CHAPITRE

DES DIVERSES ESPÈCES DE PSORIASIS BÜCCO-LINGÜAL.

Plaques des fumeurs; trois périodes : érythème, vésication, exsudation ou prolifération épithéliale; puis crevasses, ulcérations, callosités, etc.

La plupart du temps, cette affection n’est autre chose qu’un psoriasis de la langue et des lèvres qui peut dégénérer en épithclioma.

Pour expliquer ce psoriasis, il faut souvent invoquer la prédisposition. Néanmoins il constitue une première espère : le psoriasis provoqué ou artificiel.

Dans le premier chapitre, j’ai étudié le genre., et, dans le deuxième, les lésions du psoriasis bucco-lingual. Je vais m’occuper maintenant de ses espèces.

Quand on recherche les causes du psoriasis bucco-ligual et qu’on parvient à les découvrir, ce qui n’est pas toujours possible, on voit qu’elles sont de deux ordres.

Les unes, extérieures, physiques, mécaniques et étrangères à l’individu, consistent en des excitations anormales de la langue et de la muqueuse. Si ces excitations sont vives, qu’elles se répètent et se prolongent, elles suscitent peu à peu et successivement l’hypérémie chronique, la phlogose érythémateuse, puis l’inflammation scléreuse des couches superficielles du derme avec la prolifération épithéliale propre au psoriasis.

C’est ainsi que sont produites les Plaques des fumeurs, dont M. le docteur Buzenet a donné, dans sa thèse, une très-bonne description.

Il y distingue trois périodes :

Première période. Érythème simple : la muqueuse est rouge, dépolie, sensible, comme dans une brûlure au premier degré.

Deuxième période. L’épithélium blanchi, ramolli et épaissi se soulève par petits lambeaux, comme après une vésication violente; ou bien il reste adhérent aux tissus sous-jacents, se double d’une exsudation plastique et offre une surface de couleur blanchâtre, d’une consistance assez ferme, insensible, et qui rappelle assez bien la plaque muqueuse.

Troisième période. Cette couche se fendille, se crevasse et laisse à nu une ulcération à fond grisâtre, douloureuse, à bords irréguliers, déchiquetés, qui peuvent devenir calleux. Si l’excitation continue, toute l’ulcération s’indure et peut simuler un chancre infectant.

Pour compléter la description de M. le docteur Buzcnct, il faut ajouter que l’in-

flammalion bucco-linguale provoquée par l’abus du labac peut devenir un psoriasis présentant tous les caractères typiques des psoriasis arthritique et dartreux, et que les ulcères calleux de la troisième période dégénèrent quelquefois en épithélioma. Beaucoup de cancers des lèvres et de la langue n’ont pas d autre origine.

Celte étiologie est généralement acceptée ; on s’accroche à elle quand on n en peut pas trouver d’autre. On invoque l’âcrelé du jus et de la fumée de labac, la chaleur du tuyau des pipes courtes, l’abus des liqueurs fortes et des aliments épicés, qui est habituel aux vieux fumeurs, le mauvais état de leur dentition, etc., etc. Tout cela forme un ensemble pathogénique assez plausible, mais il faut avouer qu il est un peu banal. Combien y a-t-il de gens qui fument la pipe impunément, depuis le malin Jusqu’au soir et pendant des années, sans avoir les plaques, le psoriasis et l’épilhélioma! Combien qui en sont atteints après un usage très-modéré des excitations locales provoquées par la fumée, par le jus du tabac et par les liqueurs fortes! Enfin, combien chez lesquels l’affection persiste et s aggrave, malgré la cessation des causes arlitlcielles qui paraissent l’avoir provoquée (1)1

Il faut donc invoquer ici, comme dans beaucoup d’autres cas, ce qu’on appelle les prédispositions individuelles. Mais qu’est-ce qu’une prédisposition, sinon une cause interne latente qui ne demande qu’un prétexte, qu’une occasion pour entrer en activité?

Maladies conslitulionncllcs qui produisent le psoriasis bucco-lingual : arlliritis et dartre. — Difficulté de déterminer cliniquement les espèces de psoriasis arthritique et dartreux. — Rareté des lésions ordinaires de la darlre et de l’artliritis chez les individus atteints de psoriasis bucco-lingual.

Éludions donc le deuxième ordre des causes du psoriasis bucco-lingual, c’est-àdire les causes internes, inhérentes à l’individu, faisant partie de sa constitution, qu’il a apportées avec lui en naissant, ou dont son organisme s’est imprégné depuis, bien qu’il en fût primitivement indemne à son origine.

F.e psoriasis est une affection essentiellement squameuse; les alTections squameuses appartiennent surtout à deux grandes maladies constitutionnelles : la darlre et l’arthritis. On peut donc naturellement supposer, à priori, que, dans la grande

(1) Les femmes sont infiniment moins sujettes que les liommes au psoriasis de la bouclie. IS’est-ce pas là un argument qu’on peut invoquer pour atlril)uer un rôle capital, dans l’étiologie de cette affection, aux causes excitantes extérieures, telles que la fumée cl le jus du labac, l’abus des liqueurs fortes, des aliments épicés, etc., etc.? — D’un autre côté, les statistiques démontrent que le cancer de la langue est cinq fois plus fréquent chez l’bomme que chez la femme. Celle espèce d’immunité ne prouve-t-elle pas indirectement la parenté du psoriasis et de l’épiiliélioma de la langue et de la bouche?

/if.

majorité des cas, celle alTeclion doit se rattacher à l’un ou à l’autre de ces deux étals morbides généraux.

Mais si celte interprétation étiologique est rationnelle, il faut reconnaître qu’on ne rencontre pas fréquemment, chez les individus atteints de psoriasis bucco-lingual, un ensemble de manifestations identiques ou à caractères assez tranchés dans le même sens, pour accuser une communauté d’origine et constituer un groupe nosologique nettement défini. On a vu que, chez nos malades non syphilitiques, il n’existait, au moment de notre examen, aucun symptôme de dartre ou d’arthritis ; que leur interrogatoire ne donnait à cet égard que des résultats négatifs; qu’ils ne paraissaient pas provenir d’une race arthritique ou dartreuse, et que la maladie constitutionnelle, s’il en existait une, ne se révélait que par un état local dont le principe générateur échappait aux investigations les plus minutieuses.

Quelques pathologistes, il est vrai, ont été plus heureux que moi. Le hasard leur a fait rencontrer des cas où le psoriasis bucco-lingual était accompagné d’autres manifestations diathésiques se rapportant soit à la dartre, soit à l’arthritis. Ainsi, M. I ..ailler a pu constater, en même temps que les lésions buccales, un psoriasis des autres parties du corps. M. Bazin dit avoir rencontré, chez la plupart des malades atteints de psoriasis de la muqueuse buccale, les éléments divers qui caractérisent pour lui l’arthritis. Aussi en fait-il un psoriasis arthritique.

Qu’en faut-il conclure? C’est que, la plupart du temps, la cause générale est hypothétique plutôt que prouvée, et que, dans quelques cas exceptionnels, elle donne lieu à des manifestations de même nature, disséminées sur diverses parties du corps, simultanées ou successives, qui permettent d’affirmer que le psoriasis est d’origine arthritique ou dartreuse.

Nous pouvons donc admettre, avec les restrictions qui précèdent, deux espèces de psoriasis bucco-lingual : le psoriasis arthritique et le psoriasis herpétique ou dartreux.

A ces deux espèces qui occupent le premier rang, il faut ajouter le psoriasis artificiel ou provoqué^ dont la chronicité, presque aussi constante que celle des deux premières espèces, ne peut s’expliquer que par une prédisposition locale ou générale qui est restée inconnue jusqu’ici.

Psoriasis syphilitique. Dislinclion importante à établir entre le psoriasis de nature vi aiment syphilitique et le psoriasis qui survient chez les syphilitiques. — Ce dernier peut être arthritique ou dartreux.

Analogie, à ee point de vue, entre le psoriasis bucco-lingual et le psoriasis palmaire. — Beaucoup de psoriasis palmaires qui se manifestent chez des syphilitiques ne dépendent pas de ia syphilis, mais bien de la dartre ou de l’arthrilis.

A ces trois espèces, il en faut encore ajouter deux autres : le psoriasis syphilitique et le psoriasis épit héliomat eux ou cancéreux.

J’ai dit plus haut qu’il existait des syphilides de la bouche dans lesquelles les lésions spécifiques, telles que la papule muqueuse avec toutes ses variétés, l’ulcération profonde, serpigineuse, les tubercules, les gommes, faisaient complètement défaut; tandis que les plaques opalines arrondies ou diffuses, superficielles ou cornées, les stries, les bandelettes de même nature couvraient la langue et la muqueuse des lèvres et des joues.

De pareils cas sont rares; mais enfin on les rencontre quelquefois, et s’il n’y a pas sur d’autres parties du corps quelques-unes de ces manifestations syphilitiques évidentes, et qui ne peuvent laisser aucun doute dans l’esprit, on est fort embarrassé pour déterminer le rôle que la maladie constitutionnelle a joué dans la production de ce psoriasis.

L’existence de la syphilis dans un organisme n’y détruit pas, en effet, le germe des autres maladies constitutionnelles, et ne paralyse pas absolument et pour toujours leur activité. Qu’elle la réduise au silence et à l’inertie quand elle travaille violemment toute l’économie; qu’elle ne laisse à aucune action morbide, autre que la sienne, ni le temps ni l’occasion de se manifester; c’est ce que les données de la pathologie générale, et bien mieux encore l’observation des faits, forcent à admettre.

Mais, dans ses phases de repos et d’accalmie, la scrofule, l’arthritis, la dartre, si elles existent, ne reprendront-elles pas leurs droits, et avec une puissance nocive d’autant plus grande qu’elles attaqueront une matière organique déjà viciée, épuisée et incapable, par conséquent, de leur opposer une résistance énergique?

Il est donc permis de croire que tous les psoriasis de la bouche et de la langue qui surviennent chez les syphilitiques ne sont pas uniquement produits par la vérole. Peut-être n’y prend-elle aucune part, peut-être n’y joue-t-elle qu’un rôle accessoire, celui d’une cause excitante, par exemple? Ce qui prouverait bien qu’il en est ainsi, c’est que le mercure et l’iodure de potassium n’ont pas la même vertu curative dans ces cas que dans ceux où l’élément syphilitique prédomine manifestement.

Qu’en conclurons-nous?

C’est que si le psoriasis syphilitique de la langue et de la bouche doit être admis

comme une espèce distincte, il ne faut pas que ce soit uniquement parce qu’il est survenu chez un individu atteint de syphilis; mais bien parce qu’il est associé aux autres lésions plus spécifiques que lui, ou parce qu’il fait partie d’une poussée de la maladie constitutionnelle, et qu’il est guéri, comme les autres manifestations, par l’iodure de potassium et surtout par les mercuriaux.

Il se développe parfois dans la syphilis des lésions appartenant au même genre que le psoriasis et qui mettent, comme lui, le pathologiste dans le plus grand embarras, quand il s’agit de déterminer leur espèce et d’instituer leur traitement. Je veux parler de certains psoriasis de la paume des mains. Voici ce qui arrive :

Cette affection, qui est fort rebelle, qui ne disparaît que lentement et se reproduit avec une facilité désespérante, survient par exemple chez des syphilitiques. Elle reste isolée; aucune autre manifestation cutanée ou muqueuse n’accuse l’action de la syphilis sur l’organisme. On donne au malade des mercuriaux ; on l’en sature. Pourtant le psoriasis palmaire ne bouge pas; il suit, au contraire, imperturbablement son cours, guérit quand on a cessé un traitement inutile, ou récidive malgré la continuation de ce même traitement.

Eh bien, devant de tels faits qui ne sont pas rares, soutiendriez-vous qu’une pareille alfection psoriasique de la paume des mains est syphilitique ? Les apparences sont en voire faveur, sans doute; mais, alors, comment expliquez-vous l’isolement de ce psoriasis palmaire et l’échec radical des médications spécifiques les mieux instituées? N’en faut-il pas conclure qu’il peut se produire chez certains syphilitiques des psoriasis de la langue et de la bouche et des psoriasis palmaires qui n’ont rien à voir avec la vérole?

Divergence des dermatologistes au sdjet de la nature du psoriasis palmaire. — Opinions diamétralement opposées, mais trop alisolues, de MM. Hardy et Bazin, dans la question d’origine du psoriasis palmaire, etc. Le psoriasis palmaire, de même que le psoriasis bucco-lingual d’origine syphilitique, ne peut être nié.

Du psoriasis syphilitique en général. M Bazin en nie à tort l’existence. — Ses caractères anatomiques. Impossibilité, ilans un grand nombre de cas, de le confondre avec les sypliilides papuleuses plates, tes plaques muqueuses cutanées et les tubercules, etc. Ce genre doit être conservé dans la classification des syphilides.

Ce qui prouve bien que celle queslion esl forl obscure, c’esl qu’elle a élé résolue d’une manière diamélralemenl opposée par deux de nos dermalologisles les plus éminenls. Ainsi, M. Hardy croil que le psoriasis esl loujours syphililique; M. Bazin soulienl, au conlraire, qu’il ne l’esl jamais, el en fail une manifeslalion de lar- Ihrilis.

On peul dire, je crois, .sans êlrc laxé d’un écleclisme exagéré, comme ceux qui, en loul, onl le parli pris du moyen lcrme, qu’ici la vérilé se Irouve enlre les deux extrêmes. Je viens de parler de ces psoriasis qui surviennenl chez les syphililiques

et pourtant ne se rattachent pas directement à la vérole. Mais combien d’autres en voit-on qu’elle tient manifestement sous sa dépendance, qui sont congénères d’autres accidents de même origine, sinon du même genre, qui évoluent suivant un processus identique, qui naissent et disparaissent avec eux et sont influencés de la même façon et à peu près dans la même mesure, par le traitement hydrargyrique ! Est-il nécessaire de les décrire? Ces psoriasis sont constitués anatomiquement par les mêmes lésions que les psoriasis arthritique ou dartreux les plus légitimes. Ils débutent par une plaque soulevée du derme, d’un rouge foncé, plus ou moins large, sèche, qui ne larde pas à se couvrir de squames épaisses et imbriquées, qui ne suppure jamais, reste isolée ou se réunit à d’autres plaques semblables pour former des fers à cheval, des arcs de cercle, des ellipses ou des groupes sans forme déterminée, etc. Quelquefois les squames se fendillent et laissent voir profondément le derme mis à nu. Ces psoriasis palmaires, de nature manifestement syphilitique, affectent différentes configurations qui pourraient, au besoin, servir de base à des variétés. Ce sont là des classifications inutiles et que les dermatologistes multiplient outre mesure. Signalons seulement, comme une des plus caractéristiques et des plus fréquentes, celle qu’on a désignée sous le nom de psoriasis corné.

Je ne me laisserais pas entraîner à cette digression au sujet du psoriasis palmaire si M. Bazin n’en avait pas nié l’existence. Cet éminent pathologiste est encore allé plus loin : il n’admet pas le psoriasis syphilitique en général. Bien que je sois disposé autant que personne à m’incliner devant une aussi grande autorité en fait de dermatologie, je déclare bien haut que cette opinion est erronée, et que l’observation de chaque jour le prouve surabondamment. Citons d’abord les paroles de M. Bazin avant de le réfuter -. « En n’admettant pas l’existence du psoriasis syphilitique, dit-il, nous nous mettons en désaccord avec la plupart des dermatologistes contemporains; aussi devons-nous expliquer par quels motifs nous n’acceptons pas leur opinion. Nous pensons que le psoriasis syphilitique des auteurs n’est qu’une phase de l’évolution de la syphilide tuberculeuse circonscrite, de la roséole et des plaques muqueuses des mains, et que c’est faute d’avoir établi la distinction entre la lésion primitive et la lésion secondaire qu’ils sont tombés dans l’erreur. Les trois affections que je viens de vous signaler sont caractérisées par une exfoliation épidermique secondaire qui présente une analogie évidente avec les squames du psoriasis, et que pour cette raison on a confondue avec cette dernière affection. Mais, je vous le répète, cette exfoliation ne constitue qu’une phase de l’évolution de quelques syphilides (1). »

Telle est la manière de voir de M. Bazin au sujet des affections squameuses en général et du psoriasis en particulier, que, selon lui, la syphilis ne produit jamais.

(1) Bazin. Leçons théoriques et cliniques sur les affeelions génériques delà peau; 18G12, p. hOCn

Eh bien, celle opinion me semble provenir d’une idée Ihéorique syslémalique ou d’une fausse inlerprélalion des fails.

On observe, en elTel, souvenl, dans les premières phases de la syphilis, des éruplionsqui débulenlpar des saillies papuleuses plus ou moins élevées, plus ou moins larges, d’un rouge sombre, qui se recouvrenl de squames. Ces saillies onl un conlOLir irrégulièremenl arrondi, elles sonl bombées au cenlre, déprimées à la circonférence, quelquefois, au conlraire, élevées sur leurs bords. Elles se réunissent à des saillies semblables pour former des groupes plus ou moins considérables, recouverts de squames qui s’exfolient. Leur sécheresse persiste depuis le début jusqu’à la fin. Elles paraissent constituées, comme toutes plaques psoriasiques, par une inflammation chronique et résolutive des couches superficielles du derme, accompagnée d’une hypergénèse de l’épithélium qui se condense et s’élimine sous forme de squames, etc., etc.

Une pareille éruption, dont je ne donne que les principaux traits, se manifestet-elle sous l’influence de la syphilis? Vous ne pouvez pas le nier (1). Eh bien, comment l’appellerez-vous, sinon du psoriasis? Est-ce une roséole papuleuse confluente? Non ; dans celte variété de syphilis, les papules ne se groupent pas pour former de larges plaques à contours irréguliers de 8 ou 10 centimètres de diamètre. Sont-ce des plaques muqueuses cutanées? Non encore. La plaque muqueuse cutanée est plus arrondie, plus régulière, à bords plus relevés. Elle n’est pas aussi constamment sèche; la croûte qui la recouvre et qui, du reste, présente parfois la plus grande analogie avec les squames psoriasiques, est souvent formée non-seulement de lamelles épidermiques, mais aussi d’exsudations et de pus concrété auxquels se trouve mêlée quelquefois une proportion plus ou moins grande de sang. Les surfaces sousjacentes sonl humides, d’un rouge ecchymotique, etc., etc. Sans doute ces plaques peuvent rester sèches pendant toutes les phases de leur évolution, sans doute elles se rapprochent beaucoup du psoriasis; mais, enfin, elles ont leur type, leur autonomie bien tranchés dans la plupart des cas, et il ne faut pas absorber en elles toutes les manifestations réellement squameuses do la syphilis.

Quant aux tubercules, si superficiels, si squameux qu’ils soient, ils ne peuvent se confondre avec le psoriasis. Ils en diffèrent par leur forme, par leurs dimensions,

(1) Qu’on ne m’objecte pas que le psoriasis observé chez les syphilitiques n’est pas syphilitique, mais bien arthritique ou darlreux, et que la sypliilis ne joue dans sa palhogénie que le rôle d’une cause excitante. Ce serait pousser par trop loin l’esprit du système, et ne voir les faits que sous le jour faux des idées préconçues. Le psoriasis syphilitique ne ressemble, par sa distribution fort irrégulière, ni au psoriasis arthritique ni au psoriasis dartreux. Par son mode d’apparition, par son processus, par sa terminaison, par l’influence rapidement curative qu’exercent sur lui les mercuriaux, etc., cette affection a une individualité bien accusée, et qui lui assure une place distincte et importante parmi les autres syphilides sèches et résolutives.

par leur processus, et par ce fait que, alors même qu’ils sont résolutifs, ils laissent, contrairement au psoriasis, une cicatrice, c’est-à-dire une trace permanente de leur existence, etc.

J’en conclus que le psoriasis ne doit point être rejeté de la dermatologie syphilitique. Je suis convaincu, contrairement au savant médecin de l’hôpital Saint-Louis, qu’il y occupe une large place, et qu’on rencontre très-fréquemment des éruptions syphilitiques auxquelles il est impossible de donner un autre nom.

Psoriasis bucco-lingiial qui se transforme en épithélioma. — Constilue-t-il une espèce distincte depuis son début jusqu’à sa terminaison?

Le psoriasis épithélioraateux peut succéder au psoriasis dartreux et en être la continuation, ou mieux la dégénérescence.

Néanmoins certains psoriasis épitUéliomateux sont exempts de toute teinte constitutionnelle et ont une autonomie assez tranchée pour former une espèce distincte.

Revenons au psoriasis bucco-lingual, et disons quelques mots de celui qui se termine par l’épithélioma. Et, d’abord, faut-il admettre ce psoriasis comme une espèce distincte? La question peut se discuter. S’il était prouvé que, depuis son début jusqu’au moment où la prolifération épithéliale devient maligne, cette affection est imprégnée d’une sorte de spécificité morbide fonctionnelle ou organique qui la doit faire aboutir fatalement au cancer, je dirais : Oui, le psoriasis qui se termine par l’épithélioma est une espèce distincte, comme les psoriasis syphilitiques, arthritiques ou dartreux. C’est une espèce, car elle dépend ou semble dépendre d’un état général de l’économie qui préside à sa naissance, lui imprime son caractère, le gouverne dans son évolution et le condamne à une fm déterminée, et qu’on peut prévoir d’avance, etc.

Mais en est-il ainsi? On a nié pendant longtemps que l’épithélioma ou cancroïde de la langue, — qui est à peu près le seul cancer de cet organe, — dépendit d’une diathèse. — On le considérait comme une maladie locale qui ne dépassait pas les premiers ganglions du réseau lymphatique. Aujourd’hui, la généralisation de l’épi- Ihélioma est mise hors de doute. C’est un argument en faveur de l’espèce épithéliomateuse du psoriasis buccal.

D’un autre côté, on admet que la dartre favorise singulièrement la formation de la diathèse cancéreuse. Ne considère-t-on pas le cancer comme une des manifestations tardives de l’herpétis (Bazin), etc.?

Dès lors, objectera-t-on, pourquoi cette espèce de psoriasis épithéliomateux ne serait-elle pas tout simplement un psoriasis herpétique qui aboutit à un cancer?...

On le voit, nous discutons dans le vide; nous sommes en pleine hypothèse. Pre-

nons pied dans la réalité, et disons : Vous voyez des psoriasis de la langue qu’aucune circonstance de leur histoire ne vous autorise à classer parmi les psoriasis arthritiques, dartreux ou syphilitiques. Ces psoriasis, au bout d’un temps plus ou moins long, dégénèrent en épithélioma. Eh bien, cette métamorphose n’est-elle pas un fait assez capital pour constituer en une espèce distincte l’affection dans le cours de laquelle elle se produit? Je pense qu’on peut répondre par l’affirmative, et je classe le psoriasis épithéliomateux à côté des espèces précédentes.