OBSERVATION II

M. D... vint me consulter, en décembre 1871, pour un psoriasis de la langue dont il était atteint depuis une douzaine d’années environ. C’est un homme fort, d’une excellente santé, d une constitution vigoureuse et ne paraissant pas avoir son âge réel, qui est 64 ans.

En 1830, M. D... contracta une blennorrhagie insignifiante, et en 1836 un chancre simple, suivi d’un bubon suppuré. Depuis, il lui est survenu plusieurs écoulements légers, mais jamais aucun accident de nature syphilitique. Aussi n’a-t-il pas suivi de traitement hydrargyrique.

Je ne découvris dans ses antécédents ni maladies de la peau, ni manifestations goutteuses ou rhumatismales, ni d’autres états morbides pouvant avoir quelques rapports de causalité avec son affection linguale.

Cette affection a débuté en 1860. Le malade fumait alors la pipe; il la gardait presque toute la journée à la bouche, et brûlait environ six sous de tabac par jour. Il a ensuite laissé la pipe pour les cigares, dont il fumait une douzaine dans les vingtquatre heures.

Depuis l’année 1865, il a complètement renoncé à la pipe et aux cigares; néanmoins, sa maladie ne s’est pas améliorée.

Voilà donc que, sans le concours apparent d’une maladie constitutionnelle, le psoriasis de la langue survient chez un homme de 52 ans dont la santé avait toujours été et est toujours restée excellente. Faut-il en rapporter exclusivement la cause à l’usage et à l’abus du tabac? Oui, sans doute, mais avec quelques restrictions qui diminuent l’importance qu’on attribue généralement à l’action de la fumée de tabac sur la muqueuse buccale. — Aujourd’hui, tout le monde fume, et cependant le psoriasis buccal est loin d’étre commun. Et puis, chez notre malade, l’affection, non-seulement n’a pas disparu, mais ne s’est même pas améliorée et a poursuivi son cours, bien qu’il ait cessé de fumer depuis six ans. — Il y avait donc chez lui une prédisposition locale, mise en activité par une cause excitante. C’est là tout ce que nous pouvons dire pour voiler notre ignorance.

Le psoriasis lingual adébuté par une éruption de plaques saillantes et d’un blanc très-vif sur la face supérieure et les bords de la langue. Ces plaques, plus ou moins

rapprochées et confluenles par places, avaient une consistance très-dure, semblable à celle de la corne. Quelques-unes devenaient fort épaisses, et tombaient ou bien se laissaient arracher facilement, et on les trouvait munies, comme les cors, d’une sorte de racine s’enfonçant dans l’épaisseur du derme. Parfois, elles étaient fendillées ou séparées les unes des autres par des crevasses douloureuses.

La langue n’a jamais augmenté sensiblement de volume et n’a été, à aucune époque, le siège d’un travail franchement inflammatoire. Il n’est point survenu d’adénopathie sous-maxillaire ou chronique. La sensibilité gustative et la faculté motrice de l’organe n’ont pas été compromises. Le malade éprouvait dans la langue de la gêne et du malaise plutôt que des souffrances et une incapacité fonctionnelle réelles.

Les lésions linguales qui précèdent constituent un degré plus avancé du psoriasis que celles de l’observation I. Il y a en effet, dès le début, des plaques plus saillantes, plus dures, plus semblables aux squames qu’on observe dans le psoriasis cutané. — Il se faisait parfois une véritable sous forme d’écailles. C’est

là un fait qu’on n’observe pas dans les plaques d’origine syphilitique. — Une autre circonstance qui m’a frappé aussi, c’est la blancheur absolue de quelques-unes de ces écailles.

Les phénomènes subjectifs, chez ce malade comme chez le premier, étaient à peu près nuis ou insignifiants; et n’est-ce pas une chose étonnante que l’épaississement de l’épithélium lingual, Tulcération des papilles et des couches les plus superficielles émoussent aussi peu le sens du goût (1)? Il est vrai que la longue durée de la

(1) Il peut paraître surprenant, au premier abord, qu’une affection d’aussi longue durée que le psoriasis, qui finit par recouvrir la langue d’une sorte de cuirasse écailleuse, n’émousse pas davantage le sens du goût. Mais il ne faut pas oublier qu’il existe à la surface de cet organe plusieurs espèces de papilles dont le rôle est inégal dans le phénomène de la gustation. Beau les distinguait en deux ordres : 1° les papilles épidermiques ou inorganiques ; 2° les papilles dermiques ou organiques. Les premières constituent l’espèce de gazon qui tapisse la plus grande étendue de la face supérieure de la langue : elles sont coniques, cylindriques, filiformes, épanouies en fleurs, etc., etc., et presque exclusivement constituées par de l’épithélium. Amalus Lusitanus les comparait à des poils. Elles sont situées en avant du V lingual. Quoique insensibles, elles servent à la gustation en faisant l’effet d’une houppe qui relient les liquides sapides par imbibiliou et qui prolonge leur contact avec le deuxième ordre de papilles ou papilles dermiques. Ces dernières sont les véritables agents du sens du goût (papilles caliciformes et fongiformes), etc., etc. — Il est probable que, dans le psoriasis, les premières seules sont malades, tandis que les secondes sont respectées; et c’est ce qui explique pourquoi la sensation gustative n’est que médiocrement altérée.

Toutes les papilles de la langue reçoivent des filets nerveux, mais en quantité inégale. Cinq à dix tubes nerveux à double contour pénètrent dans les papilles filiformes, coniques ou épidermiques. Dans les papilles fongiformes, il y en a un bien plus grand nombre. Pendant leur trajet inlra-papillaire, tous ces tubes se divisent en plusieurs branches. D’après Alex. Key, les ramifications des tubes nerveux gustatifs aboutissent à des petits organes spéciaux, ayant la forme de bâtonnets, situés entre les cellules épithéliales, et émettant par leur face libre des prolongements filiformes, etc.

maladie et la lenteur de sa marche ne permettent pas de comparer facilement les sensations actuelles avec celles d’autrefois. Toujours est-il que les diverses sensibilités, la saveur et la motilité de l’organe restent à peu près intactes ou ne subissent que de très-légères atteintes.

M. D... fut très-alarmé de son affection linguale; et, comme il n’hésitait pas à la rattacher au chancre qu’il avait eu en 1836, il entreprit, sans consulter personne, de se traiter par l’iodure de potassium. Puis, voyant qu’il n’en obtenait aucun résultat satisfaisant, il alla consulter M. Ricord, qui déclara que cette affection n’avait rien de syphilitique et qui prescrivit un gargarisme de : décocté de morelle, 250 gr. ; bichlorure d’hydrargyre et chlorhydrate d’ammoniaque, de chaque 25 centigr.

MM. Simonet et Bazin, consultés en 1848, furent du même avis que M. Ricord sur la nature de la maladie et ordonnèrent l’usage delà liqueur de Fowler.

A la suite de chaque médication, il survint une amélioration légère, mais de peu de durée. Aussi peut-on dire que, depuis le début, cette affection linguale a plutôt augmenté que diminué et n’a manifesté aucune tendance à disparaître.

Le 23 décembre 1871, Je constatai l’état suivant : La langue n’a pas augmenté de volume ; elle a conservé toutes ses sensibilités et la liberté de ses mouvements.

Ses veines sont très-dilatées et comme variqueuses. Sa teinte est bleuâtre.

Dans quelques points, elle est pelée, lisse, et semble dépouillée de son épithélium.

Sur sa face supérieure, sur ses bords et un peu sur sa face inférieure, depuis la pointe jusqu’à la base, existent des traînées et des plaques plus ou moins épaisses et d’un blanc d’argent. Dans les endroits où cette couche morbide est confluente, on voit des sillons, des crevasses et des traces de cicatrices qui donnent aux bords un aspect déchiqueté.

Sur quelques-uns de ces points ont poussé des touffes de végétations sessiles, framboisées, d’un rouge foncé, dont les petits mamelons sont séparés les uns des autres par de la substance blanche.

Plusieurs plaques très-blanches et comme cornées ont plus d’épaisseur que les couches étendues uniformément, et dépassent le niveau des parties voisines.

Sur la muqueuse des lèvres et des joues, on observe les mômes lésions, mais à un moindre degré.

A la lèvre inférieure, les glandes de la muqueuse sont proéminentes et entourées

d’un réseau vasculaire veineux très-prononcé. Là; comme sur la langue, la dilatation variqueuse des veines est remarquable. Il y a, là aussi, des crevasses et des végétations dont les lobules, d’un rouge vineux, se détachent sur les interstices d’un blanc d’argent.

La sécrétion salivaire paraît être normale.

La gorge est saine, ainsi que le larynx et tous les autres organes.

On voit combien sont multiples les lésions que peut produire le psoriasis buccal. Outre celles qui existaient dans l’observation I, il y en a dans celle-ci quelques-unes nouvelles et d’une physionomie très-caractéristique. Je reviens sur cette blancheur des plaques et des traînées épithéliales : elle est remarquable et tout à fait semblable à celle du chlorure d’argent. Je ne l’ai jamais observée dans les affections syphilitiques de la bouche; mais je n’ai pas par devers moi un nombre assez considérable de cas pour affirmer qu’on la peutélever au rang de signe pathognomonique.

Comme dans toutes les muqueuses qui ont été chroniquement enflammées, le système veineux prend une prépondérance marquée. Les veines perdent leur tonicité, s’hypertrophient, se dilatent, deviennent variqueuses. Ces lésions semblent s’étendre jusqu’aux capillaires veineux, comme on le constate autour des papilles ou des plaques cornées, etc. La circulation de ces vaisseaux languit, et il en résulte .une teinte générale d’un rouge sombre sur laquelle s’enlèvent en vigueur les plaques ou les traînées blanches de l’épithélium.

Il faut signaler aussi, comme une conséquence de la phlogose chronique, les touffes de végétations qui poussent çà et là sur les bords de la langue et sur les lèvres. Elles me paraissent différer des papules muqueuses végétantes d’origine syphilitique : 1» par leur aspect plus nettement mamelonné; 2“ par la présence, entre les saillies dont elles sont hérissées, d’une couche d’épithélium plus ou moins épaissi, et présentant la coloration d’un blanc vif, bien différente de la teinte grise opaline, etc. Au surplus, la forme végétante, surtout avec exubérance, est très-rare dans la syphilis buccale. J’ai vu récemment un exemple bien remarquable de papule hypertrophique de la langue chez un individu âgé de 26 ans, arrivé au cinquième mois d’une syphilis, à accidents consécutifs superficiels. Il existait encore des traces de roséole et de nombreuses plaques muqueuses sur les organes génitaux et les lèvres. Vers la partie moyenne de la langue et sur sa face supérieure, s’élevait, à quelques millimètres au-dessus des parties voisines, une plaque parfaitement circulaire, rouge, lisse, dépouillée d’épithélium, de 2 centimètres de diamètre, douloureuse, circonscrite par une sorte de fossé régulier comme elle, et assez profon-

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dément creusé dans l’épaisseur de la muqueuse. Sur d’autres points, la langue présentait de nombreux disques de desquamation.

.le ferai remarquer encore l’hypertrophie des glandes de la muqueuse des lèvres, et l’absence de toute lésion sur l’isthme et dans le pharynx. Enfin, dans ce cas ni dans le précédent, on ne sentait aucune induration profonde dans le parenchyme de la langue. C

Pour terminer l’histoire de ce malade, j’ajouterai qu’il est placé dans d’excellentes conditions hygiéniques, qu’il n’a point d’habitudes alcooliques, qu’il ne fume pas depuis sept ans, qu’il est père d’une petite fille âgée de 10 ans qui n’a jamais été malade.

Il a consulté depuis 1868 beaucoup de médecins. Un d’eux lui a fait prendre de la liqueur de Van Swieten, d’autres de l’iodure de potassium.

Quant à moi, après avoir cautérisé toutes les végétations avec le crayon de nitrate d’argent, j’ai conseillé au malade de recourir à la médication arsénicale. Je ne l’ai pas revu depuis cette époque. Il serait téméraire de croire que mes conseils ont été suivis de meilleurs effets que ceux de mes confrères. Le psoriasis buccal, quand il n’est pas d’origine syphilitique, présente une opiniâtreté contre laquelle viennent échouer toutes les médications.

Dans les deux cas précédents, les lésions, au moment où je les ai observées, étaient déjà très-anciennes, puisque chez le premier malade elles duraient depuis treize ans et chez le second depuis onze ans. Ma description aurait donc besoin d’étre complétée par celle d’une phase moins avancée de l’affection. Malheureusement les observations de psoriasis buccal sont rares dans les recueils scientifiques. La thèse de M. Saison (1) en contient cependant une recueillie dans le service de M. Lailler par M. Landrieux, qui peut remplir les conditions qui manquent aux miennes.

Le malade, âgé de 69 ans, présentant tous les attributs de la santé la plus robuste, n’avait jamais eu aucune maladie constitutionnelle, sauf des douleurs aiticulaires subaiguës peu importantes. Il ne faisait aucun cxçès et fumait peu.

Néanmoins, trois mois avant d’entrer à l’hôpital, il vit quelques points d apparence blanchâtre sur la surface supérieure de la langue. 11 en accusa une consli-

(1) Saison, Diagnostic des manifestations secondaires de la syphilis de la langue, Adrien Delahaye, 1871, p. 59.

palion habituelle et opiniâtre. La maladie augmenta progressivement, et, au troisième mois, elle présentait l’état suivant que je cite, tel qu’il est relaté dans l’observation :

« La face supérieure de la langue, dans ses deux tiers antérieurs, c’est-à-dire la portion de l’organe qui est située en avant du V lingual, présente un aspect opalin blanchâtre, lequel n’offre pas une disposition que l’on puisse rapporter à la disposition circinée ou nummulaire. Les points, d’apparence blanchâtre, ont une épaisseur variable. Sur certaines portions, la coloration est d’un blanc resplendissant nacré, dans les points surtout où la muqueuse présente des élevures papuleuses de la grosseur d’un grain de millet, mais d’une superficie un peu plus grande. Ces élevures sont appréciables avec le doigt ; elles donnent la sensation que l’on éprouve en passant la main sur une portion de peau atteinte de lichen. Au niveau de ces parties blanchâtres, on observe des enfoncements, des sillons transversaux et antéropostérieurs. Enfin, sur tes parties où la muqueuse offre cette teinte opaline, il y a des endroits où elle paraît presque saine. Signalons une petite ulcération allongée superficielle qui se trouve à la base de l’organe. L’apparence opaline existe également à la pointe de l’organe et un peu vers les bords latéraux; mais elle ne se propage pas sur la face inférieure et sur le plancher buccal. On retrouve encore quelques lamelles blanchâtres à la face interne des commissures et des joues.

(t Au toucher, on ne sent pas d’induration profonde dans le tissu lingual. La nuit, il y a sécheresse très-accusée de la cavité buccale. Pas de démangeaisons.

« Douleurs provoquées par les aliments chauds et non par les aliments froids. La sensation gustative paraît intacte. Salivation abondante, surtout après les repas. Sommeil très-bon; appétit conservé. »

Dans cette excellente description, il est facile de retrouver une à une, mais sous une forme moins accentuée, toutes les lésions qu’ont présentées mes deux malades. La longue durée de la maladie n’ajoute donc aucun élément morbide nouveau à ceux qui se produisent simultanément dès les premiers mois. C’est là un caractère important qui appartient aux deux espèces arthritique et herpétique, principalement à l’espèce herpétique.

Quant à la localisation, elle est la même. Le psoriasis affecte surtout la face supérieure de la langue en avant du V lingual, ses bords et sa pointe, beaucoup moins sa face inférieure. Après la langue, les commissures des lèvres et la face interne des joues sont les parties les plus fréquemment et les plus fortement atteintes.

.le ne reviendrai pas sur les autres particularités; qu’il me suffise de faire rcmar-

quer qu’au début la sensibilité paraît plus vive que dans les phases avancées, comme l’indique la douleur que provoquait chez ce malade le contact des aliments chauds.

Il fut traité pendant deux mois à l’hopilal Saint-Louis. On lui faisait prendre chaque jour 10 grammes de bicarbonate de soude dans un litre d’eau. Il buvait de la tisane de séné, mâchait de la rhubarbe, et subissait une pulvérisation matin et soir.

Pendant le premier mois, son état resta à peu près stationnaire; pendant le deuxième, quoique les parties atteintes n’eussent guère changé d’aspect, des modifications favorables s’étaient produites au point de vue des douleurs que le malade éprouvait presque constamment. Elles avaient disparu; la mastication s’opérait facilement.

Lorsque ce malade sortit, l’éruption n’était que très-légèrement améliorée ; les plaques épithéliales, toutefois, étaient un peu moins épaisses.