ANATOMIE :PATHOLOGIQUE

“Siège ét limites.

Comme ‘son nom Vindique, le ‘pyothorax sousphrénique ‘est situé sous le diaphragme. ‘Dans la "majorité ‘des cas, labcès est situé à droite; plus ‘raremérit on Va trouvé à gauche; dans le cas ‘de Bernheim, il s’étendait transversalement d’un côté à TVautre.

“Lorsque Fabcès sous-phrénique siège à droite, il forme ‘une tumeur dans Phypochondre droit ; il est limité en haut par le diaphragme, à gauche par le ligament suspenseur, qui oppose au pus une barrière presque infranchissable, à droite par le ligament triangulaire, en arrière par le ligament coronaire. La limite inférieure est constituée par la face supérieure du foie et des. adhérences avec les organes voisins : diaphragme, parois abdominales, côlon, grand épiploon, mésentère, intestin grêle. Il en résulte une poche kystique refoulant le foie en.bas et le diaphragme en haut. Le poumon droit se trouve de la sorte fortement comprimé, ét son lobe inférieur subit le .plus

souvent la transformation atélectasique. Le.cœur.est ‘ : 1 rs

Lno0 déplacé à gauche, et la collection purulente semble siéger dans la cavité thoracique elle-même.

Lorsque l’abcès sous- phrénique siège à gauche, il est limité en bas par l’estomac et le côlon transverse, à gauche, par la paroi costale, à droite ; ar le ligament suspenseur du foie. La rate est refoulée vers les côtes inférieures, le cœur est déplacé en haut et un peu à droite ; le poumon gauche est comprimé.

Le pyothorax sous-phrénique a généralement le volume d’une tête d’enfant. Sa cavité est le plus souvent irrégulière et anfractueuse, tantôt allongée dans le sens transversal et tantôt dans le sens vertical. Elle est généralement unique. Toutefois, dans. le, cas de Glœæser, cité par Ramadan, on la trouva. formée de deux loges séparées par le ligament suspenseur du foie, de telle sorte qu’il y avait à droite une collection purulente, et à gauche une collection gazeuse.

Parois de la poche.

Les organes qui forment les limites de l’abcès sousphrénique sont toujours tapissés de fausses membranes d'autant plus épaisses qu'on se rapproche davantage de la périphérie; primitivement constituéés par des tractus fibrineux peu résistants, elles subissent avec le temps une organisation plus complète, et se montrent alors composées de couches stratifiées de fibrine entremélées de cellules embryon-

SARA * naires et parcourues par des vaisseau xdé nouvelle formation. Per

De la face interne de la membrane enkystante peuvent partir des travées fibrineuses flottant librement dans son intérieur et susceptibles de se détacher.

Ces détritus membranenx, parfois gangréneux et noirâtres, se mélangent au contenu de la poche, et contribuent. .sans doute à lui donner cette fétidité repoussante sur laquelle M. Jaccoud a particulièrement attiré l'attention. |

Pareil phénomène se passe pour les viscères adhérents qui constituent l’autre paroi de la cavité. Ils sont tapissés d’un exsudat inflammatoire pseudomembraneux.

Contenu.

Le contenu du pyothorax sous-phrénique est tantôt simplement purulent, tantôt constitué par du pus mélangé à des gaz putrides ou à des débris alimentaires.

Nous n’avoas encore que des données peu précises sur le mode de production de l'épanchement purulent. Pfuhl, examinant le liquide d’un abcès sous-phrénique qu'il avait recueilli à laide d’une ponction aspiratrice, lui trouva les caractères suivants : « Liquide en partie épais, de consistance crémeuse, de couleur jaune päle, d’odeur putride. Examiné au microscope, le liquide (dans sa portion dense) renfer-

LE

mait des gouttelettes de pus en voie de désintégration, ‘des gouttelettes graïsseuses, de nombreux cristaux d'acides gras (acide margarique) de nombreuses bactéries de la putréfaction très mobiles (microcoques, surtout bâtonnets et ‘quelques éhaïnettes) ; enfin des cristaux rhomboïdaux ‘facilement ‘reconnaissables ‘pour des cristaux d’hématoïdine. »

Dans un cas observé par Ramadan, l'examen bactériologique du pus a montré la présence du streptocoque et du bacïlle pyocyanique. Ce dernier bacille a été découvert. par Gessard et Charrin dans la bouche et l'intestin de sujets saïns. « Peut-être doïît-on consi- ‘dérer la présence de ce micro-organisme dans le pus de l’äbcès comme l’imdice d’une communication ayant existé à un moment donné entre l’intestin et la collection purulente. » (Ramadan)

* Lésions concomitantes.

e qui frappé tout d’abord à l'ouverture de la cavité abdominale, ce sont les lésions de péritonite. Il y a de la périhépatite, de la périsplénite, sans altérations bien considérables du parenchyme de ces organes; les anses intestinales sont hyperhémiées, agglutinées par dé fausses membranes fibrineuses peu résistantes si la péritonite est récente, ou fortement adhérentes les'unes aux autres, quand la péritonite est ancienne. ‘ Les lésions des organes situés dans le voisinage des abcès sous-phréniques sont de deux sortes : les unes

| = à — | reconnaissent. pour cause [4 compression, les autres sont dues à la‘ propagation du travail inflammatoire. Citons, .dans les premières, la dépression du. foie, ’excavation dé sa face convexe, l’anémie et latrophie de la rate, si souvent observées.

Quant au diaphragme, il est évident que là compression doit jouer un rôle important dans la perforation dont il'est si souvent atteint; mais comme l’inflammation intervient toujours, il serait difficile de faire là part qui revient à lun ou à l’autre de ces processus. Telle est encore l’atélectasie si. fréquente dans.le poumon correspondant à l’abcès.

Nous ne. parlons pas.de l'influence, dela compression sur les organes creux, estomac, intestins, etc. Ceux-ci, en effet, ,y échappent, soil. par leur mobilité, soit par l’élasticité et. le déplacement facile des gaz qu’ils contiennent. Ce.n’est qu’autant qu’ils sont immobilisés par des adhérences que la compression peut les atteindre et contribuer à. leur perforation. Encore l’inflammation joue-t-elle, même dans ce:cas, le rôle principal. :

Les lésions inflammatoires dés organes environnants sont très variables, tant par leur siège que par leur intensité. Nous les étudierons successivement. dans les organes abdominaux et dans les. organes thoraciques.

Le foie est pâle, recouvert d’enduits putrilagineux. sans lésions. de son.parenchyme. Dans les cas avancés cependant, on constate un certain degré de. dégénérescence graisseuse. La capsule de Glisson et le liga-

Lg

ment suspenseur du foie sont souvent épaissis; tantôt il renferme dans son intérieur un ou plusieurs abcès volumineux; tantôt il existe le long des canaux biliaires de petites collections purulentes d’origine lithiasique. La rate est souvent augmentée de volume, adhérente par sa convexité au diaphragme et atteinte de périsplénite. | Ru L’estomac et le duodénum présentent, à l’autopsie, les lésions ulcéreuses qui jouent un si grand rôle dans la pathogénie du pyothorax sous-phrénique. Dans le duodénum, les ulcérations siègent à la région pylorique; dans l'estomac, on les rencontre surtout au niveau de la petite courbure, dans le voisinage du pylore ; tantôt la perforation est manifeste; tantôt elle n’a laissé comme vestige qu’une cicatrice étoilée d'aspect lisse et déprimé. Outre ces lésions, nous trouvons ces deux organes tapissés à l'extérieur de fausses membranes plus ou moins épaisses, dont le rôle, protecteur au début, contribue dans la suite à diminuer la résistance de la tunique musculeuse, et favorise ainsi l’irruption du pus dans la cavité digestive. Le diaphragme peut remonter fort haut dans la cavité thoracique, refoulant au devant de lui Les poumons et le cœur; sa convexité peut atteindre la quatrième et même la troisième côte. Dans ce cas, il est presque toujours maintenu contre la paroi thoracique par des adhérences pleurales extrêmement serrées. Ceci explique comment, croyant ponctionner un empyème, on à pu pénétrer dans la cavité péritonéale à travers le diaphragme.

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Outre les lésions de lymphangite dont il est souvent le siège, le diaphragme peut être anémié, enflammé et présenter une perforation. Celle-ci, dont le diamètre peut varier de 1 à # centimètres, se produit au point culminant, le plus tendu de ée muscle. Par cette perforation s’établit une communication de l’abcès sous-phrénique soit avec la plèvre, soit avec le poumon, de telle sorte que le pus est évacié par les bronches. + DIN

L’inflammation sé propage enfin du côté des séreuses' sus- -diaphragmatiques, ainsi se développent, par inflammation de voisinage, des pleurésies et des péricardites. Celles-ci peuvent être séreuses où séroadhésives. Dans le prémier cas, un épanchement se fait à la partie inférieure de la séreuse; l'organe qui y est Contenu, et principalement le poumon, se trouve: réfoulé en haut; vienne une rupture, le pus se fera nécessairement jour dans la cavité pleurale et déterminera une pleurésie suraiguë excessivement grave, sinon rapidement mortelle. Nous avons vu que cette complication est heureusement très rare.

La pleurésie, bien que pouvant être localisée à un seul côté, s'étend fréquemment aux deux, sans pour cela présenter nécessairement les mêmes caractères à droite et à gauche ; adhésivé ou séro-adhésive dans l’un, elle est parfois purulente dans l’autre.

D’après Leyden, lorsqu'il existe une pleurésie purulente coïncidant avec un abcès sous-phrénique, même s’il y à perforation du diaphragme, les deux épanchements seraient de nature différente; et, dans ce cas,

Martin. 4

hi l’épanchiementiploural. serait. doéh une: nlénrite SeCOn-daire développée par:contiguité., |

Les lésions: du: poumon: sont, ROME aussi fré-quentes que celles-dela plèvre..

Outre les adhérences-qui.fixent ler. poumon: au. die phragme, ilse développerune: véritable pneumonie de. la:base, remarquable. par: sa. tendance: à la :suppuration ; le tissu pulmonaire se détruisant peu à peu,.on: assiste-à la formation d’une: véritable caverne. dans laquelle, vient:s’épancher le. liquide: sous-diaphragmatique. L'arrivée: du pus péritonéal dans: le. tissu. pulmonaire: provoque l’inflammätion gangréneuse de: ce. dernier. C'est ainsi.que dans:un.cas de Bernheim,, la. base: du: poumon: correspondant à l’abcès: était trans-formée en une. vasie cavité. gangréneuse à. contenu. formé de détritusrartollisgris-noirâtre, d'odeur fétide.

Les lobes: supérieurs.des: poumons: sont, généralement: indemnes;

Le péricarde est souvent. touché ; les lésions sont. celles de la péricardite: sèche ou séro-adhésive., On a. noté quelquefois un épanchement purulent soit généralisé, soit.enkysté à la base du péricarde. La péricardite se produit par le même. mécanisme que la. pleurésie, c’est-à-dire par inflammation de voisinage.

Le cœur subit parfois un déplacement considérable: en haut et: à. gauche, lorsque. l’abcès. a son: siège: à droite.

Il peut: y avoir hypertrophie:de. cet.organe.. Onna. pas constaté de lésions.valvulaires:

SYMPTOMATOLOGIE

On peut distinguer trois périodes dans'le développement ‘du 'pyothorax ‘sous-phrénique : la ‘période prodromique, ‘la période : ‘d'invasion ‘ét : Les période d'état ou thoracique.

‘Dans la première période, les: oismni sont:ceux de l'affection qui doit donner naissance à labcès sous-phrénique. ‘Pour nous ‘en tenir à Pétiologie la plus fréquente, presque toujours'les'maälades présentent au moment de l'examen ou ‘orit présenté-anté- -rieurement, les symptômes manifestes d’un ulcère de -Pestomac ‘ou du ‘duodénum ; tels sont:des :voraissements älimentaires ou des nausées après les repas, des hématémèses fréquentes, des douleurs siégeant à la région épigastrique ow dans les hypochondres. Rien ne semblerait indiquer à cette période qu’une collection purulente s’établit sourdement sous le diaphragme, si ce n’est quelques phénomènes fébriles sur lésquels l'attention'glisse le plus souvent.

Ces seuls symptômes peuvent pions SR plus oumoïns longtemps.

Dans ‘la deuxième période, le début est : brusque, parfois précédé des:symptômes d’une péritonite par -perforation-ou d’une débâcle purulente ‘par! l'intestin,

Log ES parfois survenant en pleine santé, comme nous l'avons vu dans le cas de Scheurlen, dont nous avons donné l'observation (Obs. D.

La douleur est le premier signe par lequel se traduit le pyothorax sous-phrénique ; douleur atroce pouvant s'étendre à tout l’abdomen, sans que le malade parvienne à en préciser le point. de départ, its se localisant plutôt à l’un des deux hypochondres

à l’épigastre. S’irradiant dans diverses directions, aie douleur répond plutôt à l'épaule du côté correspondant à l’hypochondre malade, ou dans le dos entre les deux omoplates.

Le moindre mouvement aussi le malade se tient-il immobile dans son lit, évitant de se tenir assis et retenant sa respiration.

Il est à remarquer que, dans presque tous les Cas, le malade se couche de. préférence sur le côté sain, contrairement à ce qui se passe dans l’épanchement pleurétique.

Cette douleur peut persister jusqu à la fin de l'affection ; mais le plus souvert elle se calme au bout de quelques jours, et dès lors ce sont les signes PRySINES qui dominent la scène. 1

Pendant cette deuxième période, les organes de la respiration restent indemnes, et aucun one pathologique ne vient attirer l'attention de ce côté.

Ce fait aura son importance quand il s’agira de distinguer le pyothorax sous-phrénique de la pleurésie purulente; cette dernière affection, en effet, est toujours précédée d’une série de symptômes pulmo-

ÉaQuE naires plus ou moins évidents; les symptômes précurseurs de l’abcès sous-phrénique sont piutAl d'ordre gastro-intestinal. ... :

A la troisième période ou re d'état, le malade présente les symptômes suivants :

. À. l'inspection, on est tout d’abord me par Ja déformation de l'abdomen; il existe un ballonnement souvent considérable ; la paroi abdominale est tendue, Jisse, luisante et douloureuse à la pression; la circulation collatérale est fortement développée.

On constate, en outre, une voussure souvent très remarquable dont le siège varie avec celui de la collection, tantôt localisée dans lun ou l’autre des hypochondres, tantôt saillant à l’épigastre,

Les espaces intercostaux sont élargis et font saillie entre les côtes, l’obliquité de ces dernières est ellemême modifiée, et, d'après Guéneau de Mussy, elle diminuerait dans le cas d’épanchement sous-diaphraäèmatique. 5 |

En suivant les mouvements respiratoires, on constate une mobilité moins grande du côté du thorax en rapport avec la collection purulente. La mensuration démontre que ce côté est dilaté dans ses deux tiers inférieurs.

L’inspection permet, en outre, de constater des modifications profondes dans le mécanisme de la respiration, surtout chez l’homme. On sait que chez ce dernier la respiration est surtout abdominale, c’està-dire qu’elle s'effectue presque uniquement par le jeu du diaphragme. Lorsqu'il existe un abcès sous-phré-

ae nique, le diaphragme est pour ainsi dire immobilisé, tle malade respire; ‘comme les’ femmes, ge le’ mode “pectoral ou:coStal supérieur.

La palpation est souvent rendte'difficile-par'4es “vives douleurs qu’elle provoquée:et dont ‘elle sért à déterminer le siège ‘d’une façon précise : pratiquée d’une façon méthodique, elle peut ‘donner des signes ‘de grande valeur. Au niveau de là collection, on trouve, sous le bord des fausses côtes, une tuméfaction ‘dure, rénitente, descendant M ou-moins du côté de lombilic.

“Son bord inférieur ‘est ia Co ne res- ‘semblant en rien au bord du foie Sur les limites on ‘perçoit parfois, maïs rarement, quelques frottements péritonéaux que lon retrouvé à l’auscultation.

‘Parfois les résultats ‘fournis par la palpation sont ‘absolument nuls ; dans ces cas, l’abcès sous-phrénique est de’faïbles dimensions ou se trouve'placé très pro-

‘fondément'dans Pundes deux hypochondres.

La palpation du thorax peut aussi fournir d’utiles renseignements; selon que la collection purülente aura son siège au dessus du foie ou de la räte, on constatera la” diminution des Vibrations thoraciques

“à droite ou à gauche, dans une hauteur variant avec le volume de l'épanchement.

La percussion donne des: résultats différents Sui-

“vant que labcès renferme où non'dés gaz :

‘40° Dans le premier cas, les symptômes révélés sont ‘ceux dun hydrothorax ordinaire, quand Pépanche-

ment a son Siège à gauche ; on constate alors’ une ma-

ne

tité très mette.remontant: plus:ou.moins haut, dans:la cage.thoracique.et. présentant -à,sa:limite supérieure une. sonorité pulmonaire sensiblement normale. Dans. certains: cas-de refoulement.excessif du.diaphragme: par. un, épanchement très abondant, la.matité s’est: élevée jusqu'au.niveau. de laitroisième côte ; on constas. tait alors au dessus de la matité une zone résonnante. sous-claviculaire.dont. le: son.se. FA RpRomA its .du:skodisme.

Lorsque. la. collection: estisituée, entre.le. foie. .et..le: diaphragme, la matité se.confond'nférieurement avec, celle.du. foie. plus.-ou.moins abaissé,au.dessous des: fausses. côtes.et. pouvant. descendre jusqu’à. Pombilic.

Parfois augmentée dans la-station assise, la matité, change: de formeret d'étendue-suivant. les: diverses posi-. tions:données. au. malades.

IL'est.nn.signe:d'une valeur, none. considérable et qui n’a.jamais-fait défaut toutes :les fois que: le malade aété soumis:à un examen approfondi. Nous voulons parler:de la:courbe à.concavité inférieure qui marque la:limite. supérieure de l’épanchement., On sait que dans la pleurésie, la courbe parabolique de la matité présente: une concavité regardant vers le. sommet de: la poitrine, c’est-à-dire exactement l’inverseide: ce qui a dieu pour.les.collections sous-phréniques.…

Il n’est-pas besoin d’insister sur Prmportance. de ce: signe au:pointide vue du diagnostic.

2 Lorsque labeès contient des.gaz,.la percussion, révèle une zone tympanique limitée inférieurement

Asie

par de la matité. Le tympanisme correspond à la collection gazeuse, la matité à l’épanchement liquide.

Leyden a signalé un symptôme remarquable particulier au pyopneumothorax sous-phrénique; dans les inspirations profondes, le poumon, refoulant en bas l’'épanchement gazeux qui lui est sous-jacent, peut abaisser d'autant la limite supérieure de la zone di ut cuites

“« Enfin, lorsque dans certains cas, le diaphr agme ayant été refoulé en totalité, on trouve une zone sonore . tympanique remontant à droite et à gauche, à un niveau (variable avec les inspirations), mais très anormal, cette simple constatation peut aider puissamment au diagnostic. En effet, la matité hépatique normale dans le flanc droi: n'existe plus. Elle est remplacée par une sonorité pleine et profonde. Comme le foie est fortement abaissé dans l'abdomen, la matité hépatique ne se révèle à la percussion qu’au niveau d’une ligne passant par l’ombilic. » (Ramadan.)

L’auscullation, dans les cas d’abcès simples, ne rous donne que bien peu de résultats. Dans toute l'étendue de la matité, le murmure vésiculaire est aboli; presque toujours il se conserve intact au dessus de l’épanchement; un signe qui peut avoir son importance ést là disparition, dans la majeure partie des cas, de l’espace semi-lunaire de Traube; on sait que ce phénomène ne se produit que dans les cas d’épanchements pleurétiques excessivement abondants. Signalons encore le déplacement assez fréquent du cœur à droite ou à gauche, suivant le siège de l'affection.

Lorsque labcès sous-phrénique est. à. contenu gazeux, on constate à l’auscultation les signes :ordinaires d’un hydropneumothorax partiel inférieur : bruit d’airain, respiration amphorique, tintement métallique (contrairement à l'opinion de M. Jaccoud) ; le bruit de flot par succussion hippocratique est plus rare, bien que son existence ne puisse être mise en doute (Rigal, Pasturaud).

Pfahl et Leyden signalent l'intégrité ae des bruits respiratoires du côté sain. de la poitrine, et prêtent à ce symptôme une valeur capitale au pointde vue du diagnostic ; lorsqu’en effet un poumon est assez altéré pour donner lieu à des signes de pneumothorax, il est bien rare que l’autre soit tout à fait indemne.

Les mêmes auteurs donnent comme signe caracté-. ristique du pyopneumothorax sous-phrénique la per-. sistance du bruit respiratoire, normal dans la région sous-claviculaire du côté malade. Tout en reconnaissant à ce signe une certaine importance, M. Jaccoud conteste sa valeur absolue, et voici les raisons qu’il en donne:

« En premier lieu le bruit respiratoire. sous-claviculaire peut être normal au cas de pneumothorax ordinaire: c'est un phénomène qu’on a plusieurs fois constaté ; en second lieu si le diaphragme est refoulé très haut par le. faux pneumothorax, le tissu pulmonaire subit une condensation, un tassement proportionnels à la compression qu’il éprouve de bas en haut, et ce n’est. plus du bruit respiratoire qu’on entend sous la clavicule, c’est du souffle. » (Jaccoud.)

Martin, 5

— Jai — è

Dans’ un: très grand'nombre de cas; l'äbcès sousphrénique:se complique dé pleurésie sèche; séreuse” ou’ purulènté: Le plus souvent cette’ complication ne fait qu'ajoutèr’ aux difficultés: du’ d'agmostic ;‘ parfois cependant; surtout dans les cas dé pleurite sêche, on sera frappé’ du fait anormal suivant : Existence dé frottements pleuraux perceptibles immédiatement au dessus d’une région offrant. delæ sonorité: tympanique:

Quels: sont'maïnténant les troublés-fénctionnels ? Nous'avons parlé plus haut-dé là douléur atroce du début ; nous n'Yreviendrons pas.

Les symptômes: fébriles wont' rien de bartienlié la température oscille’ entre 38’ et 39 dégrés centigradès, et présente: toujours: urtei fc rémission matinale:

Parfois l’apyrexie est absolue:

Tantôt: là peau est sèche; tantôt lès sueurs sont abondantes; surtout la nuit:

Parfois l’on voit apparaître quelques ffissons peu intenses revenant sous forme d’accès périodiques avec la fièvre de suppuration: |

On a noté l'ictère un certain nombre de fois. L’émbonpoint disparaît à vue d'œil; la maigreur et Le cachexie sont parfois intenses.

La céphalalgie est fées surtout au début de l'affection : le délire n’à pas été signalé.

Les troubles digestifs, cause là plus fréquente de la maladie, ne font que s’exagérer dans la suite:

Il peut survenir des’ vomissements: alimentaires

PER: Re bilieux, porracés; les digestions sont lentes, accompagnées de borborygmes, flatulences, renvois acides, etc.

La constipation est la règle ; péut-êtredoit-on l’attribuer au fait de la compression intestinale par la tumeur.

La diarrhée, plus rare, contribue par son abondance, à déprimer notablement les forces des malades;:on a noté quelquefois la présence du pus dans les selles, labcès se vidant en partie dans l'intestin.

__ Le cœur, à moins de complications, ne présente aucun phénomène stéthoscopique notable. On. a noté dans quelques cas du retentissement métallique. Nous avons signalé son déplacement possible dans le cas d’épanchements très abondanits.

La respiration est généralement accélérée, les inspirations (40 à la minute) sont courtes, -superficielles ; le malade se retient, craignant d’exaspérer sa douleur par un mouvement respiratoire trop étendu ; le diaphragme est parfois complètement immobilisé. Les symptômes que nous venons d’énumérer sont loin de s'appliquer à la généralité des cas d’abcès sousphréniques; souvent beaucoup d’entre eux manquent au tableau clinique, ce qui nous rend compte des difficultés énormes que présente presque toujours le diagnostic de cette.affection. . :