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bituelles dans le rétrécissement syphilitique, et les malades, chose importante à noter, vous disent que, depuis qu'ils sont au monde, ils ont toujours éprouvé une certaine difficulté pour aller à la selle. Il n'y a pas non plus, rarement du moins, cet écoulement purulent qui est de règle dans le rétrécissement ‘syphilitique, ce qui prouve que la muqueuse n’est pas exulcérée au-dessus de l'obstacle. « Il est probable cependant que si cet élat de choses persistait, la portion ampullaire du rectum finirait par se dilater et il se produirait un certain degré de rectite (1) ».

De même le rétrécissement cicatriciel présente un certain nombre de caractères distinctifs. D'abord il ne siège pas sur toute la circonférence de l'intestin, l’induration est plus circonscrite. Mais c'est surtout par l’étude des commémoratifs que l’on tranchera la question. En interrogeant les malades on apprend, par exemple, qu’il y a eu un traumatisme antérieur : plaies, déchirures, traumatisme par corps étranger ; un prolapsus du rectum a pu déterminer une plaque de spha-

cèle. S'il s’agit d’une femme, on peut noter un accouchement long et laborieux qui a pu produire une eschare de la cloison recto-vaginale. Le rétrécissement cicatriciel peut encore succéder à des ulcérations de la dysenterie : dans ce cas on trouverait, d’après Garsaux (2), une bride sous-muqueuse siégeant à 3 centimètres environ de l'anus.

Le traumatisme peut encore être chirurgical, par exemple : excision d’une fistule, ablation d'hémorrhoïdes par le fer rouge.

Il est une autre affection, rare il est vrai, à laquelle il faut

(1) Trzzaux, Loc. cit., p. 650.

(2) GarsaUx, Rétrécissements partiels sous-muqueux, th. doct., 1877.

songer quand un malade se plaint de douleurs et de troubles dans la défécation : nous voulons parler du rétrécissement spasmodique. Cette variété de rétrécissement coïncide généralement avec une affection des voies urinaires ou avec une fissure anale. La contracture du sphincter ainsi produite met bien obstacle à la défécation, la rend très douloureuse et on pourrait être induit en erreur. Mais elle ne saurait être de longue durée, car, en y mettant un peu de patience, on arrivera à vaincre la résistance du sphincter et, au-dessus de lui, on trouvera la muqueuse absolument saine. En outre au lieu de la marche régulière, lente du rétrécissement syphilitique, le spasme musculaire présente des variations dans son apparition et dans son intensité. Si cependant il restait l'ombre d’un doute dans l’esprit du chirurgien, il n’y aurait qu’à donner du chloroforme au malade, et l'anesthésie produite suffirait pour faire disparaître la contracture musculaire.

Le seul diagnostic véritablement important à faire est le diagnostic différentiel entre le rétrécissement syphilitique et le rétrécissement cancéreux.

Dans les deux cas il y a écoulement par l’anus de matières purulentes ; mais les caractères de cet écoulement ne sont pas les mêmes dans les deux affections. Dans le rétrécissement syphilitique c’est un écoulement muco-purulent, verdâtre ; dans le cas de cancer c’est un liquide infect, roussâtre. L’hémorrhagie, plus ou moins abondante, est fréquente et presque de règle dans le cancer, tandis que c’est la grande exception dans le rétrécissement syphilitique où l’on ne constate guère que quelques gouttes de sang qui strient les matières glaireuses que rejette le malade. |

Par le toucher, on constate que le rétrécissement syphiliti-

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que est, d'ordinaire, annulaire ; dans le cancer, si le néoplasme occupe parfois tout le pourtour du rectum, ce n’est pas la règle et, dans la grande majorité des cas, il n'y a qu'une portion de la circonférence qui est envahie. Les modifications de la muqueuse sont bien différentes suivant qu'il s’agit d’un rétrécissement syphilitique ou de cancer. Dans le premier cas la muqueuse sous-jacente au rétrécissement est granuleuse, mamelonnée, mais ces mamelons sont petits, offrent la disposition cannelée caractéristique, et cette muqueuse est relativement lisse. Dans le cancer rien de semblable. On trouve des masses volumineuses, irrégulières, bosselées, résistantes en un point, molles et friables dans un autre, n’entourant point toute la circonférence du rectum, saignant si facilement que cette exploration provoque parfois un véritable écoulement sanguin et l’on retire son doigt recouvert de débris sanieux et taché de sang. De plus dans le cancer, si bas que descendent les lésions, on trouve toujours au-dessous d’elle une portion de la muqueuse saine, au lieu de la rectite granuleuse qui existe dans le rétrécissement syphilitique.

Le sexe et l’âge fournissent encore une présomption en faveur de l’une ou de l’autre affection. Si le rétrécissement syphilitique se voit surtout chez des femmes, c’est aussi à l’âge moyen de la vie qu’on l’observe, tandis que ce sont les hommes qui sont le plus fréquemment atteints de cancer, et surtout après 40 ans.

Enfin la marche des deux affections n’est pas la même. Le rétrécissement syphilitique a une marche lente, graduelle, progressive ; il n’est pas rare de voir des malades accuser des troubles remontant à plusieurs années, 8 ans, 10 ans, et sans pouvoir préciser le début ; la santé reste bonne pendant long-