DIAGNOSTIC; — PRONOSTIC ; — DEGRÉS ; — COMPLICATIONS

Caractères cliniques qui appartiennent au psoriasis épithéliomateux : Douleurs lancinantes, paroxystiques. — Irradiation de ces douleurs dans les oreilles. — Gêne de la parole et de la mastication. Premiers symptômes d’un état cachectique particulier. — Adénopathies considérables , hémorrhagies , etc. Épithélioma confirmé.

Toutes ces espèces se ressemblent beaucoup, soit dans les troubles fonctionnels qu’elles suscitent, soit dans leur aspect général pendant une grande partie de leur durée. Cependant, à une certaine période, le psoriasis épithéliomateux présente quelques caractères particuliers qui pourraient permettre de diagnostiquer sa nature et de pronostiquer son issue plus ou moins prochaine. Je ne reviendrai pas sur ceux que j’ai exposés en décrivant son anatomie pathologique. Ajoutez-y les suivants :

On observe dans le psoriasis épithéliomateux à une période avancée de son évolution, mais quelquefois avant qu’il soit entré dans la phase ulcéreuse, une salivation plus ou moins abondante. Cette salivation peut devenir excessive et contribuer à l’épuisement des malades.

A la gêne légère dans les mouvements de mastication et pendant l’exercice de la parole qu’on observe dans presque tous les psoriasis, et qui ne constitue qu’une incommodité et une sensation désagréable à laquelle les malades s’habituent très-vite, succède, dans le psoriasis qui va devenir épithéliomateux, une véritable douleur, spontanée, lancinante, exaspérée par la présence de certains aliments dans la bouche, ce qui rend la mastication excessivement pénible.

Ces douleurs lancinantes poussent des irradiations dans les oreilles. C’est une particularité qui a été signalée par Arnolt, Larrey, Robert Thierry. L’irradiation ne survient que lorsque l’ulcération s’est établie; il faut tenir grand compte de ce signe pour distinguer ces ulcérations des ulcérations syphilitiques. « Ces douleurs d’oreilles, dit M. Théophile Anger, deviennent parfois tellement vives qu’elles réveillent le malade la nuit et le condamnent à une insomnie des plus pénibles. Je crois devoir faire remarquer que ces élancements douloureux de l’oreille trouvent leur explication naturelle dans l’anastomose de la corde du tympan avec le nerf lingual, lequel préside à la sensibilité générale et gustative de la muqueuse. On peut ainsi se rendre compte pourquoi les irradiations névralgiques parties de la surface ulcérée

de celle muqueuse, remontent vers l’oreille avec la corde du tympan et s’y localisent (1). »

Puis viennent 1 impossibilité de mastiquer, la gêne excessive de la déglutition, l’état cachectique produit par la maladie elle-même, ensuite par l’insuffisance de l’alimentation, les douleurs, la privation de sommeil, la déperdition de la salive, l’absorption des produits ichoreux et fétides qui proviennent de la surface des ulcérations, etc.

Mais c’est alors le cancer confirmé. Qu’importe? N’oubliez pas toutes ces circonstances, non plus que les hémorrhagies, lorsque vous vous trouverez en présence d’un psoriasis profondément ulcéreux de la langue. Cet ensemble de troubles fonctionnels, les hémorrhagies, l’engorgement des ganglions constituent un groupe phénoménal qu’il faut toujours avoir présent à l’esprit quand on veut déterminer, — ce qui n’est pas toujours facile, — si certaines lésions graves de la langue ou des lèvres sont épithélioraateuses ou syphilitiques.

Caractères des psoriasis artiiritiqiie et dartreiix de la langue et de la bouche : ils représentent le type de raffection. — Ils restent squameux pendant toute leur durée. Ils déterminent peu de troubles fonctionnels. Intégrité de la santé générale pendant toute leur durée.

Ils constituent un groupe très-distinct. Leur marche essentiellement chronique. Leur durée indéfinie, etc.

Difficulté de les distinguer l’un de l’autre. — Comment on les distinguera des psoriasis syphilitique, épithéliomatcux, artificiel.

Parmi ces psoriasis, les deux espèces arthritique et dartreuse représentent le type le plus exact de l’affection. Elles sont et restent essentiellement squameuses pendant toute leur durée. Elles ne causent que des troubles fonctionnels insignifiants ou très-légers et ne compromettent en rien la santé générale. Ce sont des infirmités plutôt que des maladies, et elles persistent quelquefois dans une telle immobilité, que quelques auteurs en ont fait de l’ichthyose.

Je ne connais aucun caractère local qui permette de les distinguer l’un de l’autre. C’est dans le passé du malade, dans les manifestations constitutionnelles qu’il a présentées ou qu’il présente actuellement sur d’autres parties du corps, qu’on peut trouver les éléments d’un diagnostic différentiel qui reste toujours fort obscur (2).

(1) Théophile Anger, Du cancer de la langue.

(2) J’affirme que, dans la grande majorité des cas de psoriasis bucco-lingual purement squameux, tels que le sont par excellence les psoriasis arthritique et dartreux, il est impossible de dire h laquelle de ces deux maladies constitutionnelles doit être rattachée l’alfection. Aussi j’en forme un groupe, le psoriasis darlro-nrlhritique, qui, par ses caractères, son processus, sa marche, ses terminaisons, son traitement, se distingue nettement des autres

Ces deux espèces de psoriasis forment un groupe qui ne présente m la meme marche, ni les mêmes terminaisons, ni la même durée que le psoriasis syphi itique et que le psoriasis épithéliomateux. Aussi, à la longue, peut-on les distinguer de ces deux derniers. Tandis que le groupe dartro-arthritique se prolonge indéfiniment, avec peu de variations, n’est que médiocrement influencé par les médications, ou ne guérit que pour récidiver, avec une facilité désespérante ; le psoriasis vraiment syphilitique ne se perpétue pas, surtout si on le traite avec les spécifiques de la vérole; il disparaît même assez vite, quoique, dans quelques cas, il soit fort rebelle; enfin, il guérit et récidive moins. Le psoriasis épithéliomateux se distingue des espèces précédentes par sa durée moindre, son aggravation progressive, les troubles fonctionnels qu’il suscite, l’altération de la santé générale et l’impétuosité irrésistible du processus, lorsqu’il entre décidément dans la phase de malignité. L’incurabilité et l’innocuité paraissent être la dominante générale du psoriasis arthritique et du psoriasis dartreux, surtout du psoriasis dartreux. La curabilité et l’innocuité, celle du psoriasis syphilitique; l’incurabilité et la malignité locale et générale, celle du psoriasis épithéliomateux.

Quant au psoriasis artificiel ou provoqué, s’il n’est que cela, et que derrière lui ne se cache pas une prédisposition, une diathèse ou une maladie constitutionnelle, il

espèces, sauf toutefois du psoriasis provoqué qui doit y rentrer souvent, ainsi que je le dirai plus loin.

J’ignore pourquoi M. Bazin a placé le psoriasis buccal parmi les arthritides plutôt que parmi les lierpétides. Est-ce parce qu’on le rencontre plus fréquemment associé aux premières qu’aux secondes? Mais je ne connais aucune statistique qui le prouve. Est-ce parce qu’on trouve dans le psoriasis buccal les caractères généraux des arthritides plus accusés et en plus grand nombre que ceux des herpélides? Ce serait plutôt le contraire. Les variations de température n’ont, en effet, qu’une faible action sur le psoriasis buccal; l’élément congestif n’y prédomine point; il n’a point, comme la plupart des affections arthritiques, une tendance naturelle à la résolution; il n’existe point, entre lui et les affections articulaires, musculaires ou viscérales, le balancement ou l’alternance qu’on observe dans l’arthritis, etc. — Le psoriasis bucco-lingual, comme les affections herpétiques, a la plus grande tendance à devenir permanent et è récidiver un nombre indéfini de fois ; dans ses formes les plus accentuées, il se rapproche souvent plus du psoriasis cutané dartreux que du psoriasis cutané arthritique; enfin, il n’est pas plus facilement guéri par le traitement antiarthritique que par le traitement antidartreux.

S’il fallait opter entre ces deux maladies constitutionnelles, je choisirais plutôt la dartre que l’arthrilis pour y placer le psoriasis bucco-lingual.

^ Mais pourquoi vouloir forcément, dans un grand nombre d’affections cutanées ou muqueuses si semblables, établir une ligne de démarcation absolument tranchée au point do vue de l’espèce? Il y a tant de cas où il serait impossible de dire pourquoi on détache telle ou telle affection de la dartre pour la mettre dans l’arthrilis 1 Grâce au talent de M. Bazin, l’artlirilis a fait des conquêtes inespérées qui ont doublé ou triplé son territoire. Les conservera-t-il ?

Certes, il faut toujours rechercher quelle est la cause générale ou conslitulionnelle de chaque affection cutanée; mais il no faut rien exagérer, sous peine de tomber dans des sublilités systématiques capables de compromettre les conceptions médicales les plus fortes et les mieux établies.

est évident qu’il guérira du moment qu’on soustraira la muqueuse bucco-linguale à 1 action des causes excitantes qui Font engendré. Mais s’il persiste indépendamment de toute cause externe et parce qu’il trouve un terrain bien préparé, il n’a plus d existence propre, il se confond avec les espèces précédentes, et les réflexions diagnostiques et pronostiques que je viens de faire à leur sujet lui seront applicables.

Des variétés que présentent les diverses espèces de psoriasis bucco-lingual : variétés suivant la forme, le siège, la prédominance de certaines lésions, ia couleur.

Mon intention n’étant pas de passer en revue toute la pathologie de la bouche à propos des psoriasis bucco-llnguaux, je n’ai pas parlé jusqu’ici de la phthisie buccale, des stomatites aphtheuses, mercurielles, scorbutiques, ulcéro-merabraneuses, antimoniales, etc. Ce serait faire des rapprochements forcés que de les comparer aux psoriasis qui sont essentiellement des affections squameuses, tandis que les autres, depuis leur début jusqu’à leur terminaison, restent ulcéreuses, érosives, hémorrhagiques, pseudo-membraneuses, etc., etc.

La question est bien par elle-même assez compliquée, sans qu’on sorte de sa sphère pour y chercher des inutilités.

Je devrais maintenant m’occuper des variétés que présente chaque espèce de psoriasis. Il n’existe pas, dans toute la pathologie, de branche où la variété soit aussi florissante qu’en dermatologie. On l’y multipliait même autrefois sans nécessité, comme à plaisir, et quelquefois jusqu’au ridicule. Aujourd’hui, on en est plus sobre; mais il me semble qu’on pourrait en élaguer, une fois pour toutes, un grand nombre qui sont inutiles et puériles.

Aussi m’abstiendrai-je de décrire minutieusement et de classer les variétés du psoriasis buccal. Combien y en a-t-il? Combien en peut-on créer? Décidez-le suivant votre fantaisie. On trouvera, je crois, dans l’étude anatomique des lésions, que j’ai faite précédemment, toutes les circonstances qui peuvent servir de base à la création de telle ou telle variété, suivant que telle ou telle condition prédomine d’une façon plus ou moins marquée pendant toute la durée du processus, ou seulement pendant l’une de scs phases, etc.

Qu’il me suffise donc de signaler les variétés suivantes :

10 Variétés suivant la forme : P. diffus, circonscrit; — P. discret, confluent; — P. punclala, guttata (psoriasis corné de la langue); — P. nummulaire, circiné

(variété rare).

2” Variétés suivant le siège : Psoriasis de la langue (c’est le plus commun); — P de la commissure des lèvres; — P. de la face interne des joues, au point corres-

pondant à l’interligne dentaire; — P. du bord libre des lèvres, des gencives, surtout de celles des dents de sagesse; — P. de la voûte palatine.

3° Variétés suivant la prédominance de certaines lésions : P. squameux;

P, écailleux; — P. avec desquamation épithéliale et atrophie papillaire (pityriasis);

P. avec desquamation épithéliale et hypertrophie papillaire (lichen); P. avec

papillome simple; — P. avec papillome malin; — P. érosif; — P. ulcéreux; — P. variqueux ; — P. avec hypertrophie glandulaire, etc., etc.

4» Suivant la couleur : a. P. gris; — b. P, opalin; — c. P. nacré; c?. P. d un blanc d’argent (herpétique).

Degrés et complications du psoriasis bucco-lingual. — La dermite scléreuse du psoriasis ne s’élève jamais jusqu'à l’inflammation aiguë de certaines glossites et stomatites toxiques. Érosions ; aphthes ; pseudo-membranes; ces dernières ne s’observent que dans le psoriasis sypliililique.

Le psoriasis syphilitique et le psoriasis épitliéliomateux ayant un processus plus complexe que les psoriasis arthritique et dartreux présentent aussi plus de complications : ulcérations profondes, fongueuses, œdèmes, hémorrhagies, etc., phénomènes de compression, etc.

De l’état des ganglions péri-maxillaires dans les diverses espèces de psoriasis, — Les ganglions restent sains dans les psoriasis arthritique, dartreux et artificiel.

Des adénopathies dans le psoriasis syphilitique et dans le psoriasis épitliéliomateux.

La signification pronostique des adénopathies péri-maxillaires n’est grave que dans le psoriasis épilliéliomateux.

Le psoriasis, quelle qu’en soit l’espèce, présente une infinité de degrés qu’il est difficile de déterminer d’une manière précise, et qui dépendent de l’étendue, du nombre, de l’état récent ou de l’ancienneté des lésions ; du trouble plus ou moins grand apporté dans le jeu des mouvements de la langue , et dans la mastication, etc., etc. Il est inutile d’insister sur tous ces points.

Quant aux complications, on en observe rarement dans le psoriasis. La phlogose dermique, qui est le fond de l’affection, ne dépasse presque jamais les limites d’un processus irritatif chronique peu ardent, qui reste confiné dans sa sphère d’activité primitive, et ne provoque ni une turgescence vasculaire violente de tout l’organe, ni les autres phénomènes de l’inflammation aiguë telle qu’on l’observe dans certaines glossites et dans certaines stomatites toxiques. Les recrudescences qu’on constate quelquefois dans le psoriasis de la bouche et de la langue sont, en général, modérées, et se traduisent soit par l’envahissement de parties jusqu’alors respectées, soit par une activité plus grande dans la prolifération et la desquamation épithéliale, double phénomène d’où résultent parfois la mise à nu et l’érosion des couches sous-jacentes devenues le siège d’un processus irritatif qui ne souffre plus à sa surface la stratification paisible des produits morbides, etc.

Je n’ai pas observé, et je ne crois pas qu’on ait signalé un état scorbutique des

gencives et de la muqueuse buccale, comme complication du psoriasis. — Chez mes malades, les gencives étaient saines et ne manifestaient aucune tendance au ramollissement fongueux.

Les affections pseudo-membraneuses ne se rencontrent pas non plus dans le psoiiasis. J en excepte le psoriasis syphilitique. Mais ces productions couenneuses qui recouvrent les plaques muqueuses constituent plutôt un phénomène habituel qu’une complication.

Les aphlhes sont souvent une manifestation arthritique oudartreuse, et ne sont point incompatibles avec certains psoriasis puisqu’elles ont la même origine; mais je ne pense pas que, si elles se produisent, elles s’élèvent jusqu’au degré d’une complication ; elles se fondent plutôt avec les autres phénomènes du psoriasis et sont absorbés par lui.

Le processus organo-palhologique étant beaucoup plus complexe dans le psoriasis syphilitique et dans le psoriasis épithéliomateux que dans le groupe arthritique et dartreux, c’est là que l’on rencontre des accidents plus ou moins graves qui constituent des complications. Parmi ces accidents, il faut signaler les ulcérations profondes qui se couvrent de fongosités et donnent lieu à des écoulements sanguinolents, ou celles qui rongent les vaisseaux d’un gros calibre et produisent des hémorrhagies alarmantes par leur soudaineté et leur abondance. Puis il arrive un moment où la langue se tuméfie et gêne la déglutition, et même la respiration. D’autres fois, sans qu’elle se gonfle, il survient dans son épaisseur des productions morbides qui compriment les veines et entravent la circulation en retour dans l’arrière-gorge et l’ouverture supérieure du larynx ; il peut résulter de celte ischémie mécanique une dyspnée continue et progressive, ou paroxystique et sous forme d’attaques, accompagnée de tous les symptômes qui se rapportent à l’œdème de la glotte. — Comme ces complications n’appartiennent qu’aux phases ultimes des psoriasis épithéliomateux, ou aux cas d’ulcères graves et de tumeurs gommeuses de la langue, il est facile de les prévoir, et le diagnostic est posé depuis longtemps quand elles arrivent. Mais il peut se faire cependant que, dans certains p.soriasia épithéliomateux à marche insidieuse, à processus anatomo-patliologique profond et latent, l’apparition brusque de quelques-uns de ces accidents vienne révéler tout à coup la malignité ou la gravité do l’affection. Rien do semblable no s’observe dans les psoriasis arliflciel, arthritique et dartreux (1).

(1) Au groupe darlro-arlhrltiqne du psoriasis bucco-lingual j’annexe le psoriasis provoqué ou artificiel. Dans les cas assez fréquents où ce psoriasis se prolonge et ne s’arrête pas après la cessation des causes excitantes qui l’ont produit, il présente les mômes caractères et se comporte en toutes clioses de la môme façon que les psoriasis artlirltique et dartreux. — Ces sortes de psoriasis provoqués qui se prolongent indéfiniment, no le peuvent faire que parce qu’ils ont pour substratum une maladie constitutionnelle qu’il faut bien admettre par raison,

Ce groupe de psoriasis n’a aucun retentissement sur le système ganglionnaire où se jette le riche réseau lymphatique de la langue, des lèvres et des joues. S’il arrive qu’un des ganglions cervicaux péri-maxillaires devienne douloureux et s’engorge pendant la longue durée de ces alTections, c’est que le processus, sous l’influence de quelque excitation anormale, aura quitté les allures de la sclérose dermique chronique pour devenir momentanément plus ou moins inflammatoire, selon le mode aigu et érj'thémateux. Ou bien quelque complication, de nature irritative, se sera produite d’une manière fortuite, etc. Quelle que soit la cause de l’adénopathie observée en pareil cas, on peut avoir la certitude que l’engorgement piaura rien de chronique et de constitutionnel, qu’il ne deviendra le siège d’aucune morbi formation, et que la résolution se fera franchement et avec promptitude, tant que le psoriasis lui-même restera confiné dans ses limites respectives.

Dans les psoriasis syphilitiques, les adénopathies dures, indolentes, sont assez communes autour delà mâchoire inférieure; elles coïncident alors presque toujours avec d’autres adénopathies analogues disséminées sur d’autres régions du corps, mais dont les deux principaux foyers occupent les aines et la partie postérieure du cou. Ces adénopathies sont moins communes dans les psoriasis syphilitiques tardifs et même dans ceux qui se compliquent d’ulcérations, de tubercules et de gommes. Néanmoins ils peuvent survenir, surtout chez les individus strumeux, et alors l’engorgement n’est plus limité au ganglion, il se communique aux tissus périphériques pour former de grosses masses empâtées qui se ramollissent, s’ouvrent, sécrètent, un peu grumeleux, de mauvaise nature et un liquide grisâtre, filant, comme gommeux, etc., etc. Aussi pourrait-on confondre ces adénopathies avec des [tumeurs gommeuses; et peut-être sont-ce les gommes survenues dans les ganglions?

L’adénopathie péri-maxillaire n’a une valeur réelle et d’une signification pronostique excessivement grave que dans le psoriasis épithéliomateux. Du moment que chez un individu atteint d’un de ces psoriasis innocents en apparence et semblable aux psoriasis arthritique et dartreux, vous voyez les ganglions de l’angle des mâchoires du plancher buccal, des parties latérales du cou, devenir durs et grossir insensiblement, redoutez un épithèlioma, surtout si vous ne découvrez aucun symptôme de syphilis et s’il n’existe pas en même temps de ganglions post-cervicaux. Au surplus, quand il s’agit d’un psoriasis syphilitique, l’engorgement ganglionnaire, s’il se produit, est beaucoup plus précoce que dans le psoriasis épithéliomateux.

L’adénopathie non inflammatoire qui se manifeste chez un malade atteint depuis

r „ matérielle de son existence. Or, parmi les maladies constitu-

tionnelles, 1 arlhriiis et la darlre, surtout celte dernière, sont incomparahlement plus antes que es autres à produire les alTections squameuses du tissu légumcntaire. Il est donc ration-

îîjl H , psoriasis buccaux dont le principe générateur constitutionnel n’est

pas clairement démontré par d’autres raanifestations plus significatives.

longtemps d’un psoriasis bucco-lingual, peut donc être considérée comme un indice à peu près certain que l’affection est entrée dans sa phase de prolifération maligne et envahissante. On peut porter ce pronostic, que l’événement confirme presque toujours, bien qu’aucun symptôme à signification grave, tel que la salivation, les douleurs paroxystique et irradiantes, les œdèmes ischémiques, etc., etc., ne se soit encore montré (1).

(1) A propos de ces adénopathies, je vais dire quelques mots de la période d’infection ganglionnaire dans l’épithélioma.

Cette infection se produit avec une rapidité excessive lorsqu’on irrite la langue et tes parties atteintes de psoriasis épithéliomateux ou d’épithélioma confirmé. — Les ganglions envahis sont isolés ou confluents, et, dans ce cas, ils forment des chapelets autour de la mâchoire inférieure et dans la région carotidienne. — Avec le temps, ils grossissent et se ramollissent au point qu’on y sent une véritable fluctuation; puis ils se vident en rejetant un liquide grumeleux et jaunâtre. La cavité qui en résulte s’agrandit, s’ulcère indéfiniment, etc. , etc.

Une forme moins connue d’infection ganglionnaire, c’est celle que M. Théophile Anger a décrite, dans sa thèse, sous le nom d'infiltration puriforme phlegmoneuse. Elle apparaît subitement, quelquefois dans le cours d’un traitement spécifique : gonflement œdémateux subinflammatoire au milieu duquel sont comme perdus les ganglions quelquefois peu dégénérés. La peau reste blanche ; il n’y a pas de fluctuation. Ce n’est qu’à l’autopsie qu’on constate à l’intérieur et autour des ganglions une infiltration purulente diffuse.

J’ai été tellement frappé, par la transformation tout à fait imprévue pour moi, du psoriasis de l’obs. IV en épithélioma et de la marche rapide de ce dernier, que je reviens sans cesse sur la parenté qui existe entre le psoriasis buccal et le cancroïde. — Remarquez que la langue est le lieu d’élection des épithéliomas aussi bien que des psoriasis qui se développent sur la muqueuse buccale : sur 10 cas d’épithélioma de la bouche, 6 appartiennent à la langue, 3 aux joues, 1 aux gencives.