CASTRO-ATONIES AVEC OU SANS SPASMES

icnant 20 ccnli^i'aiiiiiies d'iodiuo de [)Ol!issiiuii, est suivie, en 8 à iO ininuLos, de rappiirilioii d(3 riodiiie dans la salive ou dansTuriae; ou [)euL (mi jiil^im" [)ar un papier à (illi'e qui se colore en rouge, puis eu bleu. Lorscjuii l'eslomac est reni[)li d'aliments, la coloration est bien plus tardive. Dans tous les états morbides, l'absorption est plus lente, surtout lorsqu'il s'agit de dilatation de l'estomac ou bien d'un cancer ou d'un ulcère récent; le ralentissement est moindre dans le carcinome spécial au pylore, et bien moins marqué encore dans la dyspepsie muqueuse. Toutefois celle-ci ne pourrait être, par ce seul procédé, distinguée de l'ulcère en g^énéral.

§ 4. Des gastro-atonies avec ou sans spasmes, et des gastro-névroses en générsil

Toute la discussion sur les dyspepsies vraies ou chimiques nous permet de les constituer sur une base certaine, d'en faire un groupe bien délini et surtout bien distinct des variétés inlinies d'étals anormaux auxquels on a appliqué la dénomination de dyspepsies nerveuses. Leube démontre clairement que ces dyspepsies nerveuses n'ont rien de chimique, qu'elles reposent uniquement sur les troubles des nerfs intrinsèques, sensibles et surtout moteurs de l'estomac; il les reconnaît quand la digestion dépasse sept heures de durée, sans que d'ailleurs ses produits soient le moins du monde altérés; ce renseignement est une véritable preuve. — Il me semble en elfet qu'au milieu des discussions qui ont si longuement occupé les derniers congrès allemands, on peut arriver, en se guidant antant que possible sur la physiologie clinique, à jeter quelque clarté sur ces alTections dites nerveuses de l'estomac. — L'expérience nous met à même de les séparer ei\ deux groupes, la plupart du temps indépeudanls :

«m; CIUI». I. — DKS GASTIlKjlIES.

Un |nviiii('i" groupe s(* Iroiivc; coiistitiio par dos troiihlos fonclioiiiK'ls on iii(M'aFii((iios de la niiisciilatiirc. (h; l'oslornac; ce sont dos gaslro-atonios; l(i mot f'sl vaj^iio, mais il comprend ncitcmcnl la sphèn; de. la iiioliicilf''. Il y a des types purs de j^astro-alonies; t(dles sont les di^^estions lentes par atonie iiiusciilaire. Kn rej^ard se trouvent les spasmes ([u'on attribue à festomac lout entier. Nous trouvons ensuite les phénomènes curieux de V insuffisance du i)ylore ou bien, au contraire, l'histoire des spasmes pyloricpies.

Nous noions ensuite les alTections atoniques bien plus importantes, qui sont dues tantôt à un obstacle mécanique situé au pylore, tantôt à une parésic de toutes les parois qui ne parviennent plus à déverser le contenu stomacal dans l'intestin, à exécuter, en un mot, la contraction péristaltique, ce qui entraîne le stationnement prolongé de la masse alimentaire dans lacavilé gastrique.

Au contraire, dans les éructations, et surtout dans les vomissements, les contractions de l'estomac dirigent les gaz ou tout le contenu stomacal vers l'ouverture supérieure ou cardia; il en résulte un trouble profond qui suppose toujours la participation soit du muscle stomacal, soit des muscles de la paroi abdominale. — Dans tous ces cas on ne saurait nier ou une diminution, ou au contraire une excitation du système musculaire de l'estomac; ce seront des gastro-atonies, ou des gastrospasmes que je distingue des antiques gastralgies qui n'indiquaient rien ni du siège, ni de l'origine du mal. Mais comme le muscle est toujours en mouvement sous l'influence de ses nerfs moteurs, comme l'excitation du système moteur est réglée par le système nerveux de la sensibilité, il en résulte une certaine difficulté pour faire la part de la névro-motricité et de la névro-sensibilité; mais l'observation impose cette distinction, car il est bien des cas très nets, très bien délimités à l'un ou l'autre système.

DYSPKPSIE DITE NP:RVECSK. 287

Ainsi pour le (leiixièiiio î^^roupe, c'est-à-diro pour les j^astroncvroscs sensibles, la localisation est parfois évidente; nous la retrouverons dans les sensîitions perverties de la Iniin et de la soif. Les douleurs d'estomac proprement dites, dans l'état de vacuité, et surtout la sensibilité exagéi'ée de l'or^^ane au moment de l'ingestion des aliments, semblent être de nature essentiellement nerveuse ; peut-être en est-il de môme des hyperestbésies de l'estomac par les impressions de température; mais lorsqu'elles sont ducs à la pression intérieure ou aux distensions gazeuses, la question est plus complexe. Néanmoins la dichotomie que nous proposons se trouvera justifiée par l'étude spéciale quoique sommaire, de chacune des maladies de chaque groupe.

Commençons par la classe des gastro-névroses qui ont été décrites en Allemagne sous les noms de dyspepsies nerveuses, de névroses digcslives.

La dyspcpHlo ncrvou«o n'e^t pan une dyf4pop»«ic. — Dcpuis

longtemps, et surtout depuis les travaux de Ghomel et Lasègue en France, Ilabersohn, Ghambers, Fenwik, Beai'd, Folhergill, et plus récemment Rogers en Angleterre, on connaissait les symptômes et les eifets nerveux des dyspepsies. — Mais tout était confondu sous cette dénomination lorsque Leube chercha à définir le composé symptomatique, à tracer le tableau de la maladie qu'il désigne sous le nom de dyspepsie nerveuse : Les dyspeptiques de ce genre sont, dit-il, de constitution délicate; maigres ou amaigris, rarement corpulents ou d'aspect florissant. — La maladie qui souvent a succédé à une fièvre intermittente, à une lésion des reins ou de l'utérus, ou à une altération matérielle de l'estomac, se caractérise ainsi : le patient, et ceci est caractéristique, est atteint par l'acte digestif dans une partie quelconque du système nerveux central. — Les accompagnements les plus pénibles de la digestion sont les congestions,

288 CIIAP. 1. — DES GASTRIQUES.

smhMil 1(* iii.il (le ItHc, les v(;i'li'»(\s, lu fali^iio, l'arrîmont \\\\(\ sonnu)lt'ii((' coinplèlc, j)aiiois i\i'^ hallciinMils de cœur, des l)iil>ali(>iis (le faoïMc vciilialc, des sensations d'an^^oisse par la respiration. — La source de ces pertiirh.ilions est indiquée par des sensations (jui sont (.mi rapj)oil dii-ect avec le tulx.' digestif; ainsi les éructations, l(is ré^nr^itations qui n'entiaînent pas de masses acides, mais seulement des f^az inodores ot non acides; en même temps il survii^nt souvent un malaise local ([ui tend :ui vomissement : un symptôme constant est le sentiment de i)lénitude et de pression à répigastre,qui va parfois jus([irà la douleur; il faut y joindre les phénomènes de contiLiuïté, le pyrosis à l'œsophage, le resserrement de la gorge, l'appétit variable, et souvent tourné en faim canine, souvent aussi coupé dès les premières bouchées. — Les troubles intestinaux, surtout la constipation alternant parfois avec la diarrhée ne manquent jamais.

Lorsque ces manifestations vers le système nerveux central sont plus accentuées à la suite de l'acte digestif qu'à l'état normal, lorsque surtout il s'y joint d'autres troubles cérébro-médullaires, c'est alors surtout qu'on peut, qu'on doit reconnaître la dyspepsie nerveuse.

Mais toute cette conception de la dyspepsie nerveuse a été attaquée; le nom lui-même est inexact. Gomment l'appliquer à un acte absolument correct de la digestion? comment attribuer à une dyspepsie la sensation de pression, le malaise et d'autres phénomènes qui s'observent même à jeun.

Après le nom on changea l'idée. La dyspepsie dite nerveuse devint une névrose de Vintesiin comme de Veslomac. Ewald dit : La dyspepsie nerveuse doit avoir un sens plus large, ou subir une transformation. — Il comprend sous cette dénomination les troubles de tout le tube digestif, et croit qu'en raison des connexions intimes entre les nerfs de l'estomac et ceux de l'intestin, la maladie de l'un

GASTKO-ATOMES AVEC OU SANS SPASMKS. 289

doit cntraînoi' celle tl(3 raiilre |);iili(i de l'appareil; cela csl parraitciiienl exact. Quand il y a une dyspepsie stomacale, elle provo(|ue souvent la constipation ; inversement l'accumulation des matières dans l'intestin produit très souvent des phénomènes morbides de l'estomac. — Ces laits ont frappé depuis lon^^emps mon attention. Combien de lois ai-je vu traiter sans succès pendant des années comme gaslro-dyspeptirpies, des malades dont Testomac était indemne, l'intestin malade. Com])ien de malheureux ont subi inutilement des saisons multiples de cures d'eaux minérales digestives, et cela uniquement parce que le médecin ne pouvant pas se dégager de l'idée de la dyspepsie stomacale, méconnut la scène pathologique qui se passait dans l'intestin ou pendant la digestion intestinale : c'est la justification de l'intitulé du Traité des dyspepsies gastro-intestinales. Plus l'expérience m'a guidé dans cette étude si dii'ficile, plus claire m'a paru l'observation sur le caractère véritable des dyspepsies chimiques, qui sont d'une rareté relative, sur la délimitation des atonies stomacales, des parésies intestinales qui sont d'une fréquence absolue, en tant que primordiales, ce qui est la règle.

On peut conclure, d'après cette formule, que la dyspepsie nerveuse n'est pas une dyspepsie, mais qu'elle est une névrose gastro-intestinale, d'ordre moteur. Quant à la genèse, quant à l'origine de ces névroses gastro-intestinales, il reste un problème à résoudre.

Les névroses gastro-intestinales, surtout les atonies musculaires sont le plus souvent de cause locale. Dans les fameuses discussions des derniers congrès, la plupart des orateurs (Glax, Richter, Burckart, Uosenthal, Stiller) ont effacé la névrose locale ou périphérique pour lui substituer une cause éloignée, une altération fonctionnelle de tout le système cérébro-spinal, une névro-asthénie vulgaire ou hystérique.

SÉE. V . — l'J

iOO CHAI». I. — DKS r.ASTHIQUKS.

Mwjild cl siiiloiil Oser, dans son inh'i'i'.ssanl. opuscule, sont les seuls (|iii .liciil r.iil. ^\^'< n'-sci-vcs en laveur (l<3S oi'^^aiies (li'^(\slirs, (iireclcnicnL (îI priiuiliviunenL alleints.

Voici C(î (jui a doiiiit'' lieu à ces divcrj^enccs (Topinious. Il se passe dans resLouiac une série de. pliénoiuènes sujets à diverses interprélalions. — Au dc^i/' h; plus siiu[)l(î, la dyspepsie dile nerveuse ou plu loi la névrose j^aslro-inleslinale se traduit pai' des sensations ])énil)les dépression, de <,^onflemenl, ayani leui* siège dans l'estomac ou dans le côlon qui est placé au-devant ou au-dessous; en même temps il se manifeste, outre la distention de l'épigastre, des éructations de gaz ordinairement insipides et inodores, d'autres fois d'un goûtacre,rance. Aun degré plus avancé, le goût s'altère, la langue se couvre d'enduits, les malades n'ont plus que le désir des boissons ou des aliments, soit acides, soit excitants ; l'appétit se perd, des fausses faims se manifestent; la salive est sécrétée en plus grande abondance; enfin des vomissements apparaissent qui entraînent au dehors les aliments indigérés, des produits de la décomposition alimentaire, des acides gras, du mucus vitreux, qui provient de la muqueuse altérée, ou de la fermentation des hydrocarbures féculents. C'est ce qu'on voit surtout chez les alcooliques, qui rendent le matin des liquides muqueux et salivaires, après des nausées, des vomituritions et quelques efforts de toux provoqués par l'irritation alcoolique de la gorge et une exsudation muqueuse difficile à détacher.

De ces divers phénomènes, il en est trois qui ont une importance marquée au point de vue de la genèse de la gastronévrose dans l'organe malade ou dans les organes nerveux éloignés; ce sont les éructations, le pyrosis, la flatulence ou tympanite.

Les éructations ne se manifestent le plus souvent qu'une ou deux heures après le repas, qu'il ait été copieux ou non ;

GASTRO-ATONIES. 291

el ne se produisent que quand les gaz sont abondants, (juand il y a llaLulence; il s'élimine alois des gaz, ([iii entraînent parfois aussi des masses acides et rancies, avec des fragments d'aliments : c'est la régurgitation; elle s'opèni pai* les contractions de l'estomaiî, et parfois par celles des parois abdominales, ou par de fortes expirations (Weisgerber); de pareilles émissions de gaz, plus fréquentes cliez les névropatliiques, peuvent durer des jours entiers et s'accentuer à cliaque émotion morale.

Les gaz excrétés peuvent n'être que de l'air ingurgité, mais lorsqu'ils sont acides, il semble qu'il doive y avoir toujours une formation anormale d'acides dans l'estomac; toutefois comme le sondage pratiqué à jeun ne les démontre pas toujours dans l'estomac vide des malades flatulents, on est obligé de considérer ce pbénomône plutôt comme une sensation d'acide que comme une production d'acides ; cette sensation proviendrait par voie d'irradiation d'une excitation des terminaisons gastriques du nerf vague. Lorsque les acides sont prédominants, ils sont fixes comme l'acide lactique ou bien volatils comme les acides gras.

Le pyrosis semble également comprendre deux mécanismes; en général c'est l'excitation ellcctive de Tœsophage -et du gosier par le contenu stomacal, cbargé d'acides gras volatils, et remontant à l'aide de la régurgitation. Ici encore il s'agit parfois d'une sensation connexe du nerf vague de l'estomac et des nerfs du goût. Le pyrosis peut d'ailleurs exister sans éructation; c'est alors surtout que la sonde démontre dans l'estomac la présence d'acides gras de fermentation, qui donnent lieuàla perception réflexe, gutturale de l'irritation vago-sympatliique de l'estomac. Cette impression de fer chaud se retrouve particulièrement chez ceux qui sont atteints d'une atonie de l'estomac, ainsi que l'observe justement Rosenbach.

f9t r.llAP. I. — F)i:S GASTRIQUES.

FJithilcncrs. — L'excès de p:az dans rr;stomao cl, dans rintestin acconipa<;ne Ion jours li; ])yrosis et les éructations. L'estomac conlicnl noi'nialemont des f;az, ([iTil csl impossible d'aspirer complètement |);ii' la pompe. Il reste conslamment dans l'estomac le plus i'emj)li, ainsi (pTil est facile de s'en assurer, dans la position liorizonlalc, une zone (jiii rend le son tympanique entre la pointe du cceur et la concavité des côtes gauches. C'est avant tout l'air qui est ingurgité avec les aliments, et cela d'autant plus que les aliments sont moins mâchés, moins insalivés et plus vite avalés. La fermentation des aliments fournit très peu d'éléments gazeux, à moins qu'elle soit anormale, et que la digestion soit troublée, comme dans la dyspepsie cliimique.

Dans un certain nombre de cas que nous préciserons, les gaz de l'estomac proviennent des intestins; mais ordinairement la masse gazeuse est fournie par l'air atmosphérique qui est ou bien avalé ou bien aspiré. Weisgerber et Stiller ont nié la déglutition de l'air, parce que la pression intrastomacale est plus considérable dans l'estomac que dans la poitrine et dans l'œsophage; Oser a toutefois fait observer que les contractions de l'œsophage peuvent y surélever la pression, et en devenant involontaires, pousser l'air de façon à le faire parvenir dans l'estomac. Un exemple intéressant de Kussmaul et cité par Pônsgen nous montre une tympanite des plus graves, formée exclusivement par l'air atmosphérique avalé; la malade parvint à limiter la déglutition de l'air et à se débarrasser ainsi de sa tympanite.

Il n'est toutefois pas impossible que l'air soit aspiré directement. Oser cite une série de faits danslesquels l'émission des gaz coïncidait avec une véritable agitation péristaltique des muscles, et des contractions incessantes de l'intestin. Le même phénomène peut avoir lieu dans l'estomac lorsque de pareilles contractions se produisent, le cardia

, GASTRO-ATONIES. 2'J3

étant ouvert . — Il n'est pas nécessaire, comme le croit Stiller, (l'admettre une paralysie de l'anneau très mon, très extensible du cardia. Les deux laçons dont l'air pénèti'e, c'està-dire l'ingurgitation et l'aspiiation explicpient laeilement l'énorme (juantité d'air qui s'accumule, et cpii, après avoir distendu l'estomac, finit par soulever, par révolter la lorce contractile de l'estomac; d'où résulte l'expulsion de ces masses d'air si fatigante et si répétée.

Composition des gaz (jaslro-intesiinaxix. — Outre l'air avalé ou aspiré, l'estomac contient de l'acide carbonique, qui, d'après Lehman, se dégage du sang par voie de diffusion. Planer trouva chez le chien, cinq heures après le repas, 25 ^"'•, 2 pour 100 d'acide carbonique, G8,G8 d'azote et 6,12 d'oxygène, ces derniers provenant de l'air. Mais comme la tension de l'acide carbonique dans le sang artériel atteint à peine 4 à 5 volumes pour 100 (Strassburg) il est impossible que la quantité d'acide carbonique indiqué(* par Planer provienne du sang; ce gaz doit nécessairement se former dans l'intestin et remonter de là dans l'estomac.

Les fermentations qui ont lieu dans Tintestin se traduisent non seulement par l'acide carbonique, mais par l'hydrogène, l'azote, l'hydrogène sulfuré ; il y a en outre l'hydroj^ène carboné, ou gaz des marais, qui résulte d'une fermentation n spéciale, aux dépens de la cellulose que nous prenons avec il les végétaux ; on connaît la flatulence que produisent certains légumes, comme les choux. Elle varie aussi selon la quantité de gaz (pii rentrent dans le sang, après avoir séjourné dans la cavité intestinale. — Un travail très intéressant a été publié par Zuntz et son élève Tacke pour prouver que les gaz intestinaux passent pour la pins grande partie dans le sang, et sont ensuite éliminés par le poumon. Dans une expérience pratiquée sur un lapin et durant dix heures, les intestins éliminèrent 30 centimètres cubes de gaz, pen-

f»i CHAP. I. — DES GASTUIOIIES.

(laiil (juo les poumons cxlialèi-cnt rénonno (jn;mlilc de 103 ('(Miliiii(''lres ciilx's (riiydi'o^ènc et de <iaz des marais; donc les voies respiratoires expulsent dix à douze fois plus de p:az que l'intestin, dont la partie supérieure contient surtout de Tacide carbonique et de Fliydro^ène, et dont la partie inférieure (intestin côlon) renferme principalement le ^^az des marais.

Aïonio et npoNnieA do l'oNtoniac. — La Caractéristique et le mécanisme des symptômes de flatulence peuvent nous éclairer sur la nature vraie ou fausse des dyspepsies qui les produisent. S'agit-il d'une dyspepsie vraie, l'examen des liquides aspirés suffira pour la faire admettre ou nier. Si la dyspepsie chimique fait défaut, si c'est une gastro-névrose sensitive ou motrice, le véritable problème consiste à déterminer son origine ; est-elle de cause locale ou n'est-elle qu'une fraction d'une névrose générale? ainsi d'une hystérie gastrique, d'une neuro-asthénie fixée sur l'estomac? La réponse est faite ; si les éructations et les régurgitations sont intenses, si elles portent sur des gaz fétides, rances, acres, ou sur des fragments d'aliments indigérés, à plus forte raison s'il y a des vomissements de ce genre, si le pyrosis est permanent et répété à chaque digestion, si chaque repas est suivi de douleurs vives, de cardialgie, dans ces conditions on n'est pas en droit de supposer une simple localisation de l'état nerveux général. — Vous ne verrez jamais le nervosisme constitutionnel se dessiner autrement que par l'accumulation des gaz ou par l'émission des gaz insipides^ inodores, particulièrement de l'air atmosphérique ingurgité; le tympanisme peut dans ces cas devenir excessif et soulever les parois de l'estomac, de l'intestin, de l'abdomen lui-même, et se produire instantanément; la violence du phénomène et sa production sous les influences émotives sera une raison décisive pour faire admettre une gastro-névrose con-

OASTKO-ATONIKS KT (iASTIlOSl'ASMKS. 2'J5

sécutivc, pour faiiT! naître l'idée (rime maladie nerveuse générale avec délennination j^astro-iulcslinale, surtout si en même temps il y a des perversions de l'appétit, des fausses faims, une sensibilité exalté(; de resloiiKu; et des anostliésies de la peau.

La chimie peut à son tour nous éclairer; si on trouve le liquide stomacal trop peu chlorliydro-acide, si son pouvoir digestif artiliciel est faible, si les peptones ne se sont pas assez formées, on est en droit d'admettre une dyspepsie chimique. — Je sais que pour certains cas de ce genre, on a admis une origine nerveuse, une dyspepsie chimique par dépression des nerfs sécréteurs, qui, il est vrai, n'ont jamais été démontrés. — Je sais encore que s'il y a une hypersécrétion constante de suc gastrique et fortement acide, comme dans les cas signalés par Rossbach sous le nom de gastroxy nsis, on a supposé une surexcitation de ces nerfs; ces faits sont à peine connus qu'on les a déjà classés.

^ 5. — Gastro-atouicis et g;a<»trO!«i|iasnic8

Dans son intéressant travail sur les maladies nerveuses de l'estomac. Oser a mis, en tète de la liste, les alTections gastriques musculaires totales ou partielles; c'est ce que j'ai établi dans le Traité des dyspepsies {\SSO et 188.)) en démontrant que la plupart des névroses gastriques sont d'ordre moteur. Oser en a complété la liste et fourni la plus rigoureuse description. — Les états de dépression ou d'atonie se trouvent compris dans ces gastronévroses motrices et dominent la série.

iiiMurnHnncc pyioriqiic — Indiipiéc pour la première fois par Ebstein en 1880, l'insuffisance pylorique a été reproduite expérimentalement par Oser. Lorsqu'il existe un rétrécissement de la portion supérieure de l'intestin gi"èle, la partie

i'M\ ciiAP. I. — i)i;s cAsiiuorKS.

siliK'O an-.lcssiis, j);ir conséciiKiil le pyloro, se dilate et (Icviciil iiica|)nl)l(' de clori; la (avih' sloiiiacale (Oser). Slillor et IJai'hds alli'ilmciil aussi celle (lilalalidii à la coiiipression (lu (liKMJriiiiiii |iai' iin rein iiioliilc ('.'). I.'iiisuriisance jiciit, èlrc (lue à une soi'te de parésic; nerveuse (Kbstein), el se trouve paiiiculièremcnl cIm/. les Irmnies liystériques.

Mais le dia^noslic de relie pan'îsie est dillieile. On a jiroposé d'introduire ou un ini'lan^e gazogène, ou Tair aliuosphérique pour savoir si les limites de pereussion de i'estoniac sont dé{)assées ; e'est-à-dirc si l'acide carbonique produit ou si l'air insufflé passe directement dans l'intestin. Quand on ne peut pas dilater l'estomac, quand ses bords sont eiïaccs, il survient une tympanite intestinale ; d'après Ebstein il se produit aussi de la diarrliée; les vomissements préalables cessent, le contenu stomacal passant facilement dans la cavité intestinale.

Il ressort de là une conclusion remarquable : c'est que la fermeture du pylore n'est pas indispensable à la vie, et que la nutrition peut rester intacte malgré l'incontinence, la parésie ou môme la destruction du pylore.

Atonie et spasniet? de restoniac. — La mUSCulaturC de l'cstO-

mac peut à la suite d'influences nerveuses dépressives perdre sa tonicité, et subir une sorte de parésie, jamais une paralysie vraie. C'est certainement un des états morbides les plus fréquents ; on l'observe souvent chez les femmes, et elle coïncide fréquemment alors avec une maladie de l'utérus. — La distension gazeuse de l'estomac et de l'intestin, le tympanisme, la digestion lente en sont les premiers signes, sans qu'il survienne d'ailleurs une dyspepsie chimique, sans qu'il y ait une véritable atteinte portée à la nutrition.

Dil.atation de l'cstomne. — A UU degré pluS élcvé la dis-

tension gazeuse passe à la véritable dilatation de Testomac; les signes en sont connus.

GASTRO-ATOMKS KT r.ASTUOSPASMKS. 2J7

Il existe (les dilalations qui reconnaissent pour origine un rétrécisseuient du pylore, ou des lésions des parois stomacales elles-mêmes; d'autres se produisent d'une farou passive chez les individus affaiblis, épuisés, et plus encore chez les névropathiques ; d'autres qui n'ont pas été sij^malées se développent chez les intcstino-atoniques, atteints de constipation et de tympanisme, et surtout chez les liémorroïdaircs ; enfin il n'est pas rare de l'observer à la suite des dyspepsies intestinales (Voir chap. Il) mucino-mombraneuses. Les signes et les symptômes de ces dilatations sont toujours les mômes; ils sont connus, leur cause est plus difiicilc à déterminer, et le traitement par le lavage de l'estomac n'est pas toujours indiqué. Avant de recourir à ce moyen, il faudra toujours tenter un régime sjjécial qui convient aux intcstino-atoniques ou inlestino-dyspeptiques.

GastroNpasnic. — Lc spasmc gastriquc a été diversement interprète; les uns le nient et le confondent avec une névrose de la sensibilité stomacale; d'autres font observer avec raison qu'il n'y a pas de contraction spasmodique sans douleur; d'autres, enfin, discutent la question de priorité entre le spasme et la douleur.

Cette diversité d'opinions fait pressentir déjà qu'il est impossible de prouver l'existence d'une contraction tonique qui occuperait tout l'estomac. Les spasmes du pylore, eux, ne sont pas discutables; pendant leur courte durée, l'estomac devient dur, et ses parois, sans ôtre douloureuses, son' palpables à travers celles de l'abdomen.

Les spasmes de l'intestin ne sont pas moins bien prouvés; mais, en supposant même possible l'existence d'une contracture totale de l'estomac, elle ne se prête pas au diagnostic. Par la palpation et la percussion, on peut constater la saillie de l'organe, la(pielle n'est pas incompatible avec Texisience d'une contracture tonique; de même aussi la rétrac-

^2'.is (.11 Al'. I. - i)i:s (;\,sTi;igiji:s.

lion (le resloni.ic pciil suivciiir (l.ms iiricstoiiiac ll.'isfjin», ntoni<|iit>.

iriiiic iiiilii' pMil, les sorisMlioiis ('|)i()iiv(''('s p.'ir le nialado n'oiil |)as (le si<^iiilicali()ii pn'cisc. Oser l'iil iriiiai(jU(ir, avec raison, que Ions les |>li(''ii(ini(''M('s (loiiloiirciix .sont perçus à répi<iastre, el (pTil n'est pas (jucstion de donb.'ui'S sié{,^eant dans le fond de resloniae, le(pi(d appailienl sui'tout à la moitié planche du corps; le j)ali<'nl ne peut donc nous éclairer sur la nature et retendue de la conliaction, et le médecin ne peut le constater par l'examen physique. Ce qui est certain, comme je l'ai dit, c'est que l'atonie gastrique prédomine d'une manière régulière, et que l'estomac ne sort de cet état que pour se contracter douloureusement, soit dans sa lolalité, soit dans une de ses parties; c'est ce qui a lieu pour le pylore et le cardia, qui, eux aussi, sont souvent frappés d'atonie pour devenir ensuite le siège de contractions partielles.

Ag^italion des mnselcs cl© l'estomac. — Mais si l'cStOmaC

ne peut se contracturer en totalité, il peut le faire d'une manière anormale et incessante. Kussmaul a signalé ces étranges faits sous le nom d'agitation péristaltique des muscles. C'est un vrai délire musculaire.

Toniissements nerveux. — Le VOmisSCmcnt, qui COUStitUC

une des formes les plus fréquentes des gastrospasmes, est un acte complexe, dans lequel l'estomac ne joue qu'un rôle secondaire. Ce sont les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme, qui sont les fauteurs principaux du vomissement; l'estomac, comme l'a démontré Magendie, peut être remplacé par une vessie inerte remplie d'eau, car si on injecte de l'émélique dans les veines d'un animal ainsi privé d'estomac, la vessie qui remplace l'estomac se vide par la bouche; inversement, si on paralyse avec le curare les nerfs moteurs de l'abdomen, bien que l'estomac conserve sa

r.ASTRO-ATONIKS KT CASTUOSPASMES. 23'J

musculature intacl<3, 1(3 vouiisscmcnl n'a plus lieu (ÏJianu/./J). Toutefois, les recherches deTantini, Schilï', Schwartz, Bud^e, Patry, etc., démonti'ent que le voniissernent exige, jusqu'à un certain point, la participation de resloniac et surtout de son ouverture œsophagienne ou cardia.

De toutes façons, et quelle (pie soit la paiL de l'estomac, cet acte moteur ne peut provenir que de l'excitation directe ou indirecte des centres nerveux, laquelle se porte par voie excentrique sur les nerfs moteurs de l'abdomen, du diaphragme et des nerfs vagues de l'estomac lui-même. Les centres cérébro-spinaux, s'ils sont lésés, enflammés, jirovoquent le vomissement; mais ils sont bien plus souvent actionnés par les nerfs périphériques, par les nerfs du goût, de l'odorat, par les nerfs du gosier, etc. ; le point de départ de l'excitation, dans ces cas, est aux terminaisons nerveuses; de là, elle gagne le cerveau, et se rélléchit sur les nerfs moteurs qui vont aux muscles expirateurs et gastriques. C'est là, dans toute l'acception du mot, un acte réflexe. Or, les vomissements réflexes sont précisément ceux qui nous intéressent le plus.

Trois genres d'organes donnent lieu, avec une grande facilité, à cet acte réflexe; c'est l'utérus, c'est l'intestin, avec les organes avoisinants, et enfin l'estomac lui-même.

Quel que soit l'état anormal des organes ovaro-utérins, le vomissement en est souvent le résultat. L'intestin obstrué, ou simplement irrité par la douleur, ne manque presque jamais de provoquer le vomissement; les organes avoisinants, le péritoine enflammé, les tumeurs du ventre, les reins déplacés, les calculs rénaux ou biliaires sont autant de causes de vomissements.

Mais, ce qui est le plus singulier, c'est que, si le vomissement est provoqué par l'estomac lui-même, ce n'est pas directement pai- les lésions qui l'envahissent, mais par une

300 CHAI». I. — I)i;S C.ASTHIQIIKS.

il lihilion dos nerCs v.-ij^o-syiiip.'illiiijucs (|ui s'y tcrmiiient. Il n'y a iikmik^ pas (oiijoiirs do (lilTérciK'c appréciable cnlre le vomissoineiil (pii rrsnllc (rmic innaiiiiiialion simple ou cahirrlialc d(^ rcsloiiiac el le vumissciiienl appelé nerveux. On peut (lire seulenieMil que, dans ce deinici' cas, Pcxpulsion du conlenu stomacal est moins souvent ([ue dans la prr'iiiière condition, annoncé par les malaises, le dé^^oùtdcs alimenls, la salivation, l'anxiété, les sensations douloureuses é{)i^^astriques ; on peut ajouter que le vomissement se produit alors à toutes les périodes de la digestion, et même à jeiin, qu'il porte parfois sur les substances les moins indigestibles, qu'il est plus influencé par les impressions morales, que, en général, il ne renferme pas de restes alimentaires, et que par cela même, il est mieux supporté, au point de vue de la nutrition générale, que le vomissement d'origine anatomique.

Dans certains cas très singuliers qu'on appelle gastrorrhées, les malades rendent le matin, sans éprouver aucun malaise, une certaine quantité de liquide salivaire et stomacal sans traces d'aliments. Dans d'autres cas, plus rares encore, on voit, comme l'a observé Leyden, des accès de vomissements durant quelques lieures ou quelques jours avec des douleurs stomacales très violentes, un malaise s^énéral, des maux de tête, la rétraction du ventre et probablement le spasme de l'estomac; puis tout rentre dans l'ordre; il ne reste qu'une constipation opiniâtre, et souvent les accès reparaissent. S'agit-il, dans ces cas, d'une affection primordiale du nerf vague ou du plexus cœliaque, comme le croit Leyden?

Toujours est-il que les vomissements dits nerveux ne se voient pas toujours, comme on le croit, chez les névropathes ou les hystériques, ou les cérébraux, et qu'ils ne sont pas toujours le résultat ni d'une affection intestinale, ni d'une maladie utérine ; la tendance aux vomissements et à leur

CASTi;ONf.Vi;OSKS. 301

répétition j^ravc est souvent nii^. disposition locile et individuelle impossiljle à prévoir ol à ili'finir.

§6. — GaMt

ronei'r«»seM

Autant dans l'état morbide, l'estomac est en proie aux sensations les plus pénibles, autant dans l'état physiologique il ne jouît que d'une sensibilité obtuse; alors ses impressions sont vagues, ainsi la température froide ou chaude des boissons ne se perçoit qu'à la paroi abdominale antérieure dans des limites restreintes. Ainsi, quand il est distendu par les aliments ou les gaz, on éprouve un sentiment de plénitude mais sans douleurs. Toutes ces sensations sont du domaine du nerf vague, car quand chez les animaux on vient à le sectionner on peut impunément tirailler le pylore.

Les véritables et les seules sensations spéciales à l'estomac sont la faim et la satiété, qui peuvent se modifier de diverses façons et doivent en tous les cas être distinguées de V appétit. Il est des malades qui n'ont jamais faim; ils peuvent pendant des journées entières se passer d'aliments; et ce})cndant quand ils prennent la nourriture ils digèrent parfaitement. D'autres ne sentent jamais le degré de satiété ; ils ne la connaissent que par comparaison rétrospective, et par souvenir des repas nécessaires d'autrefois. L'appétit, qui est bien ordinairement le résultat de la faim, ne se fait pas sentir à l'estomac, tandis que la faim qui est un besoin impérieux, éprouve l'estomac lui-même. Quand l'appétit manque, quand il y a anorexie elle peut être d'origine gastrique ou d'origine mentale; dans l'un et l'autre cas, si elle est absolue et porte sur tous les aliments indistinctement, elle prend un caractère de gravité extrême, et mène à une inanition mor-

La sensation de la faim et de l'appétit au lieu d'être abolie,

'iO'i r,IIAI>. I. — DKS r.ASTHIQUKS.

SU hit parfois de siiii^iilicrcs al profoiidos alt«3rations ; dans cerlaiiK^s coiidiLions le senliineiil d»! la faim se traduit par une douleur ou par im rcsseri'enieut pénibh;, ([ui dispai'aît àriuslaiit uièinc où le malade prend ([uehjues aliments, c'est pour([uoi le palient est souvent niuiii de quelcjues tal)lettes avec ou sans valeur nutritiv(î, mais sullisanles pour calmer cette faim douloureuse, qui peut, si elle n'est pas satisfaite immédiateiuent, amener la syncope. Ces sensations, qui s'observent particulièrement trois ou quatre heures après les repas, c'est-à-dire à la fin de la digestion stomacale ou au commencement de la digestion intestinale, ne sont que des fausses faims, des douleurs avec apparence de la faim et dépendant ordinairement de la distension gazeuse qui s'opère dans l'estomac ou dans l'intestin, atoniques à ce moment de la digestion.

Nous voilcà sur les limites de la pathologie. Il est l'are que l'état morbide de l'estomac ne se dessine pas par des sensations douloureuses; s'il est des gastro-dyspeptiques ou des gastro-atoniques qui se plaignent seulement de sentir leur estomac, la plupart accusent des sensations d'agitation, d'inquiétude, très souvent des pulsations synchrones avec celles de l'aorte, des battements artériels pendant la digestion ou même toute la nuit, un malaise stomacal et surtout une impression locale de vide avec tendance évidente à la défaillance, laquelle se manifeste souvent à jeun et persiste plus ou moins longtemps.

Parmi les grands maux que le malade accuse, se trouve une sorte de constriction pénible à l'estomac et au cou, qui se dissipe le plus ordinairement par l'émission des gaz, c'est là un des phémomènes de la gastro-atonie douloureuse dont la forme la plus grave est connue de longue date sous le nom de cardialgie.

Elle se traduit par des élancements, des brûlures qui s'ir-

KÉSUMf: DlAdNOSTIC. 303

radient aux nerfs inLercoslaiix ou louibaires, mais surtout avec la plus «^a'aiide intensité aux nerl's de la colonne vertébrale, de soi'te ([ue souvent cette racliial^ie fi,nui'(i au premier plan, et mascjue la douleur locale.

La plus dangereuse de ces perturbations est l'extrême sensibilité de l'estomac lors de l'introduction des aliments, soit immédiatement après, soit pendant toute la digestion; les malades, craignant de prendre la plus légère nourriture, arrivent ainsi à l'amaigrissement et à l'anémie bien que l'examen du contenu stomacal ne présente aucune altération cbimique ; s'ils sont traités pour une dyspepsie vraie ou pour un catarrlie et surtout pour un ulcère de l'estomac, il en résulte un véritable danger. Oser l'a prouvé, et nous avons bien des fois noté cette observation importante.

§ 7. — Itc.Hiiinë dia^iio»}tic des Myinptônic!>i des gastro-atouiesi et dcn gaMtroucvruMct*

En analysant tous ces désordres de la musculature gastrique, toutes les surexcitabilités, toutes les sensations prédigestives troublées, on arrive par leurs caractères spéciaux à en reconnaître l'origine et à les distinguer des signes ou des effets des maladies stomacales proprement dites :

1" Les gastro-atoniques et les gastronerveux ont la digestion intacte, comme le prouve l'examen chimique du liquide stomacal, et achevée en six à sept heures, tandis que dans la dyspepsie chimique et surtout muqueuse, le contenu stomacal séjourne pendant plus de temps et contient des produits anormaux de fermentation, avec des portions d'aliments indigérés ;

2" L'examen physique de l'estomac ne démontre rien d'anormal si ce n'est la distension gazeuse de cet organe ou des intestins;

3(»i CHAI». I. — DKs (;ASTi;iniii:s.

:]' Les sonsalioiis (loiilnircuscs existent souvent à jeun et cessent j)ar le l'epas ; e'csl un si^iie de in'vrosc;

4" Souvent aussi ces ti'ouhles scnsilivn-rnoteurs se rattaclienl à une aiïeelion intestinale, qui jxul donner le change;

5" Les iniluences psycliicjues se lonl j»lus senlir sur les souflVances des névropatlii(jues, (|ue sur les douleurs des gastronerveux proprement dils;

G" La sensibilité extrême aux aliments, sous forme de constrietion ou de pression douloureuse se retrouve aussi bien dans les gastro-névroses que dans les dyspepsies muqueuses. Oser n'attache pas plus d'importance diagnosti(pie aux névralgies ni aux points douloureux à la pression sur hi trajet des plexus nerveux placés dans le creux épigastrique ou le long de l'aorte, ni enfin aux points douloureux dorsaux, phénomènes signalés par Burkart et Rosenthal. Il n'y a rien là de spécial à l'une ou l'autre maladie ;

7° J'en dirai autant de l'impression vive que les excitants chimiques ou mécaniques produisent sur l'estomac sous forme de douleurs lancinantes ou brûlantes ; on retrouve ces sensations dans les gastro-dyspepsies, dans les gastro-atonies douloureuses, et même dans l'ulcère simple de l'estomac.

^ 8. — De l'action des g^astro-djspepsies et des gastro-atonies sur le système nerveux central

Les gastro-atonies ainsi que les gastro-dyspepsies ne se traduisent pas toujours par leurs phénomènes classiques; souvent elles restent pour ainsi dire latentes, au point de vue de l'estomac, et ne font que troubler le système nerveux. — On est peut-être en droit de parler de dyspepsie vraie et surtout de gastro-atonie, lorsque pendant la digestion il se manifeste un malaise général, de la fatigue, des frissons, des palpitations, de l'oppression, qui constituent une phé-