; ce sont les plus tenaces et les plus rebelles à tout traitement.