SÉE. Y

5«ji ciiM'. i\. - i>f:s CAiM)iA(^i:i:s.

Si (Idiic If l'ytliiiif osl Iroiihhî, il l'aiil se défuîr (Tiiik; ;ill(> ralioii ;iii;il()iin(iu(' du iiiiis(l(3, sans ôtrci en di'oit de rariii'iner à moins d'aiilres signes plus ('araetérisli(|ues. — 1! arrive siMivt'iil aussi, à loiiL âge, d<; voir des pulsations inlerinitlenles, dont la diuxiènie plus faible déj)cn(i de ce que le cœur ne se vide(jue i)artiellemenl dans les artères; c'est qu'il s'agit d'une insuf/iscmce delà valvule milrale; le sang reflufî alors 'ui gi'ande partie du ventricule gauche dans roi'eillelte, et le ventricule n'en contient plus assez pour donner une impulsion efficace, c'est-à-dire pour donner lieu au pouls.

On voit donc, en résumé, plusieuri circonsLances morbides dominer l'histoire des intermittences. Il faut croii'e qu'il y a des conditions bénignes, car il n'est pas rare de voir le cœur hypertrophié, surtout chez les vieillards, continuer à battre d'une manière intermittente pendant des semaines et des mois et même céder le pas au type normal soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement régulier. Ce sont toutefois des cœurs à surveiller dans la période d'accalmie, et à examiner souvent au point de vue de leurs dimensions, et des bruits anormaux qui se produisent dans ces diverses lésions du muscle ou des valvules.

Les irrégularités du cœur OU arytinnics proprement dites portent sur l'enchaînement et la succession des battements. Tantôt on observe des séries de pulsations accélérées et brèves séparées par des faux pas plus ou moins multiples, tantôt ce sont des pulsations très espacées avec des intervalles de deux secondes; puis tout à coup surviennent deux à cinq battements très rapprochés. Là encore le pouls peut ne pas suivre l'accélération des battements cardiaques ou ne révéler que d'une façon très incomplète les perturbations de cet organe.

Les inégalités des pulsations comprennent un rythme troublé, non plus dans la série, mais dans la durée des divers

DES POULS IIIRÉGULIERS. 59i

éléments de la révolu lion cardiaf|iic. Chaque battement se compose normalement d'abord d'une systole; puis après une courte pause vient la diastole, à laquelle succède une nouvelle pause beaucoup plus longue que la première.

Voilà la révolution cardiaque, qui comprend pour la systole le premier tiers, pour le petit repos et la diastole un second tiers, et pour le grand silence le dernier tiers. — Or, il se peut, dans l'état pathologique, que la systole se prolonge pendant la moitié de la durée totale de la révolution du cœur; la diastole est alors abrégée d'une façon relative, mais à son tour elle est parfois écourtée directement. — D'un autre côté les pauses peuvent être allongées ou diminuées. — L'arythmie affecte donc dans leur durée chacun des éléments du mouvement total.

Mais ce n'est pas tout ; on observe souvent un troisième genre d'arythmie qui ne se perçoit qu'à l'auscultation : on peut constater au milieu du rythme le plus parfaitement normal un dédoublement du deuxième brait principalement, à la base du cœur, ce qui indique ordinairement une lésion aortique; parfois aussi un bruit présyslolique à la pointe, ce qui indique un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Ces dédoublements ont une importance considérable au point de vue du diagnostic; car on les observe chez des malades qui ne présentent aucun autre signe de lésion cardiaque. Il est rare qu'ils appartiennent à l'état physiologique, et dans ce cas ils subissent constamment l'influence des mouvements respiratoires, ce qui n'a p is lieu dans les maladies des orifices gastricpic ou milral.

Il y aurait encore à mentionner ici les modalités singulières qu'on connaît aujourd'hui sous le nom de pouls bigéminé, pouls paradoxal.

i. Le pouls bi(jcminé se traduit par une grosse pulsation suivie d'une plus petite ; elle peut même être suivie de deux

5% riIVI*. IX. — DKS CAHDIAUl'KS.

à hois |)iilsarK)iis l'iiihlcs (ponls lii^<'iiiiii(;). Ces formes peuvent s'observer dans diverses maladies, dans lesrpielles il y a lin désaccord eiiliv la force, du nmsch; eardia(|nc et le travail (pTil doit IbniMiii'; le |)lus souvent il se montre dans les alVections cardiaques dont la compensation n'est pas établie. — rdegel a du reste démontré (pie ce pouls peut se trans- Ibrmer en pouls arytiimicpie.

Sous le nom de pouls paradoxal^ on a décrit un rytbme pulsatile qui se caractérise par l'inégalité du pouls pendant les différentes pbases de la respiration ; pendant l'inspiration le pouls devient plus faible, pour gagner en force pendant rexpii*nlion.

A cette question du pouls bigéminé se rattache celle de rinégalité de contractions des deux ventricules dont le droit seul entrerait en systole apparente; ce serait, d'après Leyden, le défaut de synchronisnrie des deux ventricules, dans les cas d'insuffisances mitrales très prononcées. Riegel et Lachman rattachent ce phénomène à la réplétion incomplète du ventricule gauche par suite d'une systole prématurée suivie par une diastole incomplète, ce serait une bigéminie du cœur, comme il y a une bigéminie du pouls ; je n'insiste pas sur ces phénomènes qui ont peu d'importance.

Chauveau a observé un fait plus intéressant. Chez un malade, l'oreillette battait avec son rythme normal soixante à soixante-cinq fois par minute, tandis que le ventricule battait vingt et une à vingt-quatre fois.

11 y a là, dit Chauveau, une dissociation évidente des deux rythmes auriculaire et ventriculaire. Ce phénomène se produit facilement par la section du nerf vague droit; si alors on excite le bout périphérique on obtient cette dissociation d'une manière plus marquée encore.

Toutes les irrégularités se rattachent à deux ordres de causes; ce sont les affections nerveuses, les émotions mo-

IMIYSIOLOCIL I)K L'INNERVATION DU CdiCR. 597

lalcs, les iiiipres.siuns (H surLuiil ccilaiiics aHoclions cérébrales comme la méningite qui attei'inent les origines du nerf vague; dans ce cas, il y a eu uiéuie temps ralenlissement du pouls. — Une autie série de causes se trouve dans les états de débilité ou plutôt de dégénérescence du muscle cardiaque, que celle-ci soit primitive ou consécutive à une lésion valvulaire surtout de la valvule auriculo-ventriculaire gauche.

II. RulentiSHcnicnt tics battciKcntN du cœur. — DcS altérations

d'un autre genre frappent le cœur et le pouls; il ne s'agit plus de leur rythme, c'est-à-dire des intermittences, des irrégularités, des inégalités du pouls; le cœur bat régulièrement avec ses caratères normaux pour chaque pulsation; mais le nombre total des pulsations dans l'unité de temps, daus une minute par exemple se trouve considérablement diminué ou augmenté. Gomment ce phénomène se produit-il ? il faut remonter à la physiologie pour en avoir l'explication.

Physiolojçie de l'innervation du cu'ur. Lc Cœur CSt pOUrVU

de ganglions nerveux intrinsèques, et de deux nerfs d'origine médullaire; les nerfs inoderaleurs du mouvement ou nerfs vagues, les nerfs accélérateurs^ ou nerfs sympathiques.

La fonction étrange qui est dévolue aux nerfs vagues, et qui consiste à régler ou même à enrayer les mouvements du cœur, a été découverte en 18-40 par les frères Weber, qui démontrèrent qu'en faisant passer un courant électrique, d'une certaine intensité par les nerfs vagues, on observe un ralentissement ou même un arrêt du cœur dans un état de relâchement ou de diastole. — Tous les observateurs depuis Claude Bernard et Brown-Séquard qui appelle ce phénomène d'arrêt une inhibition, juscpfà LalTonl et Fianck, Ferré et Laborde sont (Faerord pour montrer qu'au bout d'une à deux pulsations le cœur ainsi excité par rélectrisation s'arrête pendant quelques secondes chez les mammifères et puis

:,98 cil A p. I\. — lti:S CAUDIAulKS.

roroiiiiiKMicc à hiiLLi'c, cl siihil sous riiilliK^iicc (ruuc nouvelle t'Ieclrisalion un nouvel .inèl, souvenl (léliniliF. — Des physiologistes (Czenuack, (juiulv(;, Tli.'inliofer) ont osé tenter (le reproduire le môme phénomène sur cux-iuèmesen comprimant le nerf vague le long- du cou; rexpéiiencc réussit, mais souvent après avoir amené les plusgiands périls, entre aulres une perle de connaissance des plus inquiétantes. — Tout ceci montre le rôle étonnant du ncrl va-^ue cardiaque.

Si au liini d'cxciler les nerfs on vient sur un mammifère à les couper, môme à en sectionner un seul, le cœur présente une accélération considérahle, et le pouls du chien qui est de 100 à 120 monte jusqu'à 200 pulsations à la minute.

Les nerfs accélérateurs sont formés par des fibres des nerfs sympathiques qui relient les ganglions nerveux du cou et de la poitrine ; — eu excitant ces fibres on o])tient une accélération notable du cœur, mais sans influencer directement la pression du sang dans les artères, comme le fait la section du nerf vague. — Ainsi, il y a deux manières d'accélérer le cœur ; il n'y a qu'un moyen de le ralentir, mais le nerf qui produit ce retard est bien autrement puissant que les nerfs accélérateurs qui précipitent les battements.

Outre ces deux genres de nerfs qui vont directement aux plexus nerveux du cœur, et qui vont jouer un rôle si considérable dans la production des battements pathologiques, il existe encore des nerfs découverts par de Cyon, et qui, sous le nom de nerfs dépresseurs, diminuent considérablement lors de leur électrisation la fréquence du pouls; ils portent leur irritation sur la moelle allongée et de là elle se réfléchit sur ces mêmes nerfs vagues chargés de la modération. Enfin il existe dans l'abdomen, des nerfs appelés grands splancchniques dont l'excitation dirigée de la périphérie vers les centres nerveux enraye également le nombre des battements; il suffit de tirailler l'estomac ou l'intestin.

POULS LKNT. 599

d'après Heinoman et HoUz, d'après Maycr et Prihram, pour provoquer un arrêt du cdMir ; on pressent aisément le rôle de l'estomac et surtout des intestins dans le développement de ces ralentissements du pouls.

a. l*oiilN li^nt, pcriiianciil. — IliilcntiMNOiiK'nt vrni, ou nrydniilc

ien<«, <M>iiei»<iquc et Hyncopnie. — Lc pouls lent, permanent, ne constitue pas un simple phénomène, mais c'est un ensemble de i)liénomcnes, qui ne se trouve que dans des conditions déterminées.

Il est des individus qui ont toujours eu dès leur jeunesse ou dès l'Age adulte un chiffre invariablement faible de irisations; ce n'est pas d'eux qu'il s'agit. On doit tenir grand compte du ralentissement qui s'opère pour ainsi dire sous nos yeux, et s'en défier, car c'est souvent le prologue d'une série d'accidents des plus graves; c'est toujours le premier indice soit d'une altération du cœur et des artères, soit d'un trouble profond dans Tinnervation de la moelle allongée, c'est-à-dire dans le foyer originel des nerfs vagues.

Ces accidents presque toujours imprévus consistent dans le développement subit à un âge avancé, c'est-tà-dire à une période de la vie où on s'y attend le moins, d'attaques de convulsions entièrement identiques à celles de Tépilepsie. C'est Charcot qui le premier a signalé ces épilopsies avec ou plutôt par ralentissement du pouls. — Un de ses élèves, Rlondcau, avait déjà rassemblé dix-sept faits de ce genre en 1879; depuis ce temps tous les observateurs ont pu vérifier l'exactitude de cette corrélation; pour ma part, j'en ai vu dix cas, caractérisés par le pouls à 40, 30 et même 20 pulsations, et tous terminés après quelques mois ou quelques années par la mort. — Dans quelques autres cas l'intervalle des accès est marqué par des syncopes, ou par des troubles profonds du rythme de la respiration, appelés phénomène de Cheyne — Stokes (Observation de Cornil, 1875).

000 cil AI'. I\. — DKS CAI'.IMAQUES.

Cos (MUivulsioiis, vA's syncopes se l'atlaclicnl (oiijonrs à rniic (li's deux Causes sui\ ailles : on Itieii une |(''si(iii du ((j'ur cl (les ailèreS; ou hieii nue If'sion (jiiel(|iie('()is lianinati(jin', le j)his souM'iil sculcmen! (I\nanii(jnt' ilii eenti'c cér<;l)ral des nerfs vaj»iies.

C'est suiloul lorsque le cœur a su])i la dé^éncralion graisseuse, ou bien lorsque les artères sont indurées ou dégénérées en atliérome, qu'on observe la coïncidence redoulal)l(^. delà eirculaliou ralentie et des alLnjnes convulsives; c'est pourquoi Stokes, (jui a écrit un inei'veilleux traité sur les maladies du cœur, est le premier qui ait signalé ce phénomène particulièrement chez les vieillards. — En effet, après l'âge de cinquante ans, les artères deviennent souvent le siège d'une induration, d'une sclérose, d'un atliérome, qui leur fait perdre leur élasticité; il en résulte des tubes inertes qui ne contribuent plus que faiblement à la circulalion; le cœur pour lutter avec efficacité contre cet obstacle commence à s'hypertrophier; puis si les artères nourricières du cœur sont elles-mêmes envahies, le cœur, ne recevant plus qu'une quantité insuffisante de sang, dégénère en graisse ou en tissu fibro-graisseux, et non seulement sa circulation propre est entravée, mais aussi celle du cerveau; il en résulte une anémie cardiaque, et, comme le ditCharcot, une anémie cérébrale.

D'autres lésions du cœur peuvent produire le même résultat; j'ai vu sept fois chez des hommes âgés de vingt-cinq à quarante ans, et trois fois chez des femmes à la même période de la vie, ces ralentissements du pouls et ces accès convulsifs; dans ces cas, j'ai trouvé les signes d'une maladie valvulaire (bruits de souffle plus ou moins rude, oppressions continues ou paroxystiques, etc.), et celte maladie, marquée par des accidents épileptiques, se terminait comme toutes les affections des orifices ou valvules du cœur, par

ARYTIIMIK LENTE. 601

l'iiydropisic cl les con|i(iSlions pulmonaires. On ne s;iiir;iit donc nier (pic le niaîlie-syniptùnne du pouls ral(.'nli ne soit souvent Tindice d'une altération profonde du tissu nnusculaire du co^ur, ou bien des valvules et de ses orilices.

Mais il est des hi adycardies nnortelles qui éclmppenl à cette j)remière causalité et qui ne présentent pas de traces d'allération du cœur. Sans parler des ralentissements dus à des poisons extéiieurs comme la digitale, ou à des poisons internes comme les acides biliaires répandus à la suite de la jaunisse dans les divers tissus, et qui agissent les uns et les autres sur les nerfs ou les muscles du cœur pour l'alentir ses battements, on ne saurait nier l'influence du système nerveux central, c'est-à-dire du cerveau et de la moelle allongée sur la production du pouls ralenti. On l'a vu à la suite des hémorragies cérébrales, des tumeurs encéphaliques, de la méningite, lorsque ces lésions atteignent surtout l'origine des nerfs vagues dans la moelle allongée, c'est-à-dire dans le bulbe. L'origine bulbaire ne saurait môme être contestée dans les cas où le cerveau et le cœur sont intacts (Charcot). Rappelons-nous ces excitations électriques des nerfs vagues, qui produisent un ralentissement et souvent un arrêt du cœur. Il faut savoir aussi que quand la pression des liquides sur le cerveau augmente dans la cavité crânienne, il s'ensuit également un ralentissement des pulsations cardiaques; c'est, du moins, ce que prouvent les expériences de Bezold, de Marey et François Frank.

Nous ne connaissons pas encore le mécanisme de toutes les conditions pathologiques qui président au ralentissement du pouls. Nous sommes en dioit de supposer que c'est en l'absence de toute lésion détinie du cerveau ou du co^'ur que la vie j)eut se prolonger et que même la guérison peut avoir lieu (Observation de Malassez).

b. Arytliniie lentc^ é|>ilep<iquc ot syncopnle. — TripiCr, daUS

002 CIIAP. IX. — DES CAnniAQUES.

Mil iin'iiioiic conlcnaiil viFi^l-ciiiq faits cl (le nombreuses discussions, nie le pouls Iciil pciiiKHK'iil . Il ne s'aj^jl j)as d'al)sciicc coinplrlc du pouls, mais de pouls l»i[:('min(î ou dr pulsations couplées du coMir.

Tous les cas de. })Ouls lenl épilcplifjuo et syncopal, dil-il, sont accompagnés d'une déviation du lylliiiic cardiarpie, consistant dans une arythmie ré}^ulièi'e avec ou sans bigéminie du pouls, ou dans une arvllimic irr(''gulici'e. Ces arythmies sont toujours accompagnées d'un ralentissement du pouls, soit avec contractions faibles perçues, et gémination du pouls, soit avec contractions non perçues à la radiale; dans ce cas, le pouls est régulier et souvent d'une lenlour excessive. Dans aucune circonstance; il n'existerait de lésion appréciable du cerveau ou du cœur. Cependant Tripier dit : « On a noté parfois de la dégénérescence graisseuse ou un peu d'hypertrophie du cœur avec quelques lésions athéromateuses des vaisseaux.