DEUXIÈME PARTIE

TRAITEMENT HYGIÉNIQUE DES MALADES

II est des malades que le traitement hyi>icnique peut à lui seul mener à la guérison. Ce sont surtout ceux qui sont alTectés de maladies chroniques dues aux défectuosités du régime, à l'absence de la musculation, à l'insuffisance de Toxygénation. Les maladies suraiguës réclament d'autres soins. Les maladies lentes, fébriles ou non, héréditaires ou acquises, bactériques ou constitutionnelles, accidentelles ou antihygiéniques, exigent toutes une revision des règles de la manière de vivre. Ceux qui se trouvent ainsi sous la loi de l'hygiène physiologique sont dénommés :

1° Gastriques;

2" Intestino-hépatiques;

3° Fiévreux ;

•4° Phtisiques;

5" Chlorotiques, anémiques, névropathiques épuisés;

6" Goutteux;

7" Diabétiques;

8° Obèses ;

9° Cardiaques ;

10" Albuminuriques.

(1) Les chapitres de cette deuxième partie seront marqués en chiffres romains; les chapitres du régime alimentaire sont numérotés en chilTresarahc».

iU ClIAP. I. — I)i:S GASIi;i(,)l KS.

CIIAPITRK I

DES (i ASTT.IOL'ES

^ i. — I.rN iiialîidic'M ;;;»«<< riqiicN <'( les ;ifr<><>li(»iiM iiitrsIiiiîtlcM. — Leur» difTcreiiccM c»<«fc'iitlcllc.s

L*obscrvalion et l'expérience m'ont appris depuis de longues années que les analogies fonctionnelles qui unissent les diverses parties de l'appareil digestif, ont fait gravement méconnaître' les différences qui séparent les maladies de Teslomac et celles de l'intestin. Il n'est pourtant pas indifférent d'avoir à traiter l'estomac qui est le premier récipient où les aliments albumineux sont brassés et transformés en peptones, ou d'avoir à soigner l'intestin qui, à l'aide des sucs intestinal, pancréatique ou biliaire, achève toutes les digestions de tous les aliments et en absorbe les produits élaborés; ou bien enfin, de songer à régulariser les fonctions du gros intestin ou côlon, qui est surtout un appareil destiné à préparer, à élaguer et à éliminer les résidus devenus inutiles à l'organisme. Tous les états morbides de ces diverses fractions du système digestif se trouvent journellement confondus sous le nom de dyspepsie, et traités comme une maladie de l'estomac. Les malades subissent pendant des années les traitements les plus divers, prenant les amers ou les pepsines, les toniques ou les alcalins, et pratiquent les pèlerinages annuels vers les eaux minérales ou thermales destinées à guérir les maux d'estomac ; puis après de longues épreuves, après des tentatives stériles, ils finissent par renoncer aux secours de la médecine et s'abandonner aux caprices de leur

LKS MALADIKS C.ASTUIQUKS ET LES AFFECTIONS INTESTINALES. iCo

ap[)t''lil 011 (le kiiis di'sii's. — C'est (jiffii ('IIV'I la jiKMlocirK; se trom|)aiil de localit/î, s'adressait à un organe ([iii ii'l'>I pas malade, c'est-à-dii-e à l'estomac, oubliant poiii* aiii>i dire les vraies glandes di^estives, l'intestin, le j)anei'éas et le foie (jiii l'onctionncnt mal, et né|4li<;eant totalement le réceptacle des déchets, l'intestin côlon, (jui est frappi; d'une atonie persistante. Mais le jour où l'erreur de diagnostic et de topograpliic morbide est reconnue, le jour où, néi^liL,^eant la maladie ima^'inairc de l'estomac, on parvient à faciliter les opérations nervo-motricesoudigestives de tout l'intestin, l'amélioration ne tarde pas à se dessiner; elle devient évidente, lorsqu'on favorise l'évacuation des matières et des gaz contenus dans le côlon.

Il est étrange au premier abord qu'on puisse confondre des maladies si diverses et si diversement localisées; il est cependant un fait parfaitement démontré, c'est qu'il est des affections intestinales, même de simples atonies de la musculature intestinale, (fui prennent la marque de la dyspepsie gasti'i(jue et en leproduiscnt toute la phénoménalité : ainsi les douleurs au creux épigastrique, la distension de l'abdomen au-dessus et au niveau de l'ombilic, la production excessive de gaz, la constipation persistante ou alternant avec la diarrhée, le malaise général, les troubles cérébraux et nerveux, l'aggravation des accidents trois à quatre heures après le repas, la perte de la perversion de l'appétit, et, ce qui est plus rare, en même temps que plus grave, la diminution des forces ol l'amaigrissement général. — Mais, si les etlets sont à peu piès les mêmes, en dernière analyse la cause et le sièg(^ du mal dilVèrent totalement. — Ce (pii caractérise la dyspepsie stomacale, c'est une altération chimi(|ue du suc gastri((ue; ce ({ui produit la fausse dyspepsie, c'est un aftaiblissement, une sorte (bî [)arésie du tube intestinal, en même temps qu'uni^ irritabilité spéciale de ses

eoG ciiAi». I. - DKs (;.\.sTi;iQi;i;s.

ikmIs. Si rmio nsl. (l'()r(lr(i ('liiiiii(|ii(*, Taiitre est (lynaniifjiic, el l'ccoiiiiaîL pour origine un lioiihlc ncrvo-inotoiii'. OiMi ralonii; iccoiniaiss(! poiii' point <1(î (l«!j>aiL une débililc'^ du muscle, ou qu'elle résuUe d'un ohsIacN; mécanique à Téliminalion des matières, tel que les tumeurs, les léliovcrsions de Tulérus chez les l'cmmes, ou bien encore les productions hémorroïdaircs dans les deux sexes, l'ellet délinitif sera toujours le même; on constatera toujours une accumulation de gaz dans l'intestin, (jui remontent même jusqu'à l'estomac et en franchissent l'ouverture supéi'ieure, un gonflement, une distension de l'abdomen jusqu'à i)roduire la gène respiratoire, une lenteur marquée de la digestion, qui devient surtout pénible lors de la digestion intestinale, c'està-dire quelques heures après l'ingestion du repas. — Ici tout s'explique clairement; dans la dyspepsie vraie, comme il sera démontré, il s'agit de décompositions chimiques avec production de gaz de fermentation.

Ainsi l'analogie n'est qu'apparente; la nature des deux genres de maladies est diamétralement opposée; ce n'est donc pas là une distinction faite à plaisir; c'est une nécessité pour le médecin de savoir reconnaître ces deux ordres de troubles ou gastriques ou intestinaux, car ni le régime ni les moyens curatifs qui conviennent aux gastro-dyspeptiques ou gastriques, ne sauraient être applicables sans préjudice aux malades, qu'on peut appeler les intestino-dyspeptiques et les intestino-atoniques.

§ 2. — Des gastro-dyspeptiques. — Les dyspepsies sont ehiiitiques ou ne sont pas

Sous le nom de dyspepsies, la plupart des auteurs ont compris tous les troubles fonctionnels de l'estomac, tels que les douleurs épigastriques ou gastralgies, la tympanite ou

ni:s GASTHO-DVSl'KPTIQUKS. 267

acciiiiuilaliou de yaz, les voiiiissciiit'iils (jiii ii'onl souvt'iU rien de comiiuiii avec une mauvaise digestion. Confondant ainsi la cause et Toiigine de ces symptômes, on réunit dans une description d'ensemble des phénomènes (jui doivent être séparés, et l'on constitue une sorte de dyspepsie abstraite qui ne répond plus à la réalité. D'autre part, englobeitoutes les dyspepsies sous le nom de gastrites, comme le Taisait l]roussais, et comme le font encore quelques iiiiilateurs en retard, ou bien encore sous le nom de catarrhe de l'estomac, selon la méthode allemande, c'est consacrer une véritable hérésie pathologique, c'est méconnaître la nature môme de la dyspepsie. — Récemment ces définitions ont été abandonnées en France pour la dilatation de l'estomac qui a été appelée à détrôner toutes les dyspepsies, toutes les gastrites calarrhales, toutes les maladies stomacales. La dilatation qui est de cause mécanique ou d*origine atoniquc domine si bien la médecine française, qu'il suffit de la moindre distension gazeuse de l'estomac ou môme du gros intestin, placé au-dessous, pour constituer un dilaté. — Or la contusion de la dyspepsie avec ses effets, la doctrine des lésions inflammatoires, enfin le dogme des dilatations ne manquent pas d'entraîner des conséquences dangereuses pour le traitement et le régime des dyspeptiques.

Dégagé de toute idée préconçue, et guidé à la fois par la physiologie et la clini(jue, je crus pouvoir, il y a six ans, (Voy. Traité des dyspepsies, 1880 et ^'édition, 1883) résoudre le problème en considérant la dyspepsie comme une opération thimique défectueuse. Les organes digestifs ne valent que par leur sécrétion, et celle-ci ne doit son pouvoir qu'aux ferments spéciaux destinés à transformer les trois grandes classes d'aliments, les matières albuminoïdes, les graisses, les fécules ou les sucres. Les autres propriétés des organes digestifs, la motricité, l'innervation, ne sont que desmovens

*GS CHAI'. I. — DKS C.ASTIUnrtS.

;iii\iliaii'cs do la di'icslioii, et, (|ii;m(l niriiic ollos subiraient la plus «iravi^ atlciiHc, il ne saniaiL en iV-siillci- une véritable dyspepsie. On peut en dire aulant de la raeullé d'absoi'ption, cpii est pour ainsi dii'c le corollaire de l'opération digcstive, mais n\n\ l'ait pas pailie intégrante.

Dans Ions les cas, pour constilnci' une dyspepsie gaslrifpn; on intestinale, le trouble cliiniiqne est si bien la condition sine fjua iion^ qu'on peut dire que la dyspepsie est rhlmigffc on nest ])as. C'est la lésion piinioidiah.', indispensable, qui peut grouper autour d'(dle et les douleurs et la tympanite et les vomissements. Ces symptômes sont des pliénomèn es accidentels, épisodiques. De môme la j)erturbalion cliimique peut provoquer des troubles nerveux, des vertiges, des palpitations, La dénutrition et l'anémie : ce sont là des eiïets secondaires, des suites de la mauvaise digestion ; ils ne sont pas inhérents à la dyspepsie.

Ainsi constituée, la dyspepsie n'exclut nullement la participation des éléments histologiques, mais celle-ci n'est ni nécessaire, ni directe. La dyspepsie peut se passer de lésions anatomiques, et lorsqu'elles existent, elles n'agissent qu'en compromettant l'intégrité de la sécrétion ou en altérant la constitution du suc gastrique. En un mot, les vraies dyspepsies gastro-intestinales sont des opérations chimiques défectueuses.

Une division naturelle des dyspepsies doit donc avoir pour base les altérations que le suc gastrique peut éprouver dans sa composition, de manière h entraver la digestion normale.

L'action du suc stomacal est due à deux éléments, un acide, chlorhydrique ou lactique, un ferment, la pepsine. Une première source de dyspepsie est évidemment dans le changement de rapports de ces éléments essentiels. La quantité d'acide peut être diminuée ou exagérée au point que le

DKS GASTnO-I)YSIi:i»TIQUES. tîOO

SUC perd son pouvoir di^^esLir. IJien que ces variations soient diriiciles à vi'iilÎL'r, bien que leui's origines soieni iiiiilti|il('s, elles n'en doivent pas moins fi^^ureren lete de la liste des altéralioiis ('liinii((U(îs du suc gastri(jue. De luème, la pepsine peut èli'o eu (h'dicit; mais la quantité ici ne joue pas le rôle principal; en tant que Icrment, la p(q)sine agit à [)etite dose ; il l'aut surtout tenir compte de la qualité du Icnuenl. Or nous savons que la pepsine est dans l'estomac sous deux formes distinctes : à l'état de dissolution, qui est seule active et utile; d'autre part, à l'état de combinaison avec un albuminate, c'est ce que SchifT appelle propepsinCf Grutzner et Kbstein, matière pepsinogène.

Tant que la pepsine n'estpas dégagée de cette combinaison, devenue libre et soluble, elle est inerte, et cette impuissance équivaut à l'absence de pepsine.

Le mucus peut être sécrété en trop grande abondance dans l'estomac, et le mélange d'un excès de cette substance inaclive au suc gastrique en altère les propriétés digestives. Le mucus qu'on retire de l'estomac atteint de catarrlie muqueux ne parvient pas en eQet à dissoudre la plus petite quantité d'albumine. D'autre part, le mucus en excès forme une sorte de dépôt à la surface de la muqueuse : il empêcbe, en s'interposant, le contact de la pepsine acidifiée avec les aliments.

Une autre adultération du suc stomacal est produite par l'introduction de fcrmenls aiioiinaux parasitaires, qui substituent la fermentation putride à la véritable fermentation gastrique.

La fonction digestive est enrayée souvent par des abus de régime. Dans ce cas, il se développe une quantité excessive de peptones qui gênent l'action ultérieure du suc gastrique. La digestion est arrêtée; les pe])tones, en s'accumulant, empèclient le suc stomacal de continuer son œuvre de liquj-

iTO CIIAP. I. — I)i:S C.ASTHIQL'KS.

r.'K'lion et (l(^ iii('l;ini()i'[)lj()so (1(îs aliiiKMifs ([iii rcsicnt à dij^ércr. ( )ii coiislalr lacilriMcnt c<is li'oiihlcs clirz ranimai ; cai" (1rs (jiif les pc[)loncs sont cliassées di; r<'sL(jiiiac, lit Iravail dij^cslir recommence (!l siiil, sa inaiclK^ régulière.

Kn résumé on peut admelliv ciiKj i:eni"cs du dyspepsies cliiini((ucs : 1" par défaut el peuL-èlre par excès d*acide ; — 2" par défaut de pepsine efficace ou dissoute ; — fl" par mélange de mucus en excès au suc gastrique; ce sont là les trois principales altéralions qui constituimt les dyspepsies chimiques; — A" ralimentation excessive agit surtout par accumulation des pcptones dans l'estomac; — 5" l'inanition constitue une dépréciation générale des tissus vivants, particulièrement des glandes à pepsine.

L'intérêt de la discussion porte surtout sur les dyspepsies clilorliydro-acides. Cette conception chimique de la dyspepsie passa inaperçue. Personne à l'étranger n'avait tenu compte ni de la définition, ni des divisions physiologiques ou cliniques des dyspepsies ; personne en France ne les mentionna si ce n'est pour les critiquer. Cependant la vérité s'est fait jour. Les meilleurs observateurs (Leube, Riegel, Ewald, Edinger, Van der Velden, Jaworski) ne veulent plus que le mot de dyspepsie soit applicable à d'autres troubles que ceux qui résultent des altérations chimiques des sucs de l'estomac. Les objections faites en France contre les dyspepsies chimiques sont tombées depuis le jour où l'on a vérifié par l'analyse chimique les graves et nombreux changements qui s'opèrent dans l'estomac du dyspeptique comparé à celui des individus en pleine santé. — Aujourd'hui on analyse avec une scrupuleuse exactitude l'état des sucs digestifs; on sait si le liquide digestif contient trop peu ou trop d'acide chlorhydrique ; on sait quelle est la proportion corrélative de pepsine. Ce qui est plus important encore, on apprécie depuis les récents travaux de Jaworski et Gluczinski

I)i: LA VALEUi; DU suc GASTRIQUE. 271

combien (rjilbuininatos se trouvent, dans un temps donné, transformés en peptoncs ; et par consécpient quelle est la quantité de substances réfiactaiies à la digestion stomacale? Celles-là passent dans l'intestin pour y être soumises à l'action des sucs intestinaux, qui sont les moyens les plus sûrs, les plus fidèles de la digestion, le refuge le plus certain pour tout ce qui n'a pas été peptonisé, c'est-à-dire rendu assimilable ou pour tout ce qui n'a pas été absorbé dans l'estomac. Pour être plus sûr de la fécondité ou de l'énergie du suc stomacal à cbaque période de la digestion, on pratique avec ces liquides extraits de l'estomac, une digestion artificielle, en les mettant en contact dans un appareil spécial avec l'albumine de l'œuf, ou la fibrine du sang, ou la musculine de la viande. — Enfin après avoir clierclié le degré d'acidité du liquide digestif, la quantité de peptone ou de propeptone obtenue, la force digestive du liquide stomacal, après avoir examiné la forme et le degré d'usure du bloc d'albumine, établi les rapports de lapeptonisation avec le degré d'acidité, on se trouve du môme coup avoir déterminé la durée du séjour de l'aliment dans l'estomac, ce qui constitue actuellement l'objet d'une grave discussion. — 11 s'agira en eflet de savoir si la fonction motrice stomacale qui entre en jeu est troublée par les opérations cliimiques, ou si elle leur est subordonnée; il s'agira surtout de savoir s'il y a une limite pbysiologique pour le stationnement de la masse alimentaire dans la cavité stomacale, si l'état patbologique ne peut pas commencer en deçà, ou bien s'il doit toujours commencer au delà de la frontière. Mais avant tout clierclions à déterminer la valeur du suc gastrique.

I*r<>iiiièrc9 l'CclicrolicM miii* la valeur «lu muc* g^nMiriquo chez

l'iioiiiiiicNaiii. — L'étude des procédés cbimiques de la digestion sur les animaux sains, dont on vide l'estomac après ligature du pylore ou sur les animaux munis de fistules gastriques

'ili CHAI'. I. — IH:S (;,\STIII(,)UES.

(loiil on exilait I(î liijiiidc à f'xaiiiiiici-, a i''l('; apprujucc sans anliv iiironiialioii à la physiologie l'I iiiriiic à la iiirdccinc liiiiiiaiiic ; (l(>s milliers (rex|)ériences siii* reslomar du <liien oui d('( idé It's cliuicioiis les plus scepti(|ues, les j)Ius aulijdiysioloi^islcs, à cousidérer coinine normal uii estomac (|ui forme uu aeide inleiise et beaucoup de jx'ploucs, et de [)lus couiuKî l'organe le plus important de la séiic digestivc.

Cette croyance semblait devoir se iortificr par l'exploration du suc «gastrique chez les blessés porteurs de fistules i^aslriqucs ([ui pei'mcttaicnt l'extraction du contenu '•asli'i(|ue ; nnais n'oublions pas qu'il s'agit d'un estomac malade dont l'ouverture au dehors constitue elle-même une lésion ; on ne saurait faire d'un organe pathologique le critérium de l'état normal. 11 n'y avait donc pas de point de repère tant que les analyses ne portaient pas sur la sécrétion stomacale de l'homme lui-même. La pompe gastrique, imaginée il y a près de vingt ans par Kussmaul, et dont l'utilité dans le traitement des dyspepsies m'est prouvée depuis dix-huit ans, nous fournira le moyen de nous procurer ce suc gastrique. Il suffit même d'un tube mou introduit dans l'estomac et muni d'un aspirateur pour recueillir le suc avant et pendant la digestion. — Leube injectait aussi de l'eau glacée avant le repas ; depuis on se sert d'eau à la température de 18 degrés, injectée à la dose de 100 à 300 grammes pour provoquer la sécrétion stomacale, qu'on retire après quelques minutes pour l'examiner. Puis, d'après le procédé de Jaworski etGluczinski, le patient avale deux œufs durs sans le jaune avec lOOàSOO grammes d'eau distillée; au bout d'un quart d'heure le liquide stomacal est aspiré; on répète l'opération de quinze en quinze minutes pendant tout le temps du séjour de l'albumine dans l'estomac, jusqu'à ce que l'essai donne un liquide entièrement exempt d'aliment. Les liquides ainsi obtenus sont soumis tour à tour à la recherche du degré d'acidité. Sur

UÉACTIFS DKS ACIDKS DK L'ESTOMAC. 573

yinpft-lniit individus sains ou malades examinés par Jaworski la réaction fui l'cconnuc acide vinj^t-quatre fois, et remplacée quatre l'ois par l'alcalinité.

Dès que le blanc (TiL'uf arriv»; dans l'estomac, Tacidilé se manifeste, augmente L-raduellement d'intensité, puis atteint son maximum pour retomber rapidement. Tous les maxima très élevés appartiennent à l'état palliologique, et dans ce cas ils se montrent tardivement, c'est-à-dire entre le troisième et le quatorzième quart d'beure, tandis qu'à l'état normal le degré le plus intense de digestion se manifeste entre le deuxième et le quatrième quart d'beure. Après cin(j quarts d'beure, l'albumine a dû disparaître de l'estomac.

E\vald,qui fixe la moyenne de la transformation de l'albumine entre deux et buit quarts d'beure, fait remarquer que cette donnée ne s'applique pas à toutes les espèces albumineuses, et que la durée ainsi que l'intensité de la digestion varient beaucoup selon l'abondance des repas.

ncactifs des <livcr<< acides de l'e^tomae. LcS divCrS réaC-

lifs, employés pour la recbercbe des acides de l'estomac et leur quantité sont la tropéoline, puis le métbylviolet, le sulfocyanure ferreux de potassium et un nouveau papier réactif, ou papier de Congo employé tout récemment par Riegel.

La Iropéoline en solution aqueuse concentrée est un liquide jaune qui se colore en brun rouge par les moindres traces d'acides. On détermine d'abord son degré d'acidité à l'aide d'un liquide titré contenant un dixième de solution concentrée de soude. Quand la tropéoline a démontré la présence d'acides libres, on en précisela nature i)ai' le mcthylviolel; quelques gouttes de ce réactif colorent le liciuide extrait en bleu pâle allant jusqu'au bleu intense ; s'il s'agit d'acides de fermentation, comme l'acide sarcolacti(iue, ils se reconnaissent mieux au moyen du sulfocyanure ferreux de potassium,

"111 CIIAP. I. — I)i;S C.ASTlUQrKS.

(|iii (l('(()l()i(* les nialiriTs. Oii.'iiid iiiriiic le li(|ui(lc stomacal lie coiiliondrail que 0,4 à 0,i (r.icidc |)()iii' 100 jcirlios, les rcaclils in(li([iics agissent oiicore, en décèlent encore nettement la présence, surtout (juand l'acide est cldorliydi'ique, tandis ([ue les acides lacti([ues nu donnncnt ciHte coloialion que s'ils sont six fois plus considéiables.

Lorsqu'il ne contient ni acide cliloiliydii({ue, ni acide lactique, l'acidité provient des acides gras, dont on prouve la présence par l'agitation avec l'élher, et en traitant le résidu par l'eau chlorocalciciue. UIFelmann trouve l'acide butyrique par le perchlorure de fer phéniqué qui donne une coloration d'un gris cendré.

Résultats des rcchcrchoM. — Par CCS divers procédés de reciierclies, Ewald et Boas ont constaté un fait bien curieux; ils ont reconnu que l'acide lactique précède l'acide cliorhydrique pendant les trente premières minutes ; puis il survient une deuxième phrase, marquée par la coexistence des deux acides, et une troisième qui commence quelquefois après une demi-heure, au plus tard après une heure, et n'est caractérisée que par l'acide chlorhydrique seul.

Dans les affections morbides de V estomac, ces périodes digeslives sont singulièrement prolongées, de sorte qu'au bout d'une heure on retrouve encore l'acide lactique soit mêlé avec l'acide chlorhydrique, soit même seul dans le contenu fdtré. Dans ces mêmes conditions, on constate aussi encore des traces d'acides gras restés intacts ; d'une autre part la digestion des fécules qui devraient à ce moment être transformées en dcxtrine et en sucre est loin d'être terminée.

Des prodaits de la digestion gastrique. — Des peptones. —

Maintenant que nous connaissons les moyens d'action de la digestion, il s'agit d'en déterminer les produits. On trouve d'abord l'albumine soluble avec les propriétés chimiques de

KÉACTIFS DKS ACIDKS DE L'KSTOMAC. «Tr>

la syntoninc ou propeptono, et eu deuxième lieu la {loptone clle-uième : elle se reeouuaît par la solution (Je sulfate de cuivre, qui la colore en lose ou en rouj^e intense selon la quantité de peptone.

Pouvoir digestif du liquide gastrique. — Les réactions chimiques du suc gastrique ne suffisent pas pour en fixer la valeur; il importe d'en déterminer le pouvoir digestif: dans ce l)ut, on fait à l'aide de ce liquide des digestions artificielles, et on constate qu'elles marchent de pair avec l'acidité, aidée toujours de la présence d'une certaine quantité de pepsine.

Objections faites à la valeur du réactif méih^jlanil inviolet. — Tout récemment Gahen et de Mering (Z). Arch., 58, 1880) viennent réclamer contre le méthylviolet employé directement. Après avoir enlevé au liquide stomacal les acides volatils, puis l'acide lactique, ils soumettent le résidu acide à la neutralisation par la cinchonine, et ils constatent que des sucs gastriques acides qui ne donnaient pas de réaction méthylique, donnent au contraire la coloration bleue très nettement, lorsqu'ils ont été neutralisés.

D'ailleurs, la réaction bleue peut aussi manquer par les peptones à 4 pour 100 (Ewald), par les albuminates non peptonisés (Gahen) par la leucine, par les produits mucineux, par la salive; voilà donc bien des causes d'erreur; ainsi ces auteurs concluent ainsi. Dans le môme liquide ou peut trouver les trois genres d'acides. A l'état normal l'acide chlorhydrique existe toujours une demi-heure après l'ing^estion des aliments. Par le régime carné l'estomac ne conlient que de l'acide chlorhydrique, tandis que par un régime mixte, le liquide de l'estomac sain ou malade renferme une certaine quantité d'acide lactique de fermentalion et d'acides volatils, et cela d'autant plus que les aliments ont plus séjourné dans l'estomac. Dans le carcinome pylorique lui-même l'acide

«78 i\\\\V. I. — DKS GASTRIQUKS.

cliIoiliy(lii({iic ('onslitu(3i;iil l;i rè^lr, dii sorte qu'en résiiiné le violet de iiiétiiylc sciiiil iiicapal)!»; de di'<(der la présence de l'acide cldorliydi'iciue dans le coiili-im sloiuacal. Ces observations prouvent siiiiplcniciil la iii;cessilé de tenir compte; (](; tous les agents ([ui peuvent ti'oubliT le iw'sullat final.

napport** tic la rliiinic aTCC la niotricHé «lo l'cN<oniac .

Durée de In di^cMtioii. — \oiis avons VU (pudies sont Ics altérations chimiques du li([nide de l'estomac, quel est son pouvoir digestif artificiel ; (pielle est la durée habituelle de la peptonisation des aliments albumineux fragmentés.

Supposons maintenant un repas plus complet, composé par exemple de soupe, de viande et de pain blanc. Combien de temps ces aliments séjournent-ils dans l'estomac? Chez l'individu sain la digestion dure de quatre à sept heures, selon que leur quantité est plus ou moins considérable. — Au bout de sept heures l'estomac doit être vide. C'est là la donnée établie par Leube pour l'homme sain ; c'est aussi ce que Kretschy avait observé sur un malade porteur de fistule gastrique; quatre heures et demie pour le déjeuner, sept heures pour les repas principaux; c'est à l'apogée de ces périodes que correspondait le maximum d'acides.

Il semble donc, comme le dit Leube, que toute digestion qui dépasse sept heures cesse d'être normale; mais Ewald, Rosenbach et Riegel font observer avec raison que cette moyenne est ^souvent dépassée, et souvent moindre. Ces oscillations se retrouvent dans l'état régulier, et de même dans les cas dits pathologiques ; chez un dyspeptique, Riegel ne constata plus rien après cinq heures de travail digestif, et cette anomalie de durée ne pouvait rien faire présumer de la cause de l'anomalie digestive.

Nous connaissons la manière d'apprécier la durée de la digestion quand il s'agit des fragments d'albuminates retirés

Duni:!-: di; i.a dickstion castiîiql'i:. 277

avec le liquide par la son(l<! (Jaworski). Lorsque ce liquide stomacal est 1res acide, les blocs (ralhumine sont coniine ronj^cs aux bords; s'il est faiblenicnt acdde on neutre ils restent inaltéi'és et anguleux jus(|n\'ui nionicnt où ils sont expulsés de Testoniac dans l'inleslin. Celte ('dirninalion a lieu ordinairenaent quand la réaction de l'acide gasliique et des pi'odiiils de digestion atteint son nriaximum; à ce moment, la i)lus grande partie des fragments (juitte l'estomac ; alors on ne trouve plus de peptones, et l'acidité disparaît.

Quand l'estomac est à Vélat jiatliologirjiie^ le temps de l'expulsion des morceaux d'albumine peut varier, depuis quelques quarts d'heure jusqu'à une nuit entière. De temps à autre on voit encore, alors que la digestion paraît achevée, apparaîlre un à trois fragments entièrement intacts qui ont échappé à la digestion.

Il y a donc en résumé une période ascendante dans la digestion, puis tout à coup une période de déchéance, marquée par la disparition simultanée des peptones et de l'acidité gastrique.

Dans les conditions morbides, dans les dyspepsies muqueuses, dans la dilatation de l'estomac, la propriété mécanique de l'estomac est modiliée; l'évacuation de l'estomac subit un relard qui coïncide avec une deuxième période digeslive très accentuée et longue, avec une acidité très variable, parfois très faible, nulle ou même avec une réaction alcaline (Jaworski). Les peptones produites s'accunudent et séjournent longlemps dans l'estomac; de là les sensations pénibles perçues par les malades. Or, comme à l'état physiologique, l'estomac se vide dans un (\spa('e de lemj)s qui est de quatre à six quarts d'heures, on peut dire que l'estomac n'est pas uniqu(Muent un digesteur chimique, mais qu'il doit plutôt être considéré comme un récipient qui laisse

Î78 cil. M». I. — DKS r.ASTIllUUKS.

(''(•liji|ij)('r \:\ nomiiliirc ]),ir Iriiclions dans l'inlcslin ; c'esi l'iiilcsliii (jui possède la vciiLablc roiictioii dij^cstive, tandis que, dans les circoiislaiices aiiorniales, il laiit une période première d'acidilicalion el de pei)lonisalion plus j)rolonf'ée pour niellre l'estoniac en niouvenienl, et e'est resloniac malade (]ui est appelé à di«^éier.

^ 1). — DcM clyspcfisieN <*bl«»rliy«lro-n<*i(IcK en g^éncrnl

Il y a une grande importance à savoir distinguer les dyspepsies, et les maladies physiques ou organiques de l'estomac; la certitude est rare, et lors même que pai- les méthodes physiques d'exploration on est arrivé à constater une dilatation ou une dégénération cancéreuse de l'organe, tout n'est pas dit; il s'agira ensuite de déterminer jusqu'à quel point la lésion a compromis les fonctions chimiques de l'estomac; la dénutrition générale et le dépérissement ne dépendent que du défaut de fonctionnement ou du changement de texture des glandes à pepsine. 11 se peut encore qu'il s'établisse une sorte de décomposition de la masse alimentaire, qu'il se forme des produits putrides, liquides ou gazeux dans la cavité stomacale distendue simplement par l'atonie des parois, ou bien dilatée par suite de l'obstacle que le rétrécissement cancéreux du pylore oppose au passage des aliments dissous, de l'estomac dans l'intestin.

Pour arriver à ce diagnostic véritable de la situation, il n'existe d'autre moyen que l'exploration chimique qui nous permet de savoir si le suc gastrique est pauvre ou riche en acide chlorhydrique, s'il contient des acides de mauvaise formation, s'il jouit de toute sa puissance digestive; cette méthode est lente, difficile, et réclame des réactifs purs, des explorations répétées comme Riegel les a pratiquées. Pour préciser le diagnostic, il faut faire prendre au malade un

DES nYSI»KI»SIKS CIlLOFUIYDRO-ACinF.S EN (;f::NÉRAL. 279

repas copieux, par ex(imple à midi, extraire par la sonde uneccrlainequantitédeliquidc à l.i lin de la deuxième période de la digestion, ainsi à cinq ou six heures du soir, pour avoir l'acide chlorliydrique libre, et même plus lard quand on souj)eonne un état patlioloi^ique.

C'est par ce procédé que Riegel a examiné attentivement cent vini,^t-deux malades, en se livrant à treize cent soixantedix-neui' analyses cliimiques. Au nombre des cent vingt-deux malades on voit figurer, dans une première catégorie, vingthuit atteints de cancer des divers organes digestifs ; dans une deuxième série, trente-trois dilatations; la troisième comprend trente-qualre dyspepsies chroniques dont vingt-cinq simples; les autres se rattachent aux maladies du cœur, à la tuberculose, aux calculs biliaires, au reflux de la bile dans l'estomac. Une dernière catégorie se compose de seize cas de dyspepsies dites nerveuses. Les autres cas sont isolés.

1» DyjiiiiopHieN ditcN ncrvcuseï^. — Or il cst à remarquer avant tout que dans les seize cas qualifiés dyspepsies ner. veuses, il n'existait pas le moindre changement ni dans la composition, ni dans le pouvoir digestif du suc gastrique. On peut donc dire qu'il ne s'agissait pas de dyspepsie, c'était un contre-sens physiologique; il s'agissait de troubles nervomoteurs, c'est-à-dire de gastro-névrose; il me sera facile de prouver que la première dénomination implique des conclusions fâcheuses au })oinl de vue pratique, et que la deuxième appellation fournit des indications entièrement opposées.

2" concor». — A l'autrc extrémité de la série on voit apparaître le cancer avec absence complète de l'acide chlorliydrique libre, et défaut d'énergie digeslive du suc gastri([ue.

Il y a huit ans, VanderVelden a annoncé l'absence d'acide chlorhydri(iuc libre dans les estomacs cancéreux; cette assertion a été combattue vivement par Ewald, récemment

om CIIAP. I. - DES GASTIMQL'KS.

roconiiiic |);ii r.iilciiiciil rx.-icic |);ii' IlicLicI, ot remise en doulf' l»ar (laliii cl M(;riii<;'; or sur ciiui malades dont le caneer fut rccoiimi à l'aiitopsie j)ar Hie^cl, Tacidc. clilorhydiique n'avait jamais |)ii rtre retrouvé; constanimciil il (Hait remplacé i)ar les acides oi'«;ani(|ues. Inversement, Scliellhaas et llùhner, assistants de Riei^^el, citent un cas de cachexie et de tumeur cancéreuse qui se termina j»ai- la mort; les exj)lorations chimiques répétées avec soin montraient toujours de Tacidc chloriiydi'ique; or, l'autopsie prouva qu'il n'y avait pas de traces de cancer, la tumeur étant d'une autre nature. Ce l'ait prouve rimi)orlance de la recherche chimique de l'acide dans le contenu de l'estomac.

o" Dilatations do l'estomac. — Sur Ics trcntc-trois dilatations de l'estomac, vingt et une étaient simples, c'est-à-dire ne pouvant être rattachés à aucune cause organique connue, telle que l'ulcère simple, la présence d'un rein mobile, etc. Dans aucun de ces cas, Vacide chlorJnjdrique ne manqua d'une manière durable. Dans tous, la force peptiquc du suc gastrique était parfaitement intacte. Deux exceptions furent marquées par de faibles quantités d'acide minéral, mais aussi par un taux élevé d'acides organiques, et un retard très marqué dans la digeslion artificielle des blocs albumineux, qui dépassa une demi-heure. — Ewald confirma dans trois cas bien observés les données cliniques de Riegel.

Il résulte de ces précieuses recherches cette conclusion que j'ai formulée il y a six ans : c'est que la dilatation et la dyspepsie sont deux états morbides entièrement distincts; la dilatation peut exister longtemps, et même indéfiniment sans produire d'altérations chimiques dans le suc gastrique, sans même provoquer de troubles digestifs, comme l'a bien vu Bouchard. Dans ces conditions, le contenu stomacal peut sans doute subir des altérations putrides par son séjour prolongé dans l'estomac, d'où il résulte la nécessité du

DKS DVSIM'.I'SIKS Cil IJ)i;ilVI»F',()-A(:iI)i;S KN CP.NKI'.AL. 281

lavage de rcsloinae; mais ricii iriii(li(|ii(' (jiic le suc gastiiiiue soil. |)lus ou moins acide elicz les dilatés que dans les conditions normales.

4-° Dy«ii«*|»'*i«?>* clironlquea et iiiikiuoiimcm. — Ici nr)llS IlOU-

vons trente-trois dyspepsies don! vin^l-cincj ducs à des causes inconnues, quatre à la tuljerculose, deux à une lésion du cœur, et deux à la lithiase biliaire.

Sous le nom de dyspeptiques, Rie^el n'admet que les malades qui n'ont pas les siî-ncs manil'estes de ce (pi'on a appelé si longtemps le catarrhe- de l'estomac; oi', celte maladie suppose à la fois l'altération de la membrane mu(jueuse et celle des cellules des glandes appelées muqueuses, et enfin du revêtement interne des glandes à pepsine. Par suite de cette grave modification, le mucus est en abondance dans l'estomac comme le témoigne l'examen des liquides extraits de l'estomac, et, d'une autre part, le suc gastrique lui-même est adultéré dans sa comj)Osilion, particulièrement au point de vue de l'acidité chlorhydrique. On retrouve ce calarihe muqueux chez les cardiaques dont le muscle du cœur a fiéchi, et ne constitue plus qu'un faible moyen de compensation aux obstacles ((ui encombrcul la circulation.

On constate aussi des dyspepsies graves chez les tuberculeux qui sont airivés à la péi'iode de la dégénération aiiiyloïde des organes; l'estomac lui-même, dans ces cas, participe à la dégénération. Kdinger a môme cité des cas de lésion amyloïde primordiale des artères do l'estomac, avec des perturbations profondes des fonctions gastriques. Mais parlons seulement des dyspepsies chroniques simples sans catarrhe mu([ueux appréciable et sans la régression des tissus ou des vaisseaux de l'estomac. Dans ces conditions, qui sont les })lus simples et les i)lus IViMpientes, on retrouve l'acide chlorhydrique libre, mais en même temps de Tacidc lactique à un moment où il ne doit plus y en avoir de traces.

2K2 CHAI». I. — DKS C.ASTIUyilKS.

Les (lys[)r|)li(|U('s (l(i ce ^cnic, iii;il'^i(' 1rs li()ul)los lonctionnels et les sensations pénibles (jirils (''|»i()iiv(;iil, n'ont pas de dij»cstion plus lente cpi'à l'élat normal. Ce sont des dyspeptiques sans lésion stomacale, mais avec Cf^rlaines allémlions chimiques mal délinies.

5" ■lyperMécréiioiiM acidoH. — Tout léeemnfient, Riegel a étudié à nouveau les liypeiséciétions et e(;la à l'aide d'un nouveau réactil; c'est le papier Congo découveit pai' Ilœslin. — Au contact des acides libres, ce papier se colore en beau bleu, tandis que sa teinte n'est pas modifiée par les sels acides. Avec ce papier réactif, on peul déceler la présence de l'acide cblorbydrique libre dans un liquide qui n'en renlerme que 0,0019 pour 100. Il est vrai que lorsqu'en déposant quelques gouttes du contenu de l'estomac (soutiré à l'aide d'une sonde œsophagienne) sur une bandelette de papier Congo, celle-ci vient à bleuir, on ne sait encore si ce changement de teinte est dû à la présence de l'acide clilorhydrique ou de l'acide lactique. Cependant, d'une façon générale, quand la réaction est très intense, il y a tout lieu de croire qu'elle est due à l'acide chlorhydrique, et inversement, par la raison que l'acide chlorhydrique, à l'état de grande dilution, communique au papier réactif une teinte bleue plus foncée que celle obtenue avec un contenu de l'estomac renfermant 1 pour 100 d'acide lactique.

Riegel a fait des recherches sur plus de mille échantillons de suc gastrique. Ces recherches consistaient à déterminer parallèlement la richesse du liquide en acide chlorhydrique, sa puissance digestive (par des digestions artificielles) et l'intensité de la réaction obtenue avec le papier Congo.

11 résulte de ces recherches que plus est grande la richesse du suc gastrique en acide chlorhydrique, plus est intense la coloration bleue communiquée au papier réactif, que, d'autre part, quand le suc gastrique ne renferme

DES DYSPEPSIES CHLORIlYDllO-ACIDES EN GÉNÉRAL. 283

que peu ou point d'acido clilorhydiiquo, la réaction fait dcl'aut ou se dessine mal, même (juand le suc examiné renferme des acides organi({ues en pioportions considéiahles. Il s'affil donc là d'un excellent moyen de diagnostic dont

o or?

la mise en œuvre est décrite de la façon suivante par I{iei;el.

Le malade fait un repas mixte vers midi; six lieun.'s a[)rès on soutire une partie du contenu de l'estomac à l'aide d'une sonde molle employée comme siphon ; il est bien entendu qu'il faut éviter d'introduire du liquide dans l'estomac de peur de diluer le contenu de cet organe. On trempe ensuite une bandelette de papier Congo dans le liquide soutiré; si la réaction se dessine d'une façon très nelle, c'est signe qu'il n'y a pas lieu de prescrire l'acide clilorliydrique au malade et réciproquement (D. m. Woch., 1880, n° Sb).

Je résume toute cette discussion. — Dans les lésions cancéreuses de l'estomac, la sécrétion chlorhydrique fait presque constamment défaut, dans les dyspepsies muqueuses il y a toujours des altérations chimiques du contenu stomacal et des modifications dans le suc gastrique, mais bien moins marquées dans les dyspepsies chroniques simples. Dans la plupart des dilalations simples de l'estomac, enfin dans ce qu'on a appelé la dyspepsie nerveuse, la chimie n'indique rien qui autorise la dénomination de dyspepsie.

Pour compléter l'histoire des dyspepsies chimiques, nous avons à mentionner celles qui sont dues aux hypersécrétions acides chroniques dont Ueichman (2 cas), Riegel (2 cas), Schutz, YanderYclden ont cité des exemples intéressants; puis les hypersécrétions acides aic/uës, qui ont été étudiées par Rossbach, par Sahli, enliu les dyspepsies biliaires, qui sont ducs à un rcllux permaniMit de la bile dans l'estomac.

De graves objections ont été faites à hi Ihcorie chimique des dypepsies et surlout à leur diagnostic par le moyen du sondage. Il y a là sans doute une difficulté pratique, un

581 (II. M'. I. - l»i:S CASTItinUKS.

cxîUiKMi priiiblc ;iii(|ii('l les iiialadtîs ik; s(; souincUonl (juc difrKilt'iiicnt; mais ics icsullals acfjiiis d'ores et d(''jîi sont tels, que si ces exploralioiis se |i(>|»iilarisenl, on évilcra hion des inrcomptcs. Les moyens ordiiiaiicsde dia^nuslic, iapaljialion de la ié<iion éj)i|4aslrique, la pereussion de l'estomae, sa dishMisioii arlilieielle par des ^az in{^érés directement,, la déleiminalion des linnites de ea|)aeité de l'or^^ane insulllé, la piéscnce ou l'absence des douleurs périodiques ou constantes, les sensations pénibles éprouvées par l(;s malades pendant la première ou la seconde dij^estion, tous ces signes, tous ces troubles fonctionnels ne permettent pas d'al'firmer qu'il y ait une dyspepsie, si l'analyse chimique des liquides stomacaux, si leur pouvoir digestif expérimental ne sont pas déterminés avec rigueur. C'est pour avoii- négligé ou dédaigné ces données exactes de la science, qu'on s'est refusé à considérer les dyspepsies comme des opérations chimiques défectueuses.

Maintenant, avant d'aborder franchement le problème de ce qu'on appelle dyspepsies nerveuses, et ce que j'appellerai désormais les gastro-névroses soit motrices, soit sensilives, il nous reste à indiquer un dernier moyen d'apprécier la dyspepsie.

Des dyspepsies jugées d'après le pouvoir d'nbsorpiion de la

muqueuse stomacnie. — Poiir Connaître l'état de l'estomac, divers expérimentateurs ont cherché à préciser la rapidité de son pouvoir d'absorption. 31cnde, Stehberger, Lehman, Eulenburg ont fait prendre l'iodure de potassium et noté le moment de son élimination par les urines ou par la salive. Penzold et Faber ont expérimenté dans les cas d'ulcères et de dilatations de l'estomac; Wolf, puis Quetsch, et récemment Zweifel (D. Arcli. /., 1880) ont opéré de même dans les dyspepsies muqueuses.

Dans l'état normal, l'ingestion à jeun d'une capsule con-