NO

Fic. 8 et 9.— Cas Boui.— Même tracé nutes après injection d’un milligr radial B n’a subi d'accélération.

tre précipités sur le tracé n° 1

:n° 1,10 minutes après ef, tracé n° 2,25 miamme d’atropine. À aucun moment le pouls

Les mouvements de l'oreillette sont par con- . Dissociation.

OBSERVATIONS 119 elles semblent survenir à espaces réguliers, tous les 3/5 de seconde. En ‘d’autres termes, elles semblent espacées du double, et au pointoù il devrait en survenir une, on rencontre une vague V plus élevée que les autres. C’est qu’en réalité, une systolé auriculaire coïncide avec V, d’où la hauteur du soulèvement sur le tracé. En outre la période ventriculaire dure en moyenne 9/5 de seconde. Elle ne présente pas de groupements de systoles. L’espace a-c varie sans règle. Il y a dissociation ventriculaire.

Dans son second séjour, le pouls du malade étant resté identique, l'épreuve de l'atropine lui a été faite. Avant l'injection de { milligramme, les doubles tracés sont les mêmes que plus haut. Mais un quart d'heure après, tandis que le pouls radial reste invariable, les contractions auriculaires deviennent violentes sur le tracé, et se multiplient. C'est encore la preuve que le ventricule est réellement indépendant des oreillettes,sans quoi la tachycardie auriculaire ne manquerait pas d'influer sur lui,

En résumé, il s’agit d'un sujet qui, après avoir été atteint de syncopes répétées, garde seulement un pouls lent permanent. Ce changement dans sa condition semble dû à l'action d’un traitement mercuriel. Malheureusement, notre malade reste invalide, du fait d’une néphrite chronique lente dont il présente les signes (peut-être là encore, la syphilis a-t-elle joué son rôle ?). Cela assombrit beaucoup le pronostic, à cause de la possibilité d’abord de l'urémie, ensuite d'une altération progressive des tissus du cœur,

Obs. XLIII (Personnelle. Recueillie dans le service de M. Vaquez). — Pouls lent permanent, ayant succédé. à un pouls lent paroæystique. — V..., 28 ans,entre salle-Lorain le 45 Juillet 1903. À eu depuis son enfance, trois attaques de rhumatisme articulaire aigu grave. Depuis 12 ans,a des palpations et de la dyspnée.

Il y a 5 ans, M. le D" Petit, dans le service duquel il était entré, a diagnostiqué chez lui une lésion cardiaque. Le 15 juillet 1903, il est atteint en outre de céphalée, de bourdonnements d'oreille, et surtout de vertiges répétés, n’allant pas jusqu'à la syncope totale. Il présente tous les signes d’une insuffisance aortique. Le pouls est à 40, irrégulier, souvent bi ou polygéminé. Amélioré par le repos, le LE sort 15 jours plus tard. Le pouls était à 35 Ê

Le 3 mars 1904, il revient consulter M. Vaquez et entre une deuxième fois dans le service. Il est en asystolie. Le pouls bat à 36. Le traitement par la digitale ralentit momentanément son pouls qui tombe à 27. Un mois plus tard, le repos absolu a encore fait son effet: le pouls est remonté à 72. Le malade se sent bien. Le cœur reste un peu irrégulier, avec une ou deux systoles faibles toutes les 4 ou 5 pulsations (groupement).

Quatre mois plus tard, à la suite d’un ictus syncopal brusque, il rentre une nouvelle fois dans le service. Le pouls reste constamment à 36, encore irrégulier. Depuis ce temps, le malade a complètement abandonné son métier de ciseleur, et le repos continue à bien lui réussir. En effet, dans

les trois séjours qu’il a faits depuis dans le service de M. Vaquez (juillet 4905, août 1906, janvier 1907),nous n'avons plus jamais constaté chez lui ni d’asystolie complète, ni de syncopes. Malgré cela le pouls reste lent d'une façon permanente, fixé entre 30 et 36. Malheureusement, trop confiant dans ses forces, le malade a voulu reprendre son travail ; son état s’est rapidement aggravé, et il est revenu mourir d'asystolie à Saint-Antoine.

Nous donnons plus loin les résultats de l’autopsie. L'observation aurait donc été complète, si nous avions pu enregistrer les battements jugulaires, mais ils n'élaient pas visibles, et la région cervicale était si violemment soulevée par la diastole carotidienne que celle-ci seule se marquait sur les graphiques. L'intérêt de l'observation ne reste pas moins considérable. Ayant recueilli pendant 4 ans l’histoire du malade, nous savons qu'il s'agit d'un pouls lent survenu à la suite d’une endocardite, d’abord paroxystique (période où le malade est atteint de vertiges et syncopes), puis régulièrement lent, seul reste du syndrome de Stokes-Adams. Malheureusement une lésion organique du cœur, due à la même cause que la bradycardie, a raccourci la vie du malade.

Autopsie, — À part les lésions congestives de l’asystolie, il n'existe aucune altération des organes, en particulier du bulbe, de ses artères et des centres nerveux. Seul le cœur est profondément touché. Plusieurs plaques laiteuses sur le péricarde. Enorme hypertrophie du ventricule gauche. Insuffisance aortique et sclérose de la valve aortique de la mitrale.

A la coupe, la région atrio-ventriculaire est déjà scléreuse. Microscopiquement le faisceau de His est envahi par le tissu fibreux au niveau de son origine auriculaire. Un certain nombre de ses fibres musculaires sont néanmoins conservées.Ses parties moyenne etinférieure sont plus profondément altérées, profondément infiltrées de cellules embryonnaires disséminées : le muscle lui-même est atteint de dégénérescence granulo-graisseuse. . |

En résumé, faisceau de His tout à fait impropre à remplir ses fonctions par suite : 4° d’une sclérose ancienne ; 2° d’une dégénérescence subaiguë plus récente. Le bulbe est normal sur les coupes.

Obs. XLIV (Personnelle. Recueillie dans le service de M. Brault, gräce à l’obligeance de notre excellent collègue et ami de M. Farov). — Pouls lent permanent au cours d'une néphrite chronique. — Elisa F..., âgée de 73 ans, entre le 14 juin 1907, salle M. Raynaud. Est atteinte depuis trois ans de céphalée permanente, de vertiges et de crises épileptiformes. Ces crises deviennent de plus en plus fréquentes. Elles avaient disparu momentanément à la suite d’un premier séjour de la malade à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Landrieux, en juillet 1906. Elle avait été mise à ce moment, parce qu’elle était albuminurique, au régime lacté, Mais ayant repris sa vie et son alimentation ordinaires, six semaines plus tard,elle était atteinte à nouveau des mêmes symptômes, à un plus haut degré : actuellement, depuis 3 semaines, elle a 40 à 50 syncopes par jour.

Lorsque nous l’examinons, nous trouvons chez elle peu de signes patho-

FiG. 10. — Cas Fos. Tracé du 18 juin 1907. — A. Pouls jugulaire ; — B. Pouls radial, lent et parfaitement régulier, mais ses battements n’ont aucun rapport avec les systoles auriculaires (a). Celles-ci surviennent à intervalles fixes et peuvent accidentellement coïncider avec le soulèvement carotidien (c) du pouls jugulaire : en ce cas le soulèvement unique dû à cette double pulsation X est très élevé. Dissociation auriculo-ventriculaire. Tracés pris 5 minutes avant l'épreuve de l’atropine (Ne 1). Le temps est mesuré en cinquièmes de seconde. Repos au lit durant l'épreuve,

logiques ; seulement du côté des appareils urinaire et circulatoire, Les

ce Œ

FiG. 11. — Cas Fos., 18 juin 1907. — A. Pouls jugulaire ; — B. Pouls radial.Tracé pris 5 minutes après injection sous-cutanée de 1 milligr. d’atropine. Le pouls radial n’est pas influencé. Mais les systoles auriculaires sont accélérées, énergiques et inégales (a). L’affolement auriculaire rend la dissociation plus mani-

feste.

urines sont foncées, rares (un litre en 24 heures) contiennent quotidienne-

ment de 4 à 3 grammes d’albumine, On peut rapporter à la néphrite dont est atteinte la malade sa céphalée persistante, le myosis très accentué de ses pupilles, l'augmentation de sa pression artérielle (19 au Potain), et le claquement très violent du second bruit du cœur à l'aorte. En est-il de même de la lenteur du pouls ? Il bat régulièrement à 40, comme le cœur. Pas d'arythmie ni de systoles avortées. Les jugulaires sont animées de soulèvements visibles, qui à l'œil nu semblent en nombre double de ceux du pouls. Par moments, cependant, le cœur s'arrête brusquement, complètement, et il survient du vertige, puis une crise épilepliforme.

Cette bradycardie, à cause de sa fixité, pouvait être étudiée avec précision. Aussi avons-nous cherché à la modifier par différents moyens thérapeutiques. L'emploi du chlorure de calcium, qui théoriquement favorise la contractilité rythmique du muscle cardiaque, ne nous donna aucun ré-

Fc. 12. — Cas Foss., 18 juin 1907. — 15 minutes après l'épreuve de l’atropine. L'oreillette (A) est revenue au repos. La dissociation avec le ventricule B persiste.

sultat. Le nitrite d'amyle nous fut utile, mais uniquement pour faire avorter les crises épileptiformes imminentes, Au contraire,le régime lacté, et le régime déchloruré,que nous avons essayé tour à tour,ont eu une action semblable et heureuse.Ills n’ont nullement agi sur la bradycardie.Mais leur influence, jointe à celle du repos prolongé, a fait disparaître complètement les vertiges et crises syncopales, Cette amélioration persistait encore un mois et demi plus tard. C’est déjà un très beau résultat, si l’on se rappelle que notre malade était atteinte de 40 à 50 crises par jour au moment où elle vint consulter. En dehors de l'urémie, la bradycardie était bien tolérée ; mais ce cœur ralenti, tout juste suffisant à assurer la circulation dans l'état normal, faiblissait à la moindre intoxication, laissait anémié le système nerveux. A l'origine, cependant, il existait une lésion du faisceau de His, car : a) les sphygmo-phlébogrammes portent la trace

LE La

de systoles auriculaires évidentes (a). Elles surviennent entre deux battements du pouls, à distance égale l’une de l'autre. c n’est pas précédé immédiatement de systole auriculaire : elles en sont distantes de 3/5 de seconde. Il est incompréhensible, s'il existe un trouble de conduction aussi marqué, que a-c ne soit pas variable et que le pouls soit régulier. Or, entre les deux vagues 2 successives à mi-chemin, on trouve une haute vague, souvent de caractère artériel, qui précède immédiatement le pouls, et qui ne peut être que le soulèvement carotidien ; d'autant mieux qu’elle est suivie d’un soulèvement arrondi » qui correspond au mouvement du ventricule, Et en appuyant plus faiblement l'entonnoir sur la région carotidienne, le battement artériel ne s’y marquant pas, on remarque à sa place une contraction qui ne peut être qu’une systole auriculaire. Une seule conclusion est logique : il y a dissociation, et le ventricule bat à peu près la moitié de l'oreillette, Elle est exacte, car à d’autres moments, on voit l’activité des cavités cardiaques, nettement indépendante, b) Enfin l'épreuve de l’atropine n’a modifié en rien les tracés obtenus du pouls. Mais l'oreillette s’affole momentanément {voir les courbes ci-jointes).

Obs. XLV (Personnelle. Recueillie dans le service de M. le Dr Lauw- Nois). — Eugène C...,âgé de 79 ans, entre salle Bouley le 8 juin 1907, pour dyspnée et æœdème des jambes. (Le malade étant sénile et affaibli, il est impossible d'attribuer un caractère de certitude aux renseignements qu'il donne sur ses antécédents morbides.) Il n'aurait jamais été malade, et serait souffrant seulement depuis six semaines, atteint de vertiges, d'æœdème total des membres inférieurs, d’anorexie, de toux et dyspnée. A l'examen, le malade est amaigri, tremblotant. Pieds et jambes gonflés d’un æœdème blanc et mou. Le pouls est dur, athéromateux ; pression au Potain est de 15 , le battement est fort, régulier, extrêmement lent (28 à la minute). Au cœur, il y a en plus des systoles en écho. La matité cardiaque est normale. Il existe un souffle d'insuffisance mitrale. Les veines jugulaires battent sous la peau, plus fréquemment que les artères. Il existe du muguet à la langue. Aucun trouble du tube digestif; mais légère hypertrophie du foie. Les poumons sont légèrement emphysémateux. Un foyer de congestion à la base droite. Les urines ne contiennent aucun élément anormal. À part le tremblement, aucun trouble du système nerveux. Pendant que nous l'examinons, le malade pâlit subitement, prend l'air hagard, et perd connaissance, le tremblement s'exagère considérablement. Au bout de quelques secondes, tout rentre dans l'ordre.

Le lendemain matin, après une nuit calme, on s’aperçoit que le malade est dans un demi-coma : aucune paralysie, mais légère contracture. Pas de signe de Babinski. Respiration de Cheyne-Stokes. Incontinence d’urine. Le pouls est lent, reste à 48, De temps en temps survient une crise nerveuse, débutant par l'arrêt du cœur, qui cesse de battre pendant une minute 1/2; la respiration devient ample, bruyante et précipitée (50 à la minute). Puis le pouls lent et le Cheyne-Stokes reparaissent.

Après une saignée, le malade reprend connaissance, Régime lacté. Le soir, l'état est assez satisfaisant. Pas de crise nerveuse. Le pouls bat à 4k ; de même le lendemain. Le coma reprend dans la soirée et le malade meurt dans la nuit.

Autopsie. — Encéphale et cervelet normaux. Le bulbe l’est également. Les artères, examinées avec soin, sont souples et perméables. Il existe un peu de congestion aux bases des deux poumons. Les pneumogasiriques, disséqués, n’ont rien de pathologique. Aucune compression. Le péricarde garde des traces d'inflammation ancienne (plaques laiteuses). Le cœur vide pèse 320 grammes. Son muscle est normal. Le cœur droit est dilaté ; le gauche, moyennement hypertrophié. La valvule mitrale insuffisante, est le centre d’un anneau scléreux épais qu'on sent entre les doigts comme un morceau de carton, (Cette induration s’étend jusqu'aux sigmoïdes aortiques, également incrustées de calcaire. Nombreuses plaques athéromateuses sur l’aorte ascendante. Les reins sont rouges, atrophiés, difficiles à décortiquer. La rate est atteinte de périsplénite ancienne.

Le foie est un type de foie cardiaque.

Nous avons examiné au microscope : le bulbe, les pneumogastriques, le cœur, les reins. Les reins présentent le type de la néphrite chronique. Les différents territoires du rein sont très inégalement scléreux. Dans l’ensemble, les lésions sont peu avancées. Le faisceau de His, après décalcification de la pièce à la phloroglucine, a disparu complètement au niveau du noyau fibreux du cœur. Les coupes que nous avons faites à ce niveau portent à la place du faisceau communiquant un large trou arrondi, correspondant à la place qu’occupait la branche calcaire intracardiaque., Plus bas, le faisceau de His reparaissait, formé de fibres musculaires étranglées dans du tissu fibreux. Le système nerveux a été examiné dans le laboratoire de M. le Professeur Raymond. Il n'existait aucune altération funiculaire du pneumogastrique. Dans le bulbe, on constatait une certaine désintégration de la névroglie, avec épaississement de la paroi des vaisseaux (ces lésions banales ne sauraient expliquer le pouls lent permanent). Un cas absolument semblable au précédent à été soumis récemment à notre observation. A l’autopsie d’un malade atteint de syndromes de Stokes-Adams, les centres nerveux étaient macroscopiquèement normaux ; inversement, on constatait une calcification de toute la région du faisceau de His. Les résultats détaillés de l'examen histologique seront publiés ultérieurement, par notre collègue Chené.

Obs. XLVI (Personnelle. Publiée résumée avec M. Vaouez, Société Médicale des Hôpitaux,janvier 4907 et Presse Médicale,janvier 1907). —Pouls lent paroxæystique par gomme du faisceau de His. — D..., cocher, âgé de 43 ans,entre salle Lorain le 7 novembre 1905 pour des crises syncopales qui le tourmentent depuis quatre mois. Elles sont très fréquentes,surviennent à tout moment du jour et de la nuit, s'accompagnent de crises convulsives. Après une dizaine de minutes, elles disparaissent brusquement, comme

elles ont commencé, sans laisser aucune trace. Le malade n’a constaté aucun autre trouble dans sa santé. C’est un homme vigoureux. A été atteint de paludisme, et, il y a 48 ans, de syphilis. Le traitement de cette dernière maladie a été presque nul: malgré cela, il n’est jamais survenu aucun accident tertiaire. Cependant, notre malade, présente de l'inégalité pupillaire, avec signe d'Argyll. Les réflexes tendineux sont conservés, Le pouls, bondissant, dépressible et régulier, bat de 50 à 60 pulsations à la minute. Le cœur gauche est très volumineux, il existe un double souffle à l'orifice aortique. Les arlères du cou sont animées de battements tumultueux. Le reste de l'organisme est normal. Il est donc vraisemblable que cet homme est atteint d’une méningite chronique et d’une aortite syphilitique.

Trois jours après son entrée, nous assistons à plusieurs « crises » successives, Le malade est pris brusquement de vertige, de douleur aiguë rétrosternale se propageant jusqu'au cou qu’elle enserre. Un brouillard lui passe devant les yeux, mais il n’y a pas syncope complète (crise mixte entre la syncope et l’angine de poitrine). Au même moment le pouls devient arythmique, présente toutes les 5 ou 6 pulsations une pause soit unique, sait régulièrement répétée, si bien que le pouls redevenait égal dans sa lenteur (pouls à 36).

Mêmes crises les jours suivants. Puis, une série de battements cardiaques tumultueux, avec intermittences, durant 1/2 heure. On donne alors trois jours de suite X gouttes de la solution au millième de digitaline cristallisée. Les crises redoublent, se transformant en syncopes complètes, avec arrêt du pouls. On cesse l'usage de la digitaline, qu'on remplace par & milligr. de strychnine : légère amélioration ; mais les crises ne disparaissent pas complètement. En mars 1906, elles prennent une violence nouvelle ; à certains moments, on en constate quatre par demi-heure. Elles s'’accompagnent d'arrêt complet du pouls.

Au mois d'avril 1906, on donne trois jours de suite au malade un milligramme d’atropine : le pouls n'est pas modifié, mais les crises s’espacent (une seule par jour). L'extrait thébaïque (0 gr. 10 pro die) semble suspendre momentanément les attaques : mais elles se renouvellent en mai et 15 centigrammes du même médicament n'ont plus aucun effet sur elles. La spartéine est donnée sans résultat. Le pouls tend à rester définitivement ralenti (40 à 44). ;

Le 16 mai,le malade présente des signes d'œdème pulmonaire : il meurt dans la nuit du lendemain, après avoir souffert d’une dyspnée intense et d’une douleur atroce rétrosternale.

Autopsie. — Les artères du cerveau et du bulbe sont absolument normales, non athéromateuses. A l'aspect et à la coupe le cervelet, la protubérance et le bulbe sont absolument sains ; le cerveau est légèrement congestionné, mais ne présente aucune altération, Les nerfs vagues, disséqués, sont normaux et libres de loute compression. Les reins sont de poids normal, très congestionnés, se décortiquent parfaitement. Au

i i i "y 3 de néphrite.

1C | ils ÿ 545 du rein cardia ue, in a pas microscope; its offrent l'aspect q e

ionné ie est ; pèse 2 kil. 300 La rate est également congestionnée. Le foie est muscade ; pèse 130 . à gorgée de sang. Le péricarde est épais,

t La base des deux poumons est 7 mais non adhérent. Le cœur, vide de caillot, pèse 870 grammes. Il pré

te surcharge graisseuse. Les cavités gauches sont très hypertrophiées Les cavités droites dilatées. A sa surface, existent A à É ; 0 . ” FAX « pi laiteuses, reste d’inflammation ancienne : la plus étendue siège à la partie iteus ; AN : er : eillette droite ; le tissu fibreux pénètre profondé

sente une for

postéro-interne de l'or

F16. 13. — Cœur de Dou... ouvert. — e, paroi du ventricule gauche ; — d, paroi du ventricule droit, — f, valvule mitrale ; — g, valvule'tricuspide ; — a, b, c, cloison inter-cavitaire dégénérée. La cloison auriculaire 4, ne contient plus que quelques flots musculaires (m). Le muscle de la partie supérieure du septum interventriculaire c est également en. voie de disparition. Le faisceau de His, situé au niveau du septum membraneux b est situé en plein centre de la région malade.

ment dans la paroi en ce point, qui est celui où le faisceau de His tire son origine de l'oreillette droite. Le ventricule gauche mesure 25 millimètres d'épaisseur. Les valvules aortiques sont insuffisantes. L’aorte est complètement scléreuse au niveau de sa crosse. Enfin, nous enlevons en bloc la région du faisceau de His. En examinant la surface de section de la pièce ainsi détachée, et aussi en regardant la partie de la cloison intercavitaire restée adhérente au reste du cœur, il est facile de voir qu'au niveau du

septum interventriculaire, elle ne présente pas son aspect normal, Audessous du septum membraneux, là où devrait commencer le muscle, il existe un tissu d’un blanc jaunâtre, nettement visible (fig.13). Les parties attenantes'sont d'aspect graisseux sur une large étendue.

Les coupes nous montrent le siège exact et la nature de ce nodule anormal. Suivons en effet le trajet du faisceau de His, partie importante de la région septale. À son origine auriculaire, il est un peu fibreux, atteint par le noyau cicatriciel que nous avons remarqué en ce point. Mais la plupart de ses cellules sont normales, Plus loin, jusqu'au septum membraneux, le faisceau communiquant est absolument sain. Mais, au-dessous, il plonge et disparaît dans le nodule jaunâtre qui occupe cette région. A sa limite supérieure, le tissu anormal est clairsemé : entre les cellules du faisceau de His se glissent des éléments embryonnaires, situés en couronne autour des petits vaisseaux. Mais, à mesure que l’on descend,ces éléments sont de plus en plus nombreux, et le faisceau communiquant, ainsi que les cellules musculaires les plus haut situées dans la cloison interventri-

F1G. 14. — Cas Dou... Coupe verticale du septum membraneux du cœur. à) muscle de l'oreillette ; — b) tissu gommeux ; — c, tissu conjonctif du septum ponctué de cellules embryonnaires : — d) faisceau de His. Entre les cellules musculaires qui le composent, infiltration leucocytaire (Partie supérieure de lésion du faisceau communiquant) ; —e, muscle du ventricule infiltré de leucocytes. Faible grossissement (Leitz, obs. 2, oc. 1j.

culaires disparaissent complètement, remplacés par une sorte de tumeur à centre amorphe, acidophile, entouré d’un semis serré de lymphocytes et de plasmazellen. De ce nodule,qui a la structure d’une gomme syphilitique, partent des prolongements, trainées de cellules embryonnaires encerclées dans une gaine fibreuse. Toute la partie supérieure du septum interventriculaire est semée de foyers minuscules semblables (fig. 14). Munis de ces preuves anatomiques, il nous fallait remonter aux troubles observés pendant la vie ; pendant la presque totalité de la maladie, la lésion du faisceau de His s’est révélée par de l’arythmie. Le trouble du

rythme, en tel cas, offre-t-il une forme assez caractéristique pour donner l'éveil ? Parmi les nombreux tracés que nous avons pris, certains permettent de répondre à cette question. Sur un tracé du 8 mars 1906, le pouls est enregistré seul. Mais il présente des groupements très significatifs, entre des périodes régulières, à peu près égales, on observe des accumulations de deux à six systoles accessoires, se succédant presque sans intervalle (1). Or il ne peut s’agir d’'extrasystoles, car il n’y a pas de repos compensateur, et lorsque deux systoles seulement sont groupées,la durée des deux périodes qu’elles remplissent est beaucoup plus petite que le double d'une période normale. Une seule cause donc peut produire de semblables groupements : c’est un trouble de la conduction intracardiaque. A d’autres moments, le pouls était régulier, et paraissait régulier, non ralenti, et paraissait normal (tracé du 6 avril 1906. En A, pulsations des régions jugulaires et carotidiennes. Seule l'artère carotide est nettement marquée. En B, pouls radial).

Enfin, malgré la violence des pulsations carotidiennes, nous avons pu constater l’existence de pulsations jugulaires isolées sur certains tracés (tracé emprunté à notre communication à la Société Médicale des hôpitaux avec M. Vaquez, p. 9). Rappelons pour terminer que l'épreuve de l’atropine ne modifiait en rien le pouls.

Obs. XLVII (Personnelle, Recueillie dans le service de M. le Dr Launois). — Le nommé Ch..., âgé de 45 ans entre, salle Bouley le 8 juin