OBSERVATION XIV

Rétrécissement rectal opéré d'abord par la rectotomie interne. — Accidènts formidables conjurés grâce à la rectotomie linéaire. — Guérison. — Tisonw, Thèse Paris.

Marie D... 39 ans, journalière, entre le 10 avril 4877 au n° 10 de la salle St-Augustin, à la Pitié, service de M. Verneuil.

Dans les antécédents : syphilis vers 19 ans.

Rétrécissement remontant à 5 ans; traité antérieurement par des cautérisations au nitrate d'argent.

Coliques. Selles de plus en plus difficiles ; les matières d’abord dures,

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grosses, devinrent bientôt petites. Il sortait souvent du pus avant et après l'expulsion du bol fécal. Depuis 3 ans des douleurs vives et atroces se font sentir avant, pendant et après la défécation. Sa santé a beaucoup dépéri depuis.

Au moment où elle se présente à l’hôpital, la région anale est saine, sauf une fissure qu’on remarque dans un des plis postérieurs. Jusqu’à 2 centimètres de l’orifice anal, le doigt ne rencontre rien d’anormal, mais au troisième centimètre il est arrêté par une bride transversale, annulaire, qu’il ne franchit qu'avec peine ; cette sorte de diaphragme a 7 ou 8 millimètres d'épaisseur et est mobile.

M. Verneuil trouve ce cas relativement simple et pense qu’il suffira d'une thérapeutique réservée. Le 20 avril il pratiqua donc la rectotomie interne au moyen du thermo-cautère.

Le soir de l'opération, l'état de la malade est mauvais, il y a de l'inappétence, une soif vive, des douleurs à l'anus. Le thermomètre marque 39° 4.

Le lendemain, 21, il survient un malaise considérable qui va toujours croissant ; le thermomètre finit par arriver à 400. Ce qui frappe le plus, c’est un air d'égarement, d’agitation, de stupeur, accidents qui malheureusement indiquent toujours, en pareil cas, des complications redoutables telles que phlegmons gangréneux par infiltration.

Le 22 avril. — Température 38° 6, 39c 2.

Le 23. — Température 380, 32° 4. On constate une tuméfaction considérable de la région anale; la fesse droite est rouge sur une grande étendue ; la fesse gauche l’est également, mais la rougeur est plus circonscrite. Est-ce un érysipèle, est-ce un phlegmon ? La percussion en faisant percevoir l'infiltration gazeuse apprend bien vite qu'il s’agit d’un phlegmon de la fosse ischio-rectale droite. En présence de cet accident qui emprunta un cas spécial de gravité à la manière dont il s’est produit, il n’y a pas à hésiter... C’est alors que M. Vérneuil pratiqua la rectotomie linéaire et la malade guérit.

Est-il besoin d'ajouter que ce procédé expose le malade

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des hémorrhagies qui peuvent être graves et très difficiles arrêter quand la plaie siège à une certaine hauteur.

Les incisions profondes sont donc les plus avantageuses, mais il est bon d’ajouter qu’elles sont aussi les plus dange-

reuses ; à leur suile on peut voir se développer des accidents pouvant aller jusqu’à l’infection purulente et la mort (obs.

XV et XVI).

te OBS ATION XV:

Rétrécissement très étroit du rectum, de nature fibreuse. — Débridements. — Mort par infection purulente. — Autopsie par M. Liouvizze, interne des hôpitaux. — Bulletins de la Société anatomique, 1867, p. 724.

B.... est entré dans le service de M. Gosselin, à la Charité, salle Ste Vierge, n° 41 ; il est âgé de 42 ans, forgeron de profession. Ce malade nous apprend qu’il y a 22 ans il a souffert d'hémorrhoïdes et qu’il a été atteint de plusieurs hémorrhagies anales ; peu après, ces hémorrhoïdes se sont enflammées et ulcérées de telle facon qu’il y avait un écoulement continuel de pus.

Il entra à l'hôpital de Strasbourg où il fut opéré par M. Sédillot ; ilne peut nous renseigner sur la nature de l’opération ; il est sorti de l’hôpital à peu près guéri. Cet homme eut aussi la syphilis dans sa jeunesse ; il y à 2 ans il a remarqué que les ganglions inguinaux commencaient à augmenter de volume ; en même temps il s’est formé des fistulesà l’anus; mais depuis 2 mois ses souffrances ont augmenté notablement ; amaigrissement, état cachectique, päleur de la peau.

A l'inspection de la partie malade, on remarque, au pourtour de l’anus, des condylomes et les orifices externes de 5 fistules communiquant avec le rectum, desquelles il sort du jus mêlé aux matières fécales.

En essayant de pratiquer le toucher rectal on ne peut introduire l'indicateur à cause des grandes douleurs qu’il provoque ; avec le petit doigt, on sent un bourrelet très prononcé à la hauteur de 4 centimètres et qui occupe presque tout le calibre de l'intestin ; au centre de ce bourrelet, on trouve un orifice très étroit laissant passer une bougie de très petit calibre.

Le malade éprouve des besoins très fréquents d'aller à la garde-robe et il rejette peu de matières au prix de grandes douleurs ; ces matières ; s’échappent aussi par l'orifice des fistules. Il a perdu l'appétit et il a

quelquefois de la diarrhée.

Le 19 décembre, M. Gosselin lui fait une opération qui consiste en des débridements multiples, ce qui permet d'explorer plus exactement avec le doigt introduit jusqu'au-dessus du rétrécissement : on constate que la muqueuse est lisse et unie au-dessus du point rétréci.

Une mèche induite de cérat est placée dans la plaie.

Le 20 décembre, le malade eut un léger frisson; soif très vive, pas d'appétit, diarrhée.

Le 24. — Délire et tous les symptômes d’une infection purulente.

Le 25. — À 10 heures du matin, mort.

Auropsie. — Elle démontre que le malade a succombé à une infection purulente généralisée.

OBsERVATION XVI.

BLacnez. — Bulletins de la Société anatomique, 1851, p. 53.

M. Blachez met sous les yeux de la Société des pièces relatives à un rétrécissement syphilitique du rectum, aux abcès péri-rectal provenant d'une fille de 26 ans, morte de phthisie pulmonaire à l'hôpital Cochin le 18 mars 1857.

Cette malade était entrée à Lourcine en 1854 pour y être traitée d'une flstule recto-vaginale. On observait un pertuis faisant communiquer les deux conduits, et donnant issue à la partie la plus liquide des matières fécales. L’existence de condylômes à la marge de l'anus faisait soupconner une affection syphilitique antérieure. Du reste, on n’observa jamais aucun accident secondaire du côté dela peau et des muqueuses.

Le doigt introduit dans le rectum constatait, en outre, un rétrécissement fibreux situé à environ 4 centimètres de l'anus.

Après différents essais pour la guérison de la fistule, M. Gosselin fut obligé d'en venir à une incision partant de la fistule et comprenant toute l'épaisseur de la paroi recto-vaginale. Une suture fut pratiquée ; mais elle ne réussit que vers sa partie profonde, et la malade, bien que guérie de sa fistule, ne conservait plus qu’un périnée à peine large de 4 centimètre. Une seconde opération fut ensuite pratiquée sur le rétrécissement. On fit une incision profonde et on introduisit une mèche. La malade quitta quelque temps après Lourcine, guérie de sa fistule, mais conservant son rétrécissement. L’incision n'avait été suivie d’aucun accident.

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Cette femme revint l’année dernière à Cochin, vers le mois de septembre. Elle présentait alors des signes non douteux de phthisie et avait séjourné plusieurs mois à Beaujon, où l’on ne s'était occupé que de

l'affection thoracique. M. Gosselin, constatant alors une augmentation

du rétrécissement, l’incisa de nouveau. Cette fois l'opération fut suivie d’accidentstrès graves, paraissant dépendre d'une péritonite circonscrite. Elle sortit de l'hôpital, sur sa demande, dans un état presque désespéré. Elle se rétablit pourtant, mais la phthisie faisant de nouveaux progrès, elle rentra à Cochin le 29 janvier.

Elle y resta jusqu’au 18 mars, jour où elle succomba aux progrès de la diathèse. On avait observé pendant son séjour une diarrhée continue avec coliques, écoulement par le vagin d’une certaine quantité de pus fétide ; douleur très vive dans la région hypogastrique, ayant présenté, le 10 mars, une exaspération qui fit croire à l'imminence d’une péritonite. Morte le 18 dans l’épuisement et le marasme.

AUTOPSIE. — Tubercules ramollis, cavernes au sommet des deux poumons. |

Le rectum présente les lésions suivantes : Anneau fibreux, résistant, ne pouvânt admettre le doigt qu’avec peine, siégeant à 3 centimètres de l'anus ; ulcération superficielle à fond grisâtre et à liseré rouge, prononcée surtout au-dessus du bourrelet fibreux, mais s'étendant linéairement à tout son contour ; rougeur piquetée de la muqueuse située audessous du bourrelet: épaississement considérable de la couche musculaire de l'intestin, très marqué au niveau du rétrécissement et s'étendant au-dessous jusqu’à l'anus et au-dessus dans une étendue de 5 centimètres environ. Cet épaississement présente un aspect grisâtre, fibreux, lardacé, et laisse la muqueuse complètement intacte, sauf au niveau de l'ulcération. On constate cependant l'hypertrophie de la muqueuse placée au-dessus de la lésion, dans toute l'étendue occupée par l'hypertrophie de la couche musculaire. Plusieurs pertuis, situés tous au-dessous du rétrécissement, conduisent dans un vaste clapier situé entre le sacrum, qui paraît avoir subi un commencement d’altération, et le rectum. Ce clapier est rempli d’un pus fétide et se trouve placé en dehors du péritoine, sur les côtés du rectum et dans les fosses ischiorectales. Un de ces pertuis vient s'ouvrir à la partie interne et inférieure de la petite lèvre gauche. Il n’y a aucune communication entre de vagin et le rectum, non plus qu'entre ce dernier organe et l’utérus.