POULS

l'ouis jK'lit

et dur; pulsus tardas.

1.0 tracé est comme pour le rétrécissement aortique une ligne interrompue à la montée, puis un plateau très marqué, et une ligne de descente sans saillies élastiques.

Pouls veineux.

POULS SPllYOMor.RAlMIIQUK DANS l/INSUFFISANCK TinCUSIMDi:. Cl:]

liCS veines fin cou, la jii;,Milair(; interne ont i\r<, mouvements ryliiniiques isochrones avec, l'action du co'ur. I.c j»ouls vein(;ux, (jui correspond au ryllnne du cœur doit ùtre distingué de l'impulsion (|ue lui communi(iue l'artère carotide du voisinag^c;. l'oui" diijlini^'uer le j)0u!s veineux proprement dit, il faut savoir comment la réplétion s'accomplit ; dans toutes les pulsations artérielles, la distension se fait rapidemc-nt, ainsi que la déplétion; le pouls veineux procède précisément en sens inverse {[\[cge\).

Le pouls autochtone est ordinairement cardio-systolique, et s'observe dans l'insuffisance des valvules de la jujj^laire; il en résulte une ondée rétrograde provenant du cœur, attendu ({ue lors de la systole du ventricule droit une partie du sang est projetée par l'ouvertui'e tricusj)idc incouiplètement fermée dans roreillclle droite et de là dans les grosses veines; c'est pourquoi ce pouls augmente avec la force du cœur.

Ordinairement j)lus mar([ué à la veine jugulaire interne du côté droit, attendu (ju'elle est la continuation en droite ligne de la veine cave su- ])érieure, le pouls veineux droit n'est pas nécessairement un signe de l'insuflisance tricuspide; ce signe manque ([uand les valvules de la jugulaire sont suffisantes et situées à leur place ordinaire, derrière l'articulation sterno-claviculaire. Lorsque les valves veineuses sont placées plus haut denière la clavicule, il en résulte le pouls appelé bulbaire; le golfe de la veine jugulaire ou bulbe se gonfle alors à chaque systole du cœur; les valves se soulèvent, et le bulbe remonte. Ouand les valves de la veine sont insuffisantes pour retenir le sang, cela lient à la répétition du reflux sanguin, ({ui finit par distondre outre mesure le tuvau veineux. Or, l'insuffisance tricuspidienne peut être elle-même relative, et provenir de la dilatation marquée du ventricule droit ainsi que de l'ouverture tricuspidienne; c'est ce qui a lieu ([uaud la valvule mitrale est elle-même devenue insuflisante ou rélrécie.

Le pouls veineux peut aussi être présyslolique lorsiiue le système veineux et le cœur droit sont remj)lis. C'est alors une augmentation du pouls physiologi([ue veineux, souvent perceplible chez l'individu sain. H se manifeste ([uand i)arla contraction de l'oreillette droile le sang ne s'écoule plus des veines et que celles-ci se gonflent; mais l'écoulement est facilité par la diastole auriculaire qui succède à la systole ventriculaire,et dès lors les veines s'aflaissent immédiatement. 11 en résulte que contrairement au pouls veineux systolique, le pouls veineux présyslolitjue diminue lors(jue la force du cœur augmente.

Ile.vt bon de signaleraussi le pouls hcpaiiquc, qui «^e manifeste facilement parce que les veines hépali(iues n'ont pas de valvules, et ce phé-' nomène peut exister même en l'absence du pouls veineux jugulaire.

Cil CIIAP. 1\. — I)i:S CAUDIAUlIKS.

s; lli. — Pcrlcardlt»» plaMtlqiio. — llriiKs <•< froKeincnlM

|>rri<>nr<li(|ii('M

An iii()i< {\c mars l8(S.j, dans une. sciio de lirons siii' la pciicai'dile {Scniai)ie mcfJi('ale,iHHS), j'ai dit : Il n'y a qu'une seule condition pliysi(jU(.' du péricarde ou du cueui- qui puisse produire le frottement, et on peut affirmer que le froUemeni est synonyme de })cricarditc sèche. Sa valeur est donc considérable; ollecst double, c'est-à-dire absolue et relative. Si, en eiïet, on le compare avec les phénomènes de voisinage, si on le rapproche des autres signes d'auscultation, par exemple des souffles, on peut se convaincre de ce fait, à savoir que le frottement est encore le signe distinctif le plus net. Le souffle a des formes, des timbres, des synchronismes aussi variés que possible. Bien souvent les caractères du frottement se rapprochent tellement de ceux du souffle, qu'on s'y méprend, et que l'on diagnostique une endocardite ou une lésion mitrale, quand il existe une péricardite plastique des plus simples ; je dois donc m'appesantir sur les signes différentiels du frottement et du souffle, car c'est là la base de tout le diagnostic.

Sachons d'abord qu'un frottement peut être très doux et qu'au contraire un soufffe pourra être très rude, presque rugueux, de sorte qu'il ressemble à un frotlement, idiïi&\s que le frottement doux donne absolument la sensation d'un souffle même aspi.ratif. Ces caractères de timbre ne sont donc pas suffisants pour permettre de tracer une limite absolue entre ces phénomènes.

On a dit que les frottements sont superficiels, les souffles, au contraire, étant profonds. Le malheur est qu'en auscultant, on ne sait pas si un bruit vient de plus ou moins loin. Cependant n'aggravons pas les difficultés, et disons que : en

i)i:s riioTTEMKMs I'I':i;i(:ai;I)I(,)UI':s. gi:.

(jénéraly les suiifllcs sont projonds cl les frollcynenl^ sn])i'r' ficiels.

La pression aïKjnienle les froUemenls et natjit pas sur les souf/les. — Si donc la pression ne produit rien, on ne j)eu rien concliiie de ce phénomène ni'jraiif; si l;i pression augmente le bruit, nous avons alFaire à un l'rottement.

L'inspiration auf/ntenle les frottements^ elle di^nuine les souf/les, et cela, d'une manière manifeste, spécialement les souffles de l'orifice mi Irai. C'est donc là un caractère distinctif important. Sans doute, il y a des exceptions, tout est possible, et l'observation de Lewinski, rentre dans ce cas.

L'attitude debout avec Vinclinaison en avant renforce les frottements sans modifier les souf/les. — iMais il y a une étude bien plus importante à faire, celle du MyiiciiroiuMiuo des divers genres de bruits.

La manière dont les bruits anormaux se comportent vis-à-vis des bruits normaux donne de précieux renseignements. Le souffle coïncide d'une façon exacte, mathématique, avec les diflerents tons normaux du cœur. Il est rigoureusement ou systolique, ou diastolique, ou présystolique. Cha([ue lois (ju'on entend un souffle provenant d'un orifice quelconque, mitral ou aortiquc, cha({ue fois on l'entendra coïncider avec l'un des trois temps que nous venons d'indiquer.

Le frottement est bien plus indépendant ; ce n'est pas tel ou tel mouvement paiticl d'un segment de cœur qui se produit; il ui^ i)araît cpie dans les déplacements en totalité de l'organe. Or, il [)eut coïncider avec Tua de trois temps; il peut aussi survenir immédiatement après, il peut enfin se montrerdansl'un des silences, dans la grande comme la petite pause. Si donc le flottement succède à l'un des bruits normaux, on n'a [)as Ix^soiu (raulre r(Miseignemenl, le diagnostic est fait, c'est bien un frottement. Mais si le bruit

r.ic. ciiAi'. i\. in:s CAuniAuiiKS.

iiiorliidc roïiîcidc exnctoiiiciil avec im i\i'^ hiiiils norinaiix, le cas (li'\i(Mil jiliis (lillicilc. Il laiil alms icM'oiiiii- à ces iiioyciis auxiliaires dt'jà iiiciilioiiiK'S, tels ((uc los riiodifirîilioiis prodiiilcs pai- ralliliidc, la jtressioii <■! la rcsjiiralioii, ou hicii iinoijuci' (rauiri's cai'actèrcs dos hiaiils aiioiMiiaiix, à savoir le lypc respeclil' et la lopo^i'ai)lii(.' disliiiclc du frotlement cl du souHIo.

En général le IVottenicnl est double, e'esl un phénomène de va-el-vient qui s'entend sur une lar^e surface. Le souffle est plus rarement double, el s'il est double, c'est en un point circonscrit au niveau d'un des orilices. Mallieureusement le frottement peut être unique, il est alors systolique ordinairement, et dans ce cas il n'y a plus que sa topographie exacte qui puisse permettre de reconnaître sa nature.

Où siège le frottement? Où siège le souffle? Le frottement ne correspond exactement au foyer d'aucun orifice.

Si cependant il se produit au voisinage d'un foyer val vulaire, la direction de ses propagations sera différente de celles que prennent les souffles propagés nés dans un orifice. Étudions, en effet, les cas particuliers qui peuvent se présenter à l'observateur.

Pre))lier cas. Le frottement a son maximum au niveau do

la base. — Taudis qu'uu souffle valvulaire se propagerait le long de l'aorte et des gros troncs artériels, le frottement peut présenter deux conditions différentes mais en tout cas opposées aux caractères du souffle. Ou bien le bruit péricardique reste localisé strictement, sans se disséminer, ou bien s'il se propage, ce n'est pas vers le haut, c'est par en bas. Il tend à couvrir plus ou moins la région précordiale et cela, sans règle précise, sans limite et sans direction déterminée; c'est une diffusion désordonnée.

Deuxième cas, — I^eriottemcat a son maximum vers le milieu

delà région précoi'diaic. — Daus cccas le diaguostic UC présente

DKS FnOTTKMENTS l'KI'.K'.AI'.DIQl'KS. 017

aucune diriicultc. Vi\ hruil ondocardiquc aurait un siège sjj6cial, absolument pi'écis et déterminé, et dans un point reconnu, dans un foyer d'auscultation d'orifice. Ajoutez à cela (|u'il y aurait des propagations du souffle, soit vers l'aorte, soit dans l'aisselle. En un mot, aucun souille ne présente ce caractère d'avoir son maximum dans la région précordiale; des propagations atténuées peuvent s'y trouver ; son maximum se trouvera ailleurs. Un frottement, au contraire, présentera dans tous les points où on Tenlendra une intensité sensiblement égale. Si on le perçoit à la fois au centre du cœur et à la base, il sera aussi fort dans l'un que dans l'autre point.

Troisième cas. — Lc pliénomèno du frottcnicnC siège an bord

droit du Ntcrnuiu. — Il sc distinguc très facilement des bruits de la valvule droite ou tricuspide. Il n'y a pas de phénomène d'auscultation du cœur droit sans un trouble notable des fonctions pulmonaires. En cas de péricardite, rien de semblable.

Quatrième cas. — i.c rrottcmonf sic-go a m pointe. — Jamais le frottement de la pointe n'y reste rigoureusement limité. Dans la plupart des circonstances, il s'étend de bas en haut, et son intensité est telle qu'elle jure avec l'intégrité des fonctions cardiaques.

Il n'y a qu'un cas où une lésion mitrale puisse présenter des phénomènes d'auscultation intenses sans graves troubles circulatoires, c'est justement ce qu'on observe chez les individus jeunes qui sont sujets principalement à trois maladies du cœur, à savoir : la piM'icardite plasli(|uc, l'insuffisance aortiquc, ou le rétrécissement mitral. Autrefois on considérait ce rétrécissement comme opposant les plus graves difficultés au diagnostic, et on ne parvenait pas à le séparer de rinsuffisance du iiicme orifice mitral. On s'en lirait par un compromis en disant : rétrécissement com-

niH ciiAi'. i\. DIS (:m;i)Iaui:i:s.

j)li((n(' (l'iiisiiriisanco iiiilralc La dislinrlinn o<\ nnJDUi'criiiii lacilc. 1,(3 sonrilc iTcsl ni s\>l()li(|iM' ni (liaslolifpif; ; il pr»';- (■(''(hî la syst()l(î. Traiihc, IfiM'ai'd d l-'aiivcl oiiL hicii inonli'c qu'on n'o])S(MVail pas le lniiil diasIolicpK; (pn; la llicoi'ie faisait athMidro, mais bien un soiifllii prcsyslolirpic. C'est un philosophe célèbre (fjltré), qui ne connaissait pas les malades, qui avait donné comme une Y<'ri!é Fliypothèsc du bruit diaslolique de la pointe du cœur, en tant ([ue si^çne du rétrécissement. Or, c'est là une rareté, je ne l'ai constatée que trois fois dans ma prarK[ue de (rente ans. C'est le bruit présystolique qui se produit dans la presque totalité des rétrécissements; or, cette présystole se rapproche beaucoup du frottement de la péricardite et l'on peut hésiter entre les deux phénomènes. Voici le moyen de sortir de la difficulté; le frottement peut être présystolique, mais jamais il n'est exclusivement présystolique. Il se manifeste également pendant la systole ou la diastole; dans ces cas-là un bruit exclusivement présystolique indique un rétrécissement mitral

Ré^ïiiné. — En résumé, pour peu qu'on y fasse attention, on arrive à faire le diagnostic du frottement péricardique et ce diagnostic a une importance pronostique considérable. Voici un adulte encore jeune qui porte une lésion miti'ale; un jour il aura de l'arythmie, des stases veineuses et tout le tableau de l'asystolie. Voici d'autre part un jeune liomme qui a une insuffisance aortique et par cela même se trouve exposé à une mort subite ou à des embolies mortelles. Voici par contre, un autre malade qui a de la péricardite plastique sans accidents sérieux, ni actuels, ni en perspective. Ce n'est qu'à la longue qu'il doit craindre la myocardite développée au voisinage et au contact du péricarde enflammé.

hKS .\UTf:!îIni:i;s KT ANf.Vl;YSMATiQUi:S. 019

§ 13. — WcH nrtt'i'hiiicM ft niicvr;^-Niiinli(|UCM

Les maladies des artères constiUicnl un aj)i)oinL considérable dans le développement des maladies du cœur. Nous avons déjà parlé longuement des altérations de rorifice aortique ; ce que nous avons à dir(i maintenant se rapporte à tous les tuyaux artériels aussi bien qu'à l'aorte elle-même. On décrit sous le nom d'endo-aitérite clironique déformante ou bien sous le nom d'atliérome une lésion qui commence rarement avant l'âge de quarante ans et qui constitue cbez les vieillards un signe presque constant, pour ainsi normal, de l'involulion sénile. Il se peut en eiïct que cette dégénération des artères soit parfaitement compatible avec la santé et la vie. Il n'en est pas de môme lorsque l'atliérome se manifeste sous l'influence d'autres causes que la vieillesse, telles que l'alcoolisme chronique, la syphilis, la goutte, la néphrite chronique, le rhumatisme articulaire et l'intoxication par le plomb; dans ces cas, de même aussi que dans les conditions héréditaires qui ne sont pas rares, le cœur se trouve souvent compromis par la gène de la circulation artérielle.

L'atliérome se manifeste sur presque toutes les artères, particulièrement sur l'aorte, puis sur les artères du bras, de la tète et du cerveau, et plus encore sur les artères coronaires du cœur. On voit alors le vaisseau présenter à Tintérieur dos inégalités, des indurations fibreuses ou calcaires, des épaisissemenls qui ont lous pour siège la membrane j)rofond(' do l'artère. Dans les cellules de tissu conjonctif de la membrane in lime, et dans l'endothélium qui tapisse sa surface libre interne, on liouve presque toujours un degré très élevé de dégénérescence graisseuse. Dans quelques points le tissu artériel forme un vérilable détritus de graisse et de

(;:.() CM M'. i\. - i>i:s CAiihi a<mES.

clioli'^l/'i'iiit' , c'csl ralliiMoiiic ; d.iiis (raiilics jiDiiils N.'S (■(UicIk's siipcriicicllcs siihissciil riiidiir.ilioii lihiciiso, (;t loules CCS l<''>i()iis pciivciiL ^iiL;ii('r peu à pm la iiiciiihraiie moyenne et iiièmc la iiieinhiane enveloppante.

Ces altérations allnMoniatcuscs ont poui' (.'IFet inévitahie la perte d'élasticité des parois vasenlaircs. Elles ne penvent pins résister à la pression dn sang" et il en résnltc des dilatations simples on anévrysniati(|nes.

Un antre clYel de la dé<;énération atliéromateusc des artères, c'est l'angnientation des résistances an conrsdu sang-, et par snite nne élévation de la pression sangnine artérielle. Celle-ci s'exagère encore lorsqne la perte d'élasticité a frappé les artères moyennes et petites, parce que dans ce cas la force auxiliaire de la propulsion dn sang est perdue. Aussi lorsque l'induration ai'térielle est très étendue, le cœur, pour lutter contre les obstacles, ne manque presque jamais de s'hypertropliier.

Pour reconnaître l'induration des artères, il n'existe pas d'autre moyen que d'examiner par la palpation les artères superficielles telles que le pouls de l'artère radiale. On la trouve alors dure, bosselée, souvent aussi serpentante; le môme phénomène peut s'observer sur l'artère du bras et sur l'artère temporale. La présence de ces difformités des artères superficielles peut bien faire soupçonner un état analogue dans les artères profondes, mais ce n'est qu'une conjecture plausible, et il ne s'agit pas d'une certitude. Inversement, les organes profonds tels que le cœur, le cerveau, les reins peuvent avoir leurs vaisseaux altérés sans qu'il y ait le moindre indice d'altération dans les artères superficielles.

On voit par là, et c'est là le point le plus important, c'est que l'artério-sclérose n'est pas une maladie par elle-même, mais qu'elle donne lieu aux maladies les plus diverses; il ne

iu:i»os ou ACTiYMf: DU cŒun. (;:,!

s'a,^it donc pas de Lrailer les arléiiqucs, mais les caidioarléi'iijues; c'est ce ({ue nous pioiivons plus loin.