INCISION DES PARTIES MOLLES

Jusqu’en 1854, on pratiqua 1 ostéotomie à ciel ouvert , c’est-à-dire que, préoccupés seulement de se créer une voie facile pour arriver jusqu’à l’os et un champ opératoire aisé, les chirurgiens font de larges incisions. Pendant toute la durée de 1 opération, l’air vient baigner les surfaces osseuses.

Aujourd hui, l'ostéotomie à ciel ouvert ne se pratique plus que dans un groupe de faits bien définis : lorsqu’on se propose, non pas seulement de sectionner l'os, mais d’en exci-

(1) Berlin. Klin. Wochenscltr., n° U), page 27 7 (13 mai 187 8), et n» 21, page 308 (27 mai 1878).

ser une partie, lorsqu’il doit y avoir, en un mot, exérèse. Malgré les tentatives faites par Sayre, par Langenbeck, pour ramener ces excisions au type sous-cutané, malgré le procédé ingénieux de Szymanowski, conseillant de créer aux dépens de deux incisions latérales un pont tégumentaire antérieur qu’on décolle de l’os pendant la section et qui, une fois le coin enlevé, retombe sur la plaie osseuse et la recouvre, nous n’hésitons pas à penser que toutes les fois qu’il s’agit d'excision, il faut, sans hésiter, faire une incision suffisamment longue, et par suite une opération véritablement à ciel ouvert. En pareil cas, en effet, les incisions trop petites constituent de véritables complications opératoires qu’on se crée comme à plaisir. Or, si le chirurgien doit être prudent, s’il doit savoir limiter ses incisions, il faut aussi et avant tout qu’il sache éviter des manœuvres inutiles qui pourront montrer son habileté manuelle, mais qui ne seront souvent accomplies qu’au prix d’altritions plus ou moins profondes, et toujours préjudiciables, des parties molles.

Cette incision cutanée pourra d’ailleurs revêtir des formes différentes. Ici, elle sera rectiligne, mais suffisamment étendue; là, elle affectera la forme d’un L, d’un T, d’un H; ailleurs, elle sera courbe ou cruciale; c’est à chaque opérateur à décider ce qui convient le mieux au cas en face duquel il se trouve.

Dans la méthode dite sous-cutanée, au contraire, l’incision des téguments n’offre plus rien d’aléatoire; elle est faite selon des règles précises et déterminées. Son grand axe est parallèle à l’axe même de l’os à couper, de sorte que les deux sections, osseuse d’une part, tégumentaire de l’autre, peuvent être comparées aux deux branches d’une croix et ne se répondent, par conséquent, qu’en un seul point. Son trajet, s’il est direct parfois, devra, toutes les fois qu’il est possible, être oblique,

obliquité que l’on obtient comme pour la ténotomie, tantôt en faisant un pli aux téguments, tantôt, et plus souvent, en faisant glisser la peau avant d’enfoncer le bistouri, tantôt, enfin, en ne suivant pas le chemin le plus court pour arriver au squelette (1), son étendue ne sera que juste suffisante pour permettre le passage et le jeu de l'instrument osléotomique.

' Toutefois, et c’est ici que se fait sentir d’une manière incontestable l’influence des résultats obtenus avec la méthode antiseptique, il est aujourd’hui de principe absolu qu’il faut avant tout assurer le jeu facile du ciseau et surtout de la scie. Macewen, Brodhurst, Billroth, pour ne citer que des osléotomistes dont le nom fait loi, sont unanimes pour admettre que la suppuration, lorsqu’elle se produit, reconnaît pour cause presque toujours, sinon même toujours, l’attrition et le tiraillement des parties molles insuffisamment ou trop obliquement divisées. Mieux vaut aborder l’os par le chemin le plus court que de se créer une voie sinueuse, mieux vaut un tunnel trop large que trop étroit, tel est leur conseil formel. Lister, d’après Adams (2), ne donnerait même jamais moins de 3 à 5 centimètres à ses incisions cutanées, et cela avec un plein succès.

C’est dire assez qu’on ne devra pas imiter la pratique de Vanderveer, qui, exagérant l’idée de Langenbeck, tenta, dans un cas d’ostéotomie du col fémoral pour ankylosé de la hanche,

(1) Alors même que pour une cause quelconque ces précautions opératoires n’ont pu être suivies, il arrivera bien souvent qu’une ostéotomie qui semblait tout d’abord presque à ciel ouvert sera, en réalité, sous-culanée, une fois le redressement accompli. Prenons un exemple : On veut faire la section du col fémoral; le bistouri est plongé directement au-dessus du trochanter et conduit jusqu A l’os ; on coupe avec le ciseau ou l’on sectionne avec la scie, peu importe ; les plaies cutanées et osseuses se répondent pendant tout le temps de l’opération. On fait le redressement; aussitôt le parallélisme est détruit et l’ostéotomie devient franchement sous-cutanée.

(2) British med. journal, 18 octobre 1870. T. 2, p. G05.

de remplacer l’incision au bistouri par une simple ponction faite au. trocart. L’essai ne fut pas heureux; au cours même de l’opération, on dut débrider.

Si l’on opère à ciel ouvert, l’incision des téguments pourra être faite d’un seul coup, ou couche par couche, peu importe. Mais il n’en est plus de même s’il s’agit d’une ostéotomie sous-cutanée ; ici encore, il faut s’astreindre à certaines règles d’une importance pratique absolue : le bistouri est enfoncé d’emblée, par ponction, jusqu'à l’os. Puis, tout en conservant sa pointe au contact du périoste, qu’on s'efforce autant que possible de ne pas diviser, on donne à la plaie l’étendue convenable (soit, en moyenne, de 2 à 3 centimètres), et cela sans retirer le bistouri, qui va servir de guide et de conducteur à la scie ou au ciseau. C’est, d’ailleurs, un principe presque absolu, disons-le une fois pour toutes, de ne jamais introduire un instrument nouveau qu’en le guidant sur celui qui l’a précédé. Il est à peine besoin de faire remarquer que c’est le meilleur moyen d’éviter toute fausse roule.