OBSERVATION XXX

Syphilome ano-rectal remontant Jusqu'à la limite inférieure de VS iliaque. — Création d'un anus artificiel temporaire pour en faciliter le traitement. (M. le prof. Le Denru.)

Yvonne N..., âgée de 34 ans, avoue avoir eu en 4878 un chancre vulvaire bientôt suivi d'une roséole bien caractérisée, de plaques muqueuses, de céphalée. Elle a des accidents du côté du rectum ; est examinée pour la première fois en mars 1884.

Le toucher rectal (sous le chloroforme) fait constater la présence d'un rétrécissement, des altérations de la muqueuse ano-rectale audessus et au-dessous du rétrécissement.

Celui-ci consiste en une bride circulaire en croissant, à bords amincis et fibreux, à base relativement étalée et d’un tissu moins ferme occupant le segment postérieur de l'anus, à un centimètre seulement audessus de la limite de la peau.

Le rétrécissement laisse passer l'index et on peut constater que la muqueuse rectale est inégale, comme granuleuse, soulevée par places en crètes allongées verticalement, creusée ailleurs en sillons intermédiaires aux saillies ; au-dessous de la bride, il y avait peu de lésions, Extérieurement l'anus paraissait normal et sans le toucher rectal on n’aurait pu soupconner les désordres profonds.

Je passe sur les signes qui nécessitent une intervention ; on fait la rectotomie linéaire postérieure et le rétrécissement est levé.

«Je ne me rappelle pas très bien si, après l'incision du rétrécissement, je constate des lésions très élevées dans le rectum, mais j'incline à croire que, s’il en eut été ainsi, j'aurais gardé un souvenir précis d’une particularité en somme exceptionnelle. La malade revint au commencement de 1888. Je fus frappé de l'étendue des désordres que révélait l'exploration rectale. Il n'y avait plus trace de rétrécissement, l'anus

avait extérieurement son aspect habituel, mais, immédiatement au-dessus de l’orifice, commençait une série de plis épais, de crètes étalées, à direction verticale, dont la surface grenue donnait au doigt une sensation très particulière. Leur hauteur pouvait bien être en moyenne de 4 à 5 centimètres, leur nombre de 8 à 40 ; leur extrémité supérieure s’effilait graduellement pour se confondre avec la muqueuse de la portion supérieure qui, malgré un épaississement manifeste avait gardé une certaine souplesse, Elle aussi donnait au doigt, la sensation d’une surface grenue, mais à un degré beaucoup moindre que les crètes situées plus bas.

Puis sont notés des signes qui permettent de penser qu'il y a quelques ulcérations.

« En portant le doigt le plus haut possible je me convainquis que les lésions avaient envahi la partie la plus élevée du rectum, particularité rare dans l’évolution du syphilome ano-rectal ; il me sembla même que, vers le point situé immédiatement au-dessous de l'angle sacro-vertébral, là où le rectum se coude pour se porter à gauche vers le détroit supérieur du bassin, il existait un commencement de rétrécissement circulaire ; mais comme il était de la dernière importance de m’assurer de l’exactitude de mes sensations, je jugeai nécessaire de pratiquer l’exploration manuelle sous le chloroforme.

La résistance de la paroi rectale, qui fait craindre des déchirures, empêche la main d'être introduite toute entière, on introduit le pouce l'index et le médius.

Je pus néanmoins m'assurer, continue M. Le Dentu, que la portion du rectum indiquée plus haut était réellement un peu rétrécie et que plus haut encore la muqueuse présentait des lésions tout à fait semblables, quoique moins étendues, à celles que j'ai décrites dansla portion inférieure du rectum. Il est noté alors que le passage des doigts a suffi pour dilater ce commencement de coarctation, si bien que le chirurgien fait, à part lui, quelques réserves sur la réalité de ce rétrécissement et « j'arrivai, dit-il, si bien à douter de son existence que je pensais n'avoir à m'occuper que des lésions facilement accessibles au doigt ».

La malade est soumise au traitement mixte: frictions mercurielles et iodure de potassium, # gr. par jour, puis on ajoute des lavements à l'acide borique, à la teinture d’iode, au nitrate d'argent, comme dans la dysenterie chronique.

Ces soins restent vains, et l'obligation d'intervenir se fait sentir. Co-

blé

lotomie iliaque le 18 janvier 1888. Depuis que les matières ne passent plus sur les points malades, cette tumeur s'améliore et il est noté expressément que la malade va mieux : « les sécrétions, les douleurs diminuent en même temps que les inégalités de la tumeur s’affaissent, se nivellent. Les forces reviennent et la malade engraisse.

Mais un prolapsus de la muqueuse se produit et devient si insupportable qu’au mois de juillet 1888, il faut fermer l'anus artificiel.

Au cours de l’opération, le chirurgien est frappé par l'épaisseur insolite acquise par le gros intestin. Les divers plans confondus formaient, est-il dit expressément, une membrane rigide dont la consistance rappelait un peu celle du cuir mouillé, les modifications s’étaient sûrement produites depuis la date de la dernière opération, qui remonte à janvier de la même année.

Elle quitte le service, rentre alors à Lourcine, où M. Picqué, pensant qu’il s’agit d’une lésion des ovaires, fait une laparatomie exploratrice.

L'état de cette femme n’est pas modifié. Elle rentre dans le service, l’on constate qu’une bonne partie des saillies verticales décrites plus

‘ haut s’étaient atrophiées et, à leur place, on sentait des tractus fibreux,

déjà formés ou en voie de formation. L'ancien rétrécissement avait tendance à se reproduire.

Enfin très haut, immédiatement au-dessous de l’angle sacro-vertébral, je retrouvai cette coarctation déjà soupçonnée une première fois, sans que j'eusse acquis, dit M. Le Dentu, la certitude de son existence. Les saillies de la muqueuse placées jadis dans son voisinage s'étaient beaucoup affaissées. Les bords du rétrécissement, jadis épais et flasques, étaient devenus presque fibreux et tranchants. La lumière admettait à peine l’extrémité de l’index (examen sous le chloroforme).

OBservarTION XXXI.

Rétrécissement du rectum. —'Colotomie. — Amélioration. — Bripnow, Laparo-colotomie pour rétrécissement du rectum. — New-York med. journal, 20 sept. 1890, cas n° 3.

Mary F...,.31 ans, née aux États-Unis, femme de ménage, mariée, entre le 15 janvier 1889. Pas alcoolique, mais syphilitique. Il y a 9 ans, elle commença à se purger pour constipation.

Opérée une première fois en 1886, et deux fois ensuite, pour rétré- CARRÉ 14

cissement du rectum. Chaque fois il y eut amélioration passagère.

Elle souffre de douleurs constantes ; ténesme, constipation. Emissions purulentes par l'anus. Les dix centimètres inférieurs du rectum sont ulcérés. è

Colotomie le 19 janvier. Elle se remet bien de l'opération ; les selles passent trois jours après. On lave chaque jour l'intestin inférieur avec une solution de créoline.

Part le 5 février, paraissant en parfaite santé.

OBsERvATOIN XXXII.

Rétrécissement syphilitique. — Fistule recto-vaginale. — Colotomie. — Amélioration. — Brippon, loc. cit., cas, n° 4.

Mary M..., 33 ans, mariée, née aux États-Unis, femme de ménage, entrée le 4 mars 1889.

Il y à 6 ans elle a eu un rhumatisme articulaire aigu.

N'est pas alcoolique. Elle a contracté la syphilis de son mari. Constipation depuis ‘10 ans ; défécation douloureuse; douleur constante dans la fosse iliaque gauche.

Dernièrement elle x eu des selles involontaires, une émission anale muco-purulente.

À son entrée ; femme anémique, pouls un peu accéléré. Rétrécissement très serré laissant à peine entrer le petit doigt.

Au toucher vaginal, on peut sentir la tunique rectale très épaissie. Dans la portion supérieure du vagin existe une fistule communiquant avec le rectum et laissant passer les selles.

Opérée le 9 mars. Les matières passent par l'anus artificiel dès le quatrième jour. Intestin inférieur lavé avec la solution de créoline.

Quitte le 22 mars très améliorée.