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le rétrécissement revint quelque temps après et aujourd’hui, 10 juillet, il est redevenu presque tel qu'il étuit avant l'opération, avec une suppuration presque aussi abondante. Le rétrécissement situé à 4 centimètres environ de la marge de l’anus est plus épais en arrière, il remonte dans l'intestin à une hauteur de 1 centimètre environ; sa consistance est ferme et douloureuse. Il ne permet le passage de l'indicateur qu'avec difficulté. |

En somme, la malade n’a pas retiré grand bénéfice de l’opération. L'état général est devenu de plus en plus mauvais ; les forces ont disparu et l’amaigrissement fait de notables progrès. La malade éprouve des douleurs dans la poitrine, des points de côté, les sommets sont suspects; enun mot elle présente les signes d'une phthisie commencante.

Nous dirons donc, pour terminer cet exposé, que si la rectotomie est une bonne opération, en ce sens qu’elle soulage considérablement les malades, qu’elle est exempte de dangers, et permet dans la grande majorité des cas de se passer des corps dilatants, il n’en est pas moins vrai que ce n'est pas une opération radicale, car la suppuration continue et la récidive est à craindre.

Il faut en outre considérer que la guérison de la plaie opératoire est difficile à obtenir ; presque toujours il persiste une fissure d’étendue variable, qui ne peut guérir étant donné son siège dans une région constamment souillée.

« C’est pour remédier à ces inconvénients que j'ai pensé qu’il y avait intérêt à améliorer, en la complétant, l’ancienne rectotomie, de façon à supprimer, par une véritable autoplastie pratiquée au cours mème de lPopération, la plaie résultant de l'incision en arrière du rectum ; par cette autoplastie, ainsi que nous allons le voir, j'obtiens du même coup que l’élargissement du point rétréci se fasse non pas par une plaie cruentée, susceptible de se rétrécir, mais au moyen

d’une plaie recouverte de muqueuse, et à ce titre, capable de conserver indéfiniment ses dimensions premières ou à peu près (4) ».

Voici comment M. Péan procède. La malade endormie est placée dans la position de la taille, les cuisses fortement relevées ; la région est nettoyée et rasée avec soin.

Cela fait, on place un écarteur qui relève la partie antérieure du rectum, et qui est confié à un aide; puis un doigt étant introduit dans le rectum, on incise d’un seul coup, sur la ligne médiane et en arrière, le rectum, la peau de la région coccygienne et les tissus interposés. Au rectum l’incision doit intéresser les tuniques intestinales jusqu’au-dessus du rétrécissement, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de lui. La longueur de la plaie cutanée doit être sensiblement égale à la plaie de la muqueuse.

Cette incision achevée, on écarte ses lèvres et on se trouve en présence d’une surface cruentée, ayant la forme d’un losange, dont les côtés antéro-supérieurs sont formés par les lèvres de l’incision rectale et les côtés inféro-postérieurs par les lèvres de l’incision cutanée.

Cela fait et après avoir arrêté, par la pression, le sang, d’ailleurs peu abondant, qui s’écoule de la plaie, on saisit, avec une pince, à l'angle supérieur du losange dont il vient d’être question, autrement dit sur le point culminant de l’incision rectale, les tuniques de l'intestin ; on les abaisse et on les traverse avec une aiguille munie d’un crin de Florence.

Cette même aiguille traverse également l’angle inférieur ou cutané de la plaie. L'abaissement est généralement facile

(1) PÉAN, Leçons de clinique chirurgicale, 1892, tome VIII, p. 52etsuiv. — JACQUINOT, Thèse Paris, 1890. — Bulletin médical, 1889, p. 1387.

cer)

et on arrive sans difficulté à mettre en contact les deux parties saisies dans l’anse du fil ; celui-ci est lié et l’on est étonné, quelle que soit la distance qui séparait primitivement les deux parties liées, de voir qu’elles s'affrontent parfaitement.

Quand la lésion est ancienne, que le rectum est devenu adhérent aux tissus voisins, M. Péan conseille de séparer par la dissection, au bistouri, les parois intestinales des parties voisines, et cette séparation doit être assez étendue pour que l'affrontement du rectum et de la peau se passe sans tiraillements.

L'angle que limite en haut l’incision rectale se trouve abaissé jusqu'à l'angle que limite en bas l’incision cütanée ; ceci obtenu on constate que du même coup on a rapproché au contact le bord droit de l’incision muqueuse et le bord droit de l'incision cutanée, le bord gauche de l’incision muqueuse et le bord gauche de l’incision cutanée. Quelques fils maintiennent d’une facon définitive ce contact.

La surface cruentée a donc disparu, grâce au rapprochement de la peau et des tuniques et l’orifice anal est remplacé par un vaste entonnoir dont les parois sont formées par la muqueuse rectale, aussi bien celle qui était au-dessous du rétrécissement que celle qui était au niveau et au-dessus de lui. Le tissu cicatriciel, cause première de l'obstacle, continue à faire partie du canal artificiel, mais comme il n’occupe qu'une très faible étendue de la circonférence de ce canal, que l’autre partie de cette circonférence est constituée par la muqueuse saine (ou tout au moins qui n’a subi d’autres altérations que celles qui se développent au-dessus de tout rétrécissement), il n’y a, d’après M. Péan, nulle crainte de voir se

reformer la bride cicatricielle, cause de tout le mal. CARRÉ 13

RTS

Si le rétrécissement est très élevé, si on se trouve en face d’un rétrécissement en étage, M. Péan conseille de faire en avant une incision analogue à celle faite en arrière et de réduire d'autant la longueur de cette dernière, et cela dans la crainte que les tuniques intestinales ne soient pas assez souples, et n'aient pas une surface suffisante pour recouvrir la totalité de la plaie de la rectotomie. Inutile de dire avec quels ménagements il faut procéder à cette rectotomie antérieure, étant donnés les rapports du rectum en avant.

Pendant les premiers temps qui suivent cette opération le nouvel anus a des dimensions exagérées, mais bientôt sous l'influence du travail cicatriciel, les bords de l’entonnoir se resserrent, les deux extrémités du sphincter divisé se réunissent et finalement la région reprend à peu près son aspect normal.

D’après M. Péan, les récidives seraient moins à craindre, puisque le nouveau canal est tapissé d'une muqueuse et non pas d’un simple tissu cicatriciel (comme après la rectotomie

simple).

$ 6. — Colotomie.

A coté des procédés, que nous avons étudiés jusqu'ici, qui s'adressent directement au rétrécissement, il en est un autre, que l’on pourrait appeler procédé indirect et qui est le résultat de la conception suivante : empêcher les matières fécales de passer par le point rétréci, par conséquent faire cesser les souffrances atroces dont se plaignent les malades, et facilité d'appliquer un traitement local. C’est dans ce but que l’on fit la colotomie antérieure gauche. Kænig (4), qui est partisan de ce mode de traitement, après avoir longuement parlé de son appliætion dans le cas de cancer du rectum, ajoute: « Il y a d’autres maladies qui par leur étendue, leur profondeur et le grand nombre des ulcéralions, par la stagnation des matières dans l'intestin rétréci, el par d’autres causes qui ne sont pas toujours très claires, sont incurables par tous les procédés. Les pauvres malades souffrent de constipation, d’écoulement purulent, putride, de douleurs violentes,de perforations vaginales et même vésicales, dont toutesles conséquences exercent une influence sur l’état général des malades. Ils ont de la fièvre, dépérissent et fréquemment la maladie les conduit à la mort. Parmi les causes qui empêchent la guérison, il y a ce fait que les matières restent dans les replis des ulcé-

(1) Kæxr&, de Gœttingen. Die Bedeutung der Colotomie für die schweren Erkrankungen des Martdarms (Valeur de la colotomie dans les affections gra-

ves du rectum). In Berliner Klinische Wochenschrift, 1887, 10 janvier, p. 20 et 21.

rations, comme dans les endroits qui se cicatrisent, qu'elles S'y décomposent, entretiennent les ulcérations, et appellent de nouvelles ulcérations. Supprimer ces causes, les conditions de guérison seront simplifiées. Faites un anus artificiel, alors les avantages augmentent pour le malade qui sera débarrassé du besoin incessant qui est augmenté par la difficulté de l’évacuation par le rectum rétréci. On acceptera cette manière de voir si on est convaincu que l'anus artificiel ne produit que de minimes inconvénients pour son porteur. C’est ce que j'espère démontrer ». El à l’appuïde son dire il rapporte deux observations (obs. XXVIII et XXIX).

Hahn (1) fait la colotomie dans les cas où malgré un traitement local et général bien suivi, il n’y a aucune tendance à l'amélioration, l'existence des malades étant compromise par l'énorme quantité de pus qu'ils sécrètent et convaincu qu'il n’y a pas d’autre chance de salut. à

M. le professeur Le Dentu recourut, dans un cas, à la colotomie chez une malade à laquelle il avait fait, quelques mois auparavañt, une rectotomie linéaire. « Malgré le traitement général, malgré les injections de nitrate d'argent et de teinture diode, l'amélioration avait été insuffisante et un anus arlificiel, qui ne devait être que temporaire et devait disparaître après que la réussite du traitement spécifique fut créé, le 18 janvier 4888 (2) ». Nous avons vu cette malade, étant alors élève de M. Le Dentu, et nous en rapportons l’observation, qui est intéressante à plus d’un titre (obs. XXX).

En France, on ne pratique pas cette opération d’une façon

(1) HAHN, loc. cit.

(2) Le DENTU, Traitement du syphilome ano-rectal par l’anus artificiel temporaire, Semaine médicale, 1889, p. 344.

systématique pour la cure des rétrécissements du rectum, c'est ce qui explique pourquoi les quelques observations que nous rapportons appartiennent toutes (sauf celle de M. Le Dentu) à la littérature étrangère.

OBSERvVATION XX VIII.

Kæwic. Berl. Klin. Woch., 1881.

Femme S... 42 ans. — Syphilis il y a 20 ans. Au bout d'un an, il y avait déjà des troubles rectaux qui ont augmenté depuis, et'ont rendu la vie insupportable. La malade n’a point autre chose à penser qu’à se demander comment elle ira à la selle. Elle prend des pilules le soir ; le matin, elle s’introduit dans le rectum une longue canule de un pied 1/2 et se fait une irrigation intestinale. Alors survient une évacuation qui dure plusieurs heures, En même temps, il s'écoule un pus putride de Panus et du vagin, à tel point qu'elle peut à peine séjourner dans une chambre avec d’autres personnes. Elle a fait tous les traitements: antisyphilitique et dilatation.

Il se trouve que le rectum se trouve ratatiné, à l’état de conduit étroit, que l’on sent encore dans sa continuation avec V’S iliaque, par la palpation abdominale. Seule, une canule de 1 pied 1/2 pénètre au-dessus de la partie malade. Si on introduitle doigt, on trouve des tumeurs dans la partie sphinctérienne, au-dessus un rétrécissement très étroit, cicatriciel, dans lequel le doigt pénètre (sous le chloroforme) et atteint de l’autre côté des tumeurs analogues. Ainsi il y a une alternance de rétrécissements et de tumeurs partout où on peut examiner. Dans la partie sphinctérienne de l'intestin on trouve une communication, déjà grande comme un pois, avec le vagin devenu cicatriciel. À cet endroit a dù exister le chancre primitif.

Dans ces conditions, il ne pouvait être question de la guérison des tumeurs qui s’étendaient jusque dans l’iléon, aussi longtemps que les matières traverseraient et stagneraient dans l'intestin rétréci. La colotomie fut décidée et faite, d'après les procédés déjà décrits, le 17 septembre 1886. L'intestin fut coupé et les 2 orifices laissés ouverts. On agit ainsi, dans ce cas, parce que, de cette facon seulement, il était possible. d’irriguer l'intestin et de le calmer par les moyens thérapeutiques.

Le 20 octobre, la femme S... put quitter le service, avec un rectum presque complètement guéri. Dans les premiers jours de décembre, elle se représenfa ; elle était presque méconnaissable, tant son état général était amélioré. La défécation est maintenant réglée, de telle sorte qu’elle se fait chaque matin, après un seul effort ; elle est aidée par quelques pilules. Le voisinage de l’anus artificiel est absolument propre. Les matières ne s’évacuent pas dans l’intervalle. La malade ne souffre pas de son anus artificiel. L’odeur rectale est complètement disparue ; du rectum guéri et très retréci, il s’écoule encore de temps en temps un peu de mucus. La malade, directrice d’une grande affaire, s’acquitte de nouveau de tous ses devoirs.

OBsERvATION XXIX.

Kænic, loc. cit.

Femme G..., 54 ans, souffre depuis plusieurs années d'une manière assez intense d’une syphilis rectale.

A la partie postérieure du rectum est une ulcération grande et profonde, à bords calleux; une ulcération analogue se trouve à la partie antérieure, ayant perforé le vagin. Aussi haut que l’on puisse atteindre avec le doigt, on sent des inégalités; des ulcérations de la muqueuse alternent avec des saillies cicatricielles. Tout à fait en haut on arrive dans un rétrécissement cicatriciel. Du rectum et de la vessie s’évacue une grande quantité de pus putride; un catarrhe vésical purulent et très douloureux s’est établi, avec une paralysie incomplète de la vessie, sans qu’on puisse démontrer une perforation recto-vésicale. La défécation ne pouvait se faire qu’à l’aide de forts purgatifs ; elle s'accompagnait de forts accès de fièvre et la malade dépérissait de jour en jour. L’iodure de potassium, le traitement par les bougies et la solution de chlorure de zinc étaient restés sans effet. Le 28 octobre 1885, on entreprit l’ouverture de l’S iliaque, au-dessus de la région malade. L'intestin fut coupé en deux et Les 2 orifices laissés ouverts, parce qu'on voulait guérir les ulcérations de la partie inférieure du rectum par le le lavage de l'intestin et la désinfection.

La plaie opératoire guérit sans réaction. Au bout de 8 jours, première

évacuation de cybales dures ; la défécation se régla ensuite, de telle sorte que, tous les jours, elle s’accomplissait en très peu de temps.

Bientôt après, par la désinfection, la purulence de la vessie et du rectum cessa. Le rectum se rétrécit, les ulcérations guérirent, et, 4 semaines après, la purulence était moindre. La femme s’était tout à fait remise ; elle retourna bientôt à ses affaires et, de son énorme anus, il ne

lui restait aucun inconvénient. Depuis elle est retournée en Amérique .Chez ses enfants.