CHAI'. i\.— f)i.s cAiihi \<ji r.s

Di' (oui (fia (Ml ne |)('iil, (•()ii(lui(; (pif les soufflcs sysloli(jii('s (les vciiliiculcs soi(-'iit. iKjccssaiiciiiciil li('s à iiiif alL(;lalion aiiat(niii(iu(^ persistanlc des valvules, des tendons et des muselés })aj)illaires.

Les soulfles qui sont indéj)en(lanls de toute modification de texture ont pour ce moliC été appelés inonjaniques ou accidentels.

Des soufiles inorganiques et sysloliques peuvent aussi elre entendus sur l'aorte et l'artère pulmonaire; ils proviennent de ce que la tension des parois artérielles n'est pas mise en mouvement en une fois par une ondée puissante, mais plutôl lentement par des conlractions plus ou moins iriégulières du ventricule. — Ces anomalies fonctionnelles du muscle cardiaque peuvent elles-mêmes se trouver dans les anémies ou dans les troubles nutritifs du muscle du cœur ; c'est pourquoi on les appelle aussi anémiques. On dit que ces souffles anémiques sont remarquables par des variations de force et de timbre, mais ce caractère ne suffit pas pour les séparer des souffles anatomiques. Ici c'est la force du cœur qui détermine des courants tantôt forts, tantôt faibles, et cette instabilité est telle que les souffles les plus organiques peuvent cesser. Aussi faut-il se garder, surtout dans les périodes avancées de la vie des cardiaques, de porter un jugement absolu sur la nature de la maladie cardiaque qu'on a à diagnostiquer ou à traiter.

!§oiirncs anémique.**. — Lcs souffles anémiqucs ou chlorotiques du cœur ont été expliqués par Bouillaud, Beau, xMarey, Potain comme provenant de l'orifice aor tique, et par C. Paul comme provenant de l'artère pulmonaire. Parrot attribue ce souffle à la valvule droite ou tricuspide, et le place au quatrième espace intercostal. — Hugues et G. Paul localisent le souffle anémique à l'artère pulmonaire qui serait le siège d'un spasme perceptible dans le deuxième espace intercostal.

DÉDOUBLEMENT DF.S IMlLlTS. 033

Pour Dalfour le siù^(3 piimilii' sérail l'auriculo {^^auclic, et la cause dans la dilalatioii du cuuir.

ilalloui' admet que les souilles anémi(|ues peuvent s'entendre aux quatre orifices du cœur; ce serait la conséquence nécessaire de la dilatation liypertropliique du cœur; ils se montrent successivement d'abord à la base du cœur à gauche du sternum ; puis vient le souffle systolique perçu à gauche du sternum dans le deuxième espace intercostal, ([u'on considérait comme produit dans l'artèie pulmonaire, et qui serait un souffle d'insuffisance mitralc propagé à la paroi thoracique par l'oreillette et Vauricule gauche dilatées. Cette auiicule a été vivement discutée et finalement rejetée, et le souffle ({u'on lui attribuait serait d'origine pulmonaire (Russel). Dans les cas plus avancés le souffle du troisième et du quatrième espace intercostal serait produit par un certain degré d'insuffisance tricuspide comme l'admettait Parrot. La théorie de Balfour se rapproche singulièrement de celle de Naunyn, qui place le bruit de Tinsuffisance mitralc dans le deuxième espace intercostal gauche ; les souffles anémiques auraient donc une même origine que les souffles organiques et seraient dus à une insuffisance mitralc inorganique. — Or, comme les souffles anémiques indiquent une dilatation du cœur, ils nous permettent aussi d'entrevoir la curabililé des autres genres de dilatations; mais Cliflbrd Albutt fait observer avec raison qu'on ne trouve pas de souffle inorganique dans les dilatations qui ne sont pas dues à la pauvreté de sang.

Des iiourncH do l'inNiifiiMinco relative. — Lorsqu'il sc produil un souffle en l'absence de toute lésion valvulaire, on suppose que les valvules ne peuvent plus se fcinirr pai" suite de l'excessive dilalalion de l'ouverture. Ordinairement celte insuffisance relalive siège à la valvule droite ou tricuspide; elle se développe lorsque la pression du sang dans l'artère pul-

(;3.l <,ll \V. \\. - l)i;s CAIIDIAOIKS.

inonaiiv ost. oxccssiv(\ coiiiimo ou Tubscrv*^ dans l(!s maladies de raj)|)aroil l'ospiratoirc.

Dans les I('sionsmitralcs,lcsvalvnl('.s candies deviendraient insuFlisantes par la contraction des piliers de ces valvules. On a parlé aussi, mais sans raison valable, de rinsuffisance aortiquc, à moins que Tartèrc ell(3-memo, à son entrée, ne soit dilatée et altérée. Mais en bornant la (juesiion à la liicuspide et à la milrale, on doit toujours supposer qu'il survient ici, comme dans toutes les insuffisances, une dilatation liypertropliique de la cavité placée en avant. Cependant, dans la plupart des cas cités par Garcin, Favre, Rendu et les médecins anglais, le diagnostic reposait uniquement sur le souille systolique, tel qu'on le trouve si fréquemment chez les fiévreux et les anémiques. Or, tant qu'il n'y a pas d'autres signes et que la dilatation hypcrtrophique manque, on est en droit de récuser ce diagnostic. L'influence des muscles papillaires, soit contractures, soit paralytiques sur le développement des insuffisances mitrales n'est pas mieux démontrée. Donc, c'est une hypothèse plausible, mais n'est que cela.

Dédoahicincnt des bruits. — Nous avons déjà indiqué les dédoublements; les uns sont physiologiques, dépendants des phases respiratoires (Potain), et portant principalement sur le ton systolique; les autres non impressionnables par l'inspiration ni par l'expiration, dépendent parfois del'épaississement d'une valvule ou d'une pointe valvulaire, de sorte que les valves intactes se déplissent et résonnent plus tôt que celles qui sont empêchées dans leurs mouvements. Lorsque le dédoublement a lieu sans lésion anatomique, on a admis, mais sans preuve, des troubles d'innervation dans lesquels les muscles papillaires se contractent d'une manière hétérochrone et ne ferment pas en même temps toutes les pointes d'une valvule.

Il y a aussi un double ton diastoUqiie, qui s'observe à la

BRUIT nu GALOP. 635

pointe dans le rétrccisscnionl niitral; mais, ici, il s'agit j)liitôt d'une présystole précédant la systole véritable.

Le dédoublement diastolique peut aussi existera la base, et résulter de ce que les valvules semilunaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire ne se déplissent pas en même temps par suite de leur inégale tension.

intcrvniics variables • — Ih'oadbcnt a sigualé aussi des écartements enlrc le premier et le deuxième bruit, c'està-dire une augmentation du petit silence, ce qui serait le résultat d'une liante tension artérielle avec liypertropliie ventriculaire consécutive; ce petit silence s'accentue surtout quand la compensation n'existe plus. Le contraire a lieu, et le petit silence est restreint, lorsque le cœur est excitable, comme dans les palpitations, ou lorsqu'il y a une diminution de résistance dans les artères péripliériqucs.

iiriiitM mirnjoutés. — Sous cc uom, BouiUaud, puis Potain et Jobnson ont signalé un bruit triple dont le premier est surajouté aux deux autres naturels. Potain l'a trouvé dans l'hypertropbie cardiaque résultant d'une lésion atropbique des reins; Jakson l'a constaté dans l'empbysème avec artério-sclérose, et dans quelques rares cas d'insuffisance mi traie.

Bruit do galop. — Lc bruit dc galop se compose de trois bruits que Friintzel attribue au dédoublement du ton diastolique, Potain, qui l'a bien décrit, et après lui Leyden, Fr. Franck, considèrent le premier bruit comme surajouté aux deux tons normaux du cœur, bruit sourd placé immédiatement avant le premier ton. Ce bruit serait de nature musculaire et dû à une brusque distension de la paroi ventriculaire (Potain et Frank). Leyden pense plutôt à une contraction préliminaire incomplète faible du ventricule f^aucbe dilaté par une cause quelconque. Il semble donc acquis que c'est un bruit musculaire précédant les deux bruits normaux.

o.ic. CHAI'. i\. DKs cAiîiu \qi:ks.

Mais il |>ai'ail (jii'il v a iiik! aiilii' \aii('l(; de «^aloi). Va\ (î(T(;t, le hriiil sui-ajuiilr recule, paiiois lollciiiciil dans le ^rand sili'iicc (juil s'a|)|)iocli(; du doiixiciiic hniil, cl Icrail croire, pai' sa persistance, à un r('lrécisscui(;nl inilral, tandis «pie, d'après CiilVcr cl Guiiiou, ce scrail !<■ si.mic d'une liyperlrol)liic conccnlri(juc, ce (pii csl une maladie hicii rare. S'il s'ai;il d'une hypertrophie av(;c dilatation, le bruit surajouté se rapproche du preniiei' hiuil (i)reiuicre variété), et si, en même temps, il apparaît passagèi'ement un souffle systolique d'insuffisance milrale (relative), c'est l'indice certain de la dilatation elle-même; l'hypertrophie avec dilatation ainsi caractérisée constitue une maladie fatale. Ainsi, au point de vue de la signification, cette variété rentrerait pathologiquement dans les catégories par dilatation; du reste Fràntzel avance, avec raison, que le bruit de galop peut survenir dans les maladies les plus diverses, qui sont caractérisées par une grande faiblesse du muscle. On pourrait, à ce compte, allonger indéfiniment la liste des variétés de bruits, en faire pour le cœur gauche, pour le cœur droit. Despine décrit parfaitement tous ces bruits, les rattache au redoublement du premier bruit, et ce redoublement à un double claquement des valvules auriculo-ventriculaires gauches ou droites, sous l'influence d'une systole en plusieurs temps.

De toutes façons, nous retenons deux faits: l'un, signalé par Potain, c'est la fréquence du rythme de galop dans les hypertrophies résultant des reins malades; le deuxième fait est prouvé par Despine, c'est que le bruit de galop est toujours un signe direct d'affaiblissement cardiaque ou indirect d'asthénie cardiaque, puisqu'il suppose, dans ce dernier cas, une résistance exagérée, c'est-à-dire une haute tension artérielle.