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Ulcères de. l'estomac el du duodénum.

Comme on le voit, plus d’un tiers des cas se rapportent à des ulcères de l’estomac et du duodénum.

L'auteur juge inutile de séparer dans sa statistique ces deux dernières variétés, donnant pour raison que la pathogénie est la, même dans l’un et l'autre cas. ‘L’ulcère duodénal, en.effet, a son siège constant dans la première portion du duodénum, au dessus de l’ampoule de Vater, c’est-à-dire dans un endroit. où. les Sucs biliaires n’ont pas encore neutralisé l'acidité du suc gastrique.

Il est à remarquer que l'uléère duodénal. et l'ulcère siégeant dans le voisinage du pylore donnent lieu à des collections purulentes situées sous la moitié droite du diaphragme. Tout autre ulcère de l'estomac donnera naissance à un abcès sous-phrénique gauche.

Devons-nous admettre qu'une perforation soit né- ‘cessaire pour expliquer la production de collections purulentes au voisinage de ces organes ? Nous ne le pensons pas.

On sait que les ulcères de l'estomac et du ac: déterminent une inflammation adhésive qui, au mo- ‘ment. de la rupture, protège les organes abdominaux contre l'épanchement des matières contenues dans ces viscères. Ces péritonites séro- adhésives peuvent, dans certains cas, devenir, le siège d'épanchements plus ou moins abondants, sans qu'il y ait perforation : « Tout semble démontrer, dit. Scheurlen (Charite

Anrnalen, 1889), que cette perforation n’est pas nécessaire, nous ne l’avons, en effet. rencontrée que days le plus petit nombre des cas, ce qui nous porte à donner à ces collections purulentes une origine purement microbienne. » Reste la question du faux pyopneumothorax ; ici lintervention d’un nouveau facteur. l’épanchement gazeux, semble plaider victorieusement en faveur d’une perforation, dans un grand nombre de cas, en effet, l’'abcès gazeux s’est trouvé coïincider avec une perforation stomacale ; mais il en est d’autres, aussi nombreux peut-être, où cette perforation n'existait pas; tels sont les cas de Bernheim et de Graziadel, cités par Ramadan (Thèse de Paris, 1891), dans lesquels l'estomac et le duodénum parurent à l’autopsie absolument intacts. Pour expliquer ces faits, deux hypothèses sont en présence, celle d’une obturation précoce de la perforation, et celle d’un développement gazeux spontané. résultant de la fermentation putride des produits de l’abcès. Nous croyons même pouvoir nous en tenir exclusivement à cette dernière, dans les cas où l’autopsie la plus minutieuse n’a pu révéler la moindre cicatrice permettant de penser à une perforation antérieure. Dans le cas de Bernheim, où le diagnostic ne fut établi qu’à l’autopsie, l’abcès sous-phrénique s'était ouvert dans les bronches et, vingt-quatre heures avant sa mort, le malade avait rendu par vomique environ 200 grammes de pus. A l’ouverture de l'abdomen, on trouva au dessus du foie une poche remplie d’air, mais renfermant très peu de pus. Il nous paraît très

do admissible que, dans ce cas particulier, l'épanchement gazeux ait eu une origine pulmonaire, et nous sommes tout disposé à croire que, dans bon nombre de cas, cette complication ait pu déterminer en grande partie, sinon en totalité, la production de gaz dans la cavité péritonéale. | |

D’après Leyden, le météorisme abdominal, consécutif à la perforation stomacale, jouerait un rôle considérable dans la pathogénie de l'abcès gazeux sousphrénique.

En comprimant les unes contre les autres Jes anses intestinales, il empêcherait l'apport de nouvelles quantités de gaz dans la cavité de l’abcès et servirait à limiter cette cavité en favorisant le développement d'adhérences par péritonite circonscrite.

Nowack conteste cette manière de voir ; d’après lui, si forte que soit la-pression déterminée par le météorisme, elle serait impuissante à lutter contre le péris-taltisme qui supporte facilement des résistances de 40 à 50 millimètres de mercure.

Les signes physiques les plus importants de l’abcès | gazeux sous-phrénique, à savoir la succussion hippocratique, le souffle amphorique, le tintement métallique et le bruit d’airain sont les mêmes que ceux du pneumothorax ordinaire dont 1l réalise du reste toutes les conditions nécessaires à la production de ces phénomènes. Nous en avons fini avec la pathogénie un peu spéciale du pyopneumothorax sous-phrénique; nous n’aurons plus en vue désormais que labcèssous-phrénique à contenusimplement purulent.

Dans presque toutes les observations, on a noté la parésie plus ou moins marquée du diaphragme se “traduisant par des modifications prôfondes ‘dans le ‘mécanisme de la respirätion, qui se fait alors par le. : mode pectoral ou costal supérieur. Scheurlen l’assimile à la paralysie intestinale, si fréquente au but de la péritonite, et l’attribue à l'action directe de la mâtière ‘épanchée.

Peut-être pourrait-on, avec panidin la rapporter soit à l’inhibition due à la douleur que provoquent. les contractions du muscle, soit à la gêne que la distension produite par lé Haute Jess à ce. contractions.

| Endométrile purulente.

:.. Nous re pee la ds ie. Fen- .dométrite, purulente donner trois. fois naissance à labpésison#phiénique. fes trois cas: appartiennent: à .Nowack: à ré

Cette étiologie r ne doit pas nous none depuis que ‘les. recherches .de. Kœnig, 1862, de Schle- singer, 4878, et de Peyrot ont démontré à quelles dis- .tances souvent considérables de Jeur .origine, peuvent se propager les traînées, marlentss dans le cavité ‘ nénitonéale, PAIE

Cancers de l'estomac et du duodénum.

Nous devons noter, dans Vétiologie du pyothorax

Sat es sous-phrénique, l'extrême rareté dû cancer, surtout si on lä compare à la fréquence remarquablé de Pulcère. Peut-être düit-on attribuer ce phénomène à l’évolution : plus rapide de là tumeur maligne qui diminuerait : d'autant les chances d'une complication sous-phrénique. Les ;

Kystes hydatiques.

« Lorsqu'un kyste hydatique se rompt dans le péritoine, il arrive parfois que la fissure de la poche kystique:est’assez étroite iet ‘le liquidé qui s'écoule en assez: petite quantité‘pour que’des adhérences aient : lé:temps:de: se former:et’ de limiter lépanchement: ILen ‘résulte:une’ péritonite enkystée’qui est d’ordinaire purulènte (1)! » Tél-est'lé cas dé Véit (2), cité’ par Deschamps; dans léquel un abcès'de là région du” foie s’ouvrit spontänément entre la dixième et la onzième côte. Cet abcès donna issue à plusieurs centaines d’hydatides de la grosseur d’un pois à celle d’un œuf de pigeon. La malade étant morte. on trouva à ’autopsie une inflammation purulente du péritoine. Lesiège de Pabcès’était en avant et à droite, entre la face: inférieure: du diaphragme, qui-était refoulé . jusqu’à la septième: côte, et la partie’ supérieure du

foie: | Via ME (1) Follin et Duplay. — Path. ext., t. V, p. 838.

(2) Veit. — Einige Berneckungen über die Entschung-der Hydatiden, in Arch. für die Physiol. von Reil, Zwieter Band Halle (1797).

Le chiffre élevé (10 pour 100) des cas d’abcès sousphréniques consécutifs aux kystes à échinoccoques pourrait peut-être s’expliquer par la tendance de ces parasites à envahir la partie supérieure du foie ; d’un autre côté, la longue durée de la maladie donnerait à la collection sous-phrénique tout le temps de se produire.

Typhlite et pérityphlite.

On sait combien il est fréquent d'observer la pleurésie droite dans le cours de la pérityphlite ; aussi ne doit-on pas s'étonner de voir cette affection donner lieu à des collections purulentes entre la face convexe du foie et le diaphragme. Cette complication peut se produire de deux façons différentes, soit par-propagation de inflammation du tissu cellulaire péritonéal jusqu’au diaphragme, soit par péRoation de l’'appen- - dice vermiforme.

Dans l'observation de Pœtsch (4), à la suite d’une perforation de l’appendice vermiforme, il se produisit une collection purulente entre le foie et le diaphragme qui s’'accompagna de vomique, et qui, traitée FAIRE calement, guérit au bout de quinze jours:: £

Dans le cas de Jaffé (Obs. IV), malgré l’interven tion chirurgicale, le résultat fut moins heureux.

(t) Pæstch. — Berlin, Klin. Woch., p. 608, 1881. 2:

Abcès de la rate.

Nous raie dans la statistique précitée, trois cas d’abcès spléniques ayant donné naissance à un pyothorax sous-phrénique. Le mécanisme en est facile à comprendre ; que la rupture, au lieu de se faire brusquement et largement, déterminant ainsi une péritonite mortelle, ne se produise que par un orifice de communication extrêmement étroit, l’épanchement se développe avec lenteur, il se forme des adhérences péritonéales et la collectiou s’enkyste.

Nous publions à la fin de ce travail une observation très intéressante de Scheurlen relative à cette étiologié (Obs. 3}

: Causes diverses.

Le traumatisme peut agir de diverses manières ; son action peut se borner à produire directement lirritation et l’inflammation du péritoine ; c’est ce qui paraît être le plus souvent. Mais on conçoit aussi qu’il puisse avoir pour premier résultat une rupture ou une fissure des organes friables contenus dans la partie supérieure de Pabdomen. La péritonite serait

alors consécutive à l'épanchement sanguin, et il se produirait un abcès hématique.

« Dans la lithiase biliaire, nous nous trouvons en Martin. 3

re ES présence de deux processus absolument différents ; dans lun il existe préalablement! des adhérences péritonéales, des fausses membranes qui circonscrivent'une cavité en quelque sorte virtuelle jusqu’au moment où la vésicule, ou un conduit bilaire sera perforé, et’ où là bile fera irruption dans là cavité artificielle. Dans l’autre, le liquide versé goutte à goutte irrite lé péritoine et favorise le développement d’adhérences salülaires. » (H. Deschamps.)

Les autres causes, d’aillèurs très rares, d’abcès sous-phréniques,, telles que dÿsenterie, pneumonie, périnéphrite, etc.,, ne méritent pas dé nous arrêter bien longtemps. |

Dans toutes ces afféctions, en effèt, le processus est le même et toujours des plus simples: propagation de l’inflammation au péritoine de l'étage supérieur de la cavité abdominale.