INSTRUMENTS

L’ostéotomie peut être pratiquée avec des cisailles, des scies, des ciseaux, des ostéotomes, des perforateurs.

Occupons-nous d'abord de ces derniers qui n’ont qu’un rôle fort effacé dans l’arsenal ostéotomique. Comme perforateur on s’est servi tour à tour d’une aiguille à trépan montée sur un vilebrequin (Weinhold, de Halle 1828), d’une tige en acier montée aussi sur vilebrequin (Langenbeck), d’un perforateur véritable à extrémité triangulaire (Brainard), d'une vrille (Senger). 11 nous suffit d’avoir nommé ces agents de perforation, et nous ne nous arrêterons pas à examiner leur

mode d’action. La perforation de l’os comme moyen ostéotomique est aujourd’hui, et à juste titre, tombé dans l’oubli et n’appartient plus guère qu’à l’historique de la question.

Les cisailles et pinces coupantes furent les premiers instruments employés. C’est avec elles que Paul d’Egine attaquait les cals vicieux ; mais, bonnes pour réséquer une pointe osseuse peu volumineuse, elles constituent un moyen qu’on peut caractériser de primitif lorsqu’il s’agit de sectionner un os ; elles risquent de le faire éclater; elles produisent une série de petites esquilles; elles ne peuvent être maniées, sous peine de contondre les parties molles, que par une ouverture cutanée assez large. Aussi peut-on dire, d’une façon générale, qu’elles sont abandonnées aujourd’hui, nous signalerons toutefois leur emploi par Macewen etHeath, pour diviser, le premier, le tibia dans un cas de rachitisme, le second, le péroné dans un cal vicieux de la jambe.

Nous ne nous attarderons pas à donner la description des divers modèles de scies mis en usage. Contentons-nous de dire que pour opérer à ciel ouvert on peut à peu près indifféremment employer la scie ordinaire, la scie à volant d’Ollier, la scie à arc, etc., tandis que les ostéotomies sous-cutanées réclament l’emploi d’instruments spéciaux, généralement connus sous le nom de scies à résection, et dont les types principaux sont les scies de Langenbeck, de Butcher, de Larrey, simple ou modifiée, et surtout la scie d’Adams (longue de 38 millim., large de H millim., à l’extrémité d’une tige mousse de 75 millim.). — La scie à chaîne a été souvent employée ; nous la trouvons mentionnée presque à chaque pas dans les opérations pour cals vicieux, tandis qu’elle figure beaucoup moins souvent dans les autres ostéotomies, ce qui s’explique facilement si l’on songea la difficulté de son maniement qui ne permet guère de l’employer que dans les sections

à ciel ouvert. C’est avec elle cependant que Sayre pratique son « ostéotomie sous- trochantérienne en dos d’âne. »

Le mot ciseau prêle quelque peu à confusion lorsqu’on lit les auteurs. C’est qu’en effet, il n’a pas le même sens pour tous. Pour Macewen, et pour lui seul, autant qu’il nous a paru, il désigne un instrument en tout semblable au ciseau du menuisier, c’est-à-dire une lame taillée en biseau aux dépens d’une seule de ses faces. Aussi peut-il, à juste titre, leur reprocher de dévier presque fatalement et limite-t-il leur emploi à l’ostéotomie cunéiforme et au « rabotage des surfaces fragmentaires. » Pour tous les autres, le ciseau à ostéotomie, qu’il s’appelle ciseau de Munder, de Linhart, ou de Billroth n’est autre que le « ciseau à froid » des serruriers, des tailleurs de pierre, c’est-à-dire un instrument effilé également aux dépens de ses deux faces, et échappant absolument, par conséquent aux reproches que lui adresse Macewen. C’est une querelle de mots, si l’on veut, mais que nous tenions à éclaircir pour éviter à nos lecteurs certaines difficultés d’interprétation que nous avons rencontrées au début de nos recherches.

Quoi qu’il en soit, deux points doivent nous arrêter un instant : leurs dimensions, leur maniement. — Comme dimensions nous signalerons que, pour éviter l’attrition des parties molles, il faut toujours se servir d’un ciseau de largeur moindre que le diamètre de l’os que l’on doit attaquer. — Le maniement ne demande qu’une précaution : le ciseau sera tenu solidement et à pleine main, le bord cubital de l’avant-bras prenant point d’appui sur le membre même; le poignet gauche de l’opérateur reçoit ainsi une partie des secousses imprimées par le marteau, et, faisant fonction de ressort, dégage, après chaque coup, le ciseau d’un très faible degré.

Pour échapper a toute confusion, quelques chirurgiens

parmi lesquels nous citerons Rizzoli, Castelnuova, ont proposé le nom d’ostéotome comme synonyme de ciseau; mais cette dénomination n'est pas entrée dans le langage chirurgical courant et lorsque l'on prononce le nom d'ostéotome, on a en vue un instrument tout à fait spécial, nous voulons parler de Yostéotome cunéiforme de Macewen. C’est un ciseau « à froid » mais d'une forme franchement cunéiforme et beaucoup moins effilée que le ciseau de Billrolh, ce qui se comprend, si nous nous rappelons que le chirurgien anglais se propose moins encore de couper l’os que d’y creuser en même temps par tassement un vide en forme de coin. Le maniement de cet ostéotome est celui même que nous avons décrit pour le ciseau ; comme lui, il sera tenu à main fermée, comme lui, il sera enfoncé par de petits coups secs d’un maillet en plomb ou en bois très dur (Macewen). Remarquons seulement, qu’en vertu de sa forme, l'ostéotome de Macewen supporte, au fur et à mesure qu’il pénètre, des pressions de plus en plus fortes sur chacune de ses faces, que les sensations perçues deviennent moins nettes, et que la main ne peut plus distinguer ni le chemin accompli, ni la résistance réelle de l’os. Aussi Macewen a-t-il pris le soin d’en faire construire trois modèles de calibre décroissant, désignés par les chiffres 1 , 2, 3. Lorsque le premier commence à être serré on prend le second ou même le troisième.

La valeur de ces trois agents de section, scie, ciseau de charpentier, ostéotome, est loin d’être jugée de même par les divers opérateurs.

Si nous laissons de côté le ciseau de charpentier dont l’emploi est, bien nettement, et de l’avis tous, réservé aux ostéotomies cunéiformes, nous nous trouvons en présence d'assertions absolument contraires lorsqu’il s’agit de prononcer entre la scie et l’ostéotome, ou, pour parler le langage de tous, le

ciseau à ostéotomie. À la scie, l’on reproche d’exposer à la suppuration, en faisant de la sciure, en dilacérant toujours plus ou moins les parties molles, en pompant des parcelles d’air pendant son maniement; et ces considérations suffisent à Barwell, Munder, Swann, Mikulicz, Billrolh, pour rejeter complètement un mode de diérèse qui paraît sans inconvénient à Gant, à Messinger Bradley, à Jones, à Adams, à Howard Marsh.

Pour juger la question deux moyens étaient à notre disposition : l'étude comparative des faits cliniques et l’expérience cadavérique. Nous avons dû renoncer à la première, faute d’un nombre suffisant de matériaux similaires. Quant à la seconde, voici les résultats qu’elle nous a donnés dans nos recherches, faites avec le concours de notre excellent ami le docteur Lebec.

D'une façon générale, pour ce qui a trait à la scie, nous n’avons pu que vérifier ce qu’écrivait Chalot en 1878 : sur la lame, sur les bords de la section, on aperçoit une bouillie rougeâtre de couleur lie de vin, la sciure, formée de sang, de moelle et de fine poussière osseuse, preuve évidente que la scie n’agit qu’en produisant la destruction d’une certaine coucbe osseuse, fait assez secondaire d’ailleurs, il est vrai. Mais, ce qui nous importe plus, elle entraîne la production d’une série de petits éclats dans l’épaisseur même de l’os qu’elle traverse.

Sur la diaphyse tout se borne à de petits éclats en forme d’écaille, détachés à la face interne du canal médullaire, du côté qui a été le premier atteint par la scie. Nous n'avons pas vu que la moelle subisse des attritions aussi profondes que celles dont parle Chalot, sans doute parce que nous opérions avec des scies plus fines, mieux coupantes et sur des os relativement frais.

Sur l’épiphyse, les lésions sont plus profondes : destruction des aréoles spongieuses ; fracture des lamelles qui les limitent ; tassement, ébranlement, dilacération de la moelle qui les remplit.

Le ciseau-ostéotome donne, lui aussi, des résultats absolument dilïérents, suivant qu’on l’applique sur le corps de l’os, ou sur son extrémité spongieuse.

Au moment où le ciseau pénètre dans la substance compacte, il se fait, à droite et à gauche de lui, au contact de ses faces, un petit soulèvement extérieur, formé de petites esquilles lamellaires. Dépassant à peine 1 à 2 millim. de hauteur, avec le ciseau-ostéotome ordinaire, ce talus s’accuse beaucoup plus si l’on prend le n° 1 des ostéotomes Macewen (ce qui nous permet de dire de suite que ce n° 1 doit être essentiellement, selon nous, réservé à la section sus-condylienne pour laquelle, d’ailleurs, il a été inventé). La première partie de l’os se sectionne nettement, mais lorsque le ciseau aborde l’étui périmédullaire, il provoque invariablement des éclats de 4 et 8 millim. de long, sur 2 ou 3 millim. de large, éclats qui sont projetés dans le tissu médullaire et dont le nombre et les dimensions sont d’autant plus marqués que l’os est plus dense et que les coups de maillet ont été plus secs et plus forts. Si l’on fait l’ostéotomie complète, cette production d’esquilles se montre également sur la face externe de l’os, aux dépens des lames les plus superficielles, les dernières atteintes: mais ici il ne s’agit plus de parcelles de quelques millimètres, ce sont de véritables fragments, surtout si l’on n’apaseu le soi n d’al 1er à très petits coups, mesurant jusqu’à 2, 3 et même 4 cent, de long. Il est vrai que si l’on s’arrête à temps ils ne sont pas détachés du périoste qui n’est pas déchiré.

Au niveau d’une épyphyse, dans le tissu spongieux, en un mot, l’ostéotome pénètre franchement et facilement sanspro-

lü

duire de bourrelets osseux au point d’entrée, d’éclats lamellaires dans la profondeur, ni d’esquilles à la face externe ; à peine aperçoil-on, vers le point de sortie, quelques petites écailles de i à 2 millimètres, et encore restent-elles souspérioslales et sont-elles à peine soulevées. C’est bien le cas de dire, avec Billroth, que « le ciseau est le véritable bistouri des os. » Toutefois, il est un desideratum que nous devons signaler : les ostéotomies diaphysaires sont nécessairement pratiquées avec des ciseaux beaucoup moins larges que le diamètre de l’os à sectionner, d’où la nécessité de diriger l’instrument tour à tour, en dedans et en dehors. Or, il nous semble bien difficile d’exécuter ce « mouvement d’éventail » dans un plan tellement régulier que l’on n’ait pas une section par étages avec détachement çà et là de quelques portions isolées tout à la fois de Tune et l’autre face de section. Est-ce là un fait ordinaire, ou n’est-ce point seulement la conséquence de notre inhabileté à manœuvrer Tosléolome ! Nous l’ignorons ; mais tel qu’il est, le fait nous paraît bon à signaler, car s’il ne semble pas avoir de conséquences cliniques, du moins est-il un argument puissant en faveur de la nécessité de tenir solidement et de guider attentivement son ciseau.

Ce que nous venons de dire du ciseau s’applique absolument à l'ostéolome de Macewen, même au n° 1.

En résumé: sur l’épiphyse, sur l’os modérément dur, le ciseau donne une plaie bien supérieure à celle de la scie, tandis, que pour la diaphyse, l’un et l’autre se valent à peu près, la section par la scie devenant finalement, la plus nette si l’os est fragile et compact, c’est-à-dire dans les cas précisément où le ciseau refuse de mordre et n’avance qu’à grands renforts de coups de maillet.

Nous sommes donc en droit de conclure que si, d’une façon générale, le ciseau doit être préféré à la scie, parce que la sec-

lion osseuse est plus nette, parce que les parties molles sont moins exposées au froissement, on ne saurait cependant nier les avantages que peut présenter la scie dans certains cas bien déterminés. Et nous ajouterons qu’il sera toujours sage, lorsqu'on devra agir sur une diaphyse ou sur un os qu’on soupçonne éburné, d'avoir une scie à sa disposition, alors même qu’on a projeté de ne s’en point servir.