SUR

bout supérieur, dont la muqueuse est saine, est attiré et cousu à l'anus, la section longitudinale de l'intestin est fermée au catgut et l’anus reconstitué. Suture cutanée au crin de Florence ; pansement superficiel très simple.

Pendant deux ou trois semaines après l'opération, la malade expulse tous les jours une énorme quantité de matières, ce qui dérange la partie inférieure de la suture. Quelques fils ayant lâché, le sphincter s'ouvre dans la hauteur de 3 centimètres environ ; partout ailleurs la réunion est parfaite. J'attends que la débâcle soit bien finie, et, le 20 janvier, je referme l’anneau sphinctérien par quelques points de suture. La ma- . lade va quitter Tenon, sans douleurs, fonctionnant à souhait : l'intestin est large et la guérison est acquise.

OBsERVATION XLI.

Rétrécissement du rectum. — Extirpation. — Guérison. — Moses, Th. citée.

M. L. M..., employé de commerce, 23 ans, entre dans le service du D: Richelot le 30 mai 1892, hôpital Tenon, salle Nélaton, n° 23, pour un rétrécissement du rectum. Ses antécédents héréditaires sont peu intéressants, ses antécédents personnels sans importance ; on ne peut y découvrir la moindre trace de syphilis.

Le début de la maladie actuelle remonte à 3 ans. A ce moment le malade a éprouvé de la constipation, de fausses envies, des douleurs pendant les gardes-robes, du ténesme rectal avec rejet de glaires et de pus. Le rétrécissement fut reconnu dès cette époque. A la suite de lavements boriqués les symptômes précédents disparurent presque complètement, En mai 1891 les douleurs reparurent ; le malade consulta plusieurs mé-

decins ; tous les traitements échouèrent.

Aujourd’hui il n'existe pas de véritable constipation, mais les selles sont rares et difficiles, et doivent être facilitées par des lavements et des purgatifs. Il existe de fausses envies et du ténesme rectal avec rejet de matières glaireuses et purulentes. Il y a parfois écoulement simultané d’une petite quantité de sang. Les matières sortent dures, cylindriques, de la grosseur d’un crayon ; il n'y a jamais eu ni diarrhée ni débâcie naturelle. La défécation est très douloureuse, et les douleurs d’abord localisées au bas ventre, se sont peu à peu étendues à la région lombaire et irradiées vers le scrotum. Entre temps, le malade a présenté

deux ou trois fois une rétention d’urine incomplète avec un peu de ténesme vésical. L'état général a toujours été satisfaisant. Depuis un an seulement il y a eu un peu d’amaigrissement.

Actuellement au toucher rectal, on sent le sphincter intact et très résistant, et au-dessus de lui, à 4 ou 5 centimètres de l'anus, un rétrécissement dans lequel la pulpe de l'indicateur pénètre avec difficulté et est fortement serrée. Ce rétrécissement paraît n'avoir qu'un trajet assez court et être d’une épaisseur minime. On décide l'opération de Kraske.

Opération le 3 juin 1892. Le malade est placé dans la position ordinaire. On fait une incision de 7 à 8 centimètres sur la ligne médiane respectant le sphincter. On libère le coccyx et on le résèque. On arrive alors sur le rétrécissement. Le rectum est disséqué attentivement et le sphincter externe demeure absolument intact. On fait deux sections circulaires de l'intestin, la première immédiatement au niveau de l’extrémité supérieure du sphincter externe, la seconde au-dessus de manière à enlever au rectum une virole d’environ 3 centimètres de hauteur.

Cette première partie de l’opération avait été très pénible, grâce à une vascularité extrême de la région et à l’épaississement des parois et des tissus voisins, bien plus étendue que le toucher rectal n'avait pu le faire consiatef. On cherche alors à abaisser le bout supérieur, mais on ne peut y parvenir : le jour est insuffisant. On se décide alors à réséquer une portion de l’aile gauche du sacrum sur une hauteur de trois centimètres. Cette nouvelle brèche permet de disséquer l'intestin avec plus de facilité. Mais il est entouré d’une sorte de tissu inflammatoire qui l’immobilise et dontil faut l’énucléer avec une certaine peine. Même alors l'intestin ne descend qu'à regret. A la fin de cette dissection le péritoine est légèrement ouvert en avant. On n’en tient aucun compte car Ja brèche va se trouver naturellement fermée par le fait de l’invagination du bout supérieur dans l’inférieur.

La fin de l'opération est encore difficile. Pour invaginer le bout supérieur dans l’inférieur on est obligé d'exercer des tractions soutenues sur une paroi intestinale qui tend à se déchirer. Néanmoins avec de la patience on arrive à fixer le cylindre intestinal invaginé par des crins de Florence au pourtour de l’anus, lequel se creuse légèrement en infundibulum par suite de la tendance qu’a le bout supérieur à remonter.

Les suites de l'opération furent encore très simples, sans fièvre. Mais

quand le 5e jour on ôta les crins de Florence on vit que le bout supérieur était déjà remonté en partie et que la fistule postérieure tendait à s'établir. Elle fut d’abord assez large et donnant passage à toutes les matières. Aujourd'hui, c’est-à-dire un mois après l'opération, le malade est en pleine voie de guérison; la fistule est étroite, ne donne passage qu'à quelques matières liquides : mais la défécation se fait très naturellement par l’anus.

OBsErvarTion XLII.

Rétrécissement du rectum. — Extirpation. — Fistule persistante. — Moses, thèse citée.

MmeB...M...,femme D..., âgée de 39 ans, journalière demeurant à Paris entre le9 décembre 1891 à l’hôpital Tenon, salle Richard Wallace, n° 12, pour un rétrécissement du rectum.

Ses antécédents héréditaires n'offrent rien de particulier, non plus que ses antécédents personnels. Elle est d'une bonne santé habituelle. Elle a été réglée à 12 ans, toujours régulièrement, Elle s'est mariée en 1860 et n’a pas eu d’enfant, ni fait de fausse couche. En 1887, elle a eu une pneumonie. Depuis lors elle a été mal réglée. En ce moment, il y a 3 mois qu’elle n’a pas eu ses règles.

Elle assure qu’il y a 10 ans elle prit par erreur deslavements d’alun qui lui avaient été conseillés comme injection vaginale. Elle n'aurait cessé depuis cette époque d'être constipée et serait restée 8 à 10 jours sans garde-robe. Actuellement le toucher permet de reconnaître un rétré- -cissement siègeant à 6 centimètres au-dessus de l'anus et ne permettant pas l'introduction de l'extrémité de l'index.

On décide de réséquer la portion rectale rétrécie par la méthode de Kraske. Dans ce but, on purge la malade la veille de l’opération, et on lui fait quelques lavages d’eau boriquée. Nulle autre antisepsie intestinale.

Opération le 17 décembre 1891. — Durée : { heure et demi.

Après une incision linéaire médiane on résèque le coccyx ; on ne touche pas au sacrum, la brèche étant bien suffisante. La dissection de l'intestin est difficile. On constate, au cours de l’opération, qu'il n’y a pas d’ampoule au-dessus du rétrécissement, mais au contraire un cylin-

dre à parois un peu rigides, lardacées, sur une longueur de 10 centimèe- CARRÉ 46

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tres au moins. On résèque la partie rétrécie, on dégage le bout supérieur sans ouvrir le péritoine. Ce bout supérieur doit être traité avec les plus grands ménagements : le tissu lardacé qui le constitue est très friable et se déchire facilement. On arrive cependant à l’invaginer dans le bout inférieur (la région sphinctérienne avait été absolument respectée) et on le fixe à la marge de l'anus avec des crins de Florence.

Les suites de l'opération furent très simples. La malade guérit très bien à part une petite fistule postérieure avec laquelle elle quitte l'hôpital.

24 février 1892. — La malade revient voir M. Richelot. La fistule est toujours dans le même état. L’opérée ne se plaint pas de son rectum ; mais elle est enceinte de 4 mois et 1/2 environ. Elle est âgée de 39 ans, mariée depuis 22 ans et conçoit pour Ja première fois.

10 juin. — Mme B... revient à l’hôpital. Elle paraît à peu près arrivée au terme de sa grossesse. Elle continue à présenter la petite fistule postérieure par laquelle s'échappent seulement les matières trop liquides. A part cela la fonction est bien rétablie et le résultat très satisfaisant. On remédiera à la fistule après l'accouchement.

1er juillet. — La malade est entrée à la Maternité de l'hôpital Tenon pour y accoucher, ce qui ne tardera pas.

OBSERVATION XLIIT.

Rétrécissement syphilitique. — Extirpalion. — Guérison. Quénu, in th. Moses.

Il s’agit d’une malade opérée le 1°* mars 1892, par la méthode de Kraske pour un rétrécissement syphilitique du rectum. A la suite de l'opération il se forma une petite fistule postérieure, qui se ferma spontanément au bout de 15 jours. Deux mois après l'opération, la malade était complètement guérie.

OBsERVATION XLIV.

Rétrécissement syphilitique durectum. — Extirpation. — Guérison. Quénu, Bulletin de la Société de chirurgie, 1891.

Mme X.... âgé de36 ans, mère de 2 enfants, dont l’un a 9 ans et l’au-

es. ne

tre 4 ans et demi, contracta la syphilis il y a 7 ans. Elle eut des plaques muqueuses aux organes génitaux, une éruption roséolique, etc. et fut soumise au traitement spécifique. Les premiers symptômes du côté du rectum se manifestèrent, pendant sa dernière grossesse, sous forme

de douleurs et de quelques difficultés pour aller à la garde-robe. Ces

symptômes augmentèrent l'année suivante et prirent tout leur développement il y a environ 2 ans. Depuis cette époque elle fut longuement et méthodiquement traitée par les iodures, puis par la dilatation et lPélectrolyse ; elle n’en retira jamais aucun bénéfice. Depuis un an, elle passe toutes ses matinées en crises douloureuses, à genoux, le corps plié en deux, occupée à prendre des lavements avec des canules spéciales et à faire des efforts pour aller à la garde-robe. Malgré ses lavements répétés et l’usage successif d'une série de préparations purgatives, il lui arrive de demeurer jusqu’à une semaine sans aller à la selle, Il y a environ 8 mois, un abcès se forma sur le côté droit de l’anus, et devint le point de départ d’une fistule. À la fin de mai 1890, Mme X... me fut adressée par le Dr E. Labbé. Cette femme avait alors toutes les apparences d’une tuberculeuse : elle était maigre, d’une teinte jaunâtre, fièvreuse, à peau sèche, toussaillant continuellement. Elle ne me parla d'abord que de sa fistule, mais je constatai bien vite que ce n’était là qu’une lésion secondaire sous la dépendance d’un rétrécissement rectal. En effet, à un centimètre au-dessus de l'anus, l’index rencontre un rétrécissement cylindrique dans lequel il s’engage, mais qu'il ne peut franchir : la moitié environ du petit doigt peut seule y pénétrer. La muqueuse rectale est lisse, tendue, elle devient granuleuse à la partie supérieure de la région rétrécie. L’étendue de celle-ci peut être évaluée à 6 ou7 centimètres. Des condylomesexistent autour de l'anus. Le petit doigt introduit aussi haut que possible ne sent pas le stylet qu’on a engagé dans la fistule, Toutes ces explorations sont

‘ horriblement douloureuses.

J'ajoute que, depuis des mois, Mme X... ne peut contenir les gaz: toute la région sphinctérienne est en effet envahie par l’infiltration et on ne sent aucune constriction, d'ordre musculaire, en touchant la malade. Enfin, elle est obligée de se garnir à cause d’écoulements glaireux et purulents qui se font incessamment par l’anus et ont irrité la peau des fesses.

L’impuissance des moyens employés et son désir de ne plus endurer

de si grandes souffrances font qu’elle accepte immédiatement l’opéralion que je lui propose.

Celle-ci est pratiquée, le 4 juin,sous le chloroforme, après une antisepsie préalable de l'intestin par le naphtol et les purgatifs.

Opération. — Je commence par inciser la commissure postérieure de l'anus en partant un peu en avant du coccyx ; je remonte ainsi jusqu'audessus du point le plus serré, de manière à atteindre et à dépasser la muqueuse saine. J’obtiens de la sorte une figure losangique dont j'abaisse l’angle supérieur pour le réunir à l’angle inférieur de ma plaie. Alors de chaque côté j’excise, au moyen de ciseaux courbes, tout le rétrécissement, y compris le trajet fistuleux : je constate que toute l’extrémité inférieure du rectum est transformée en une gangue fibreuse,. dans laquelle il est impossible de reconnaître les différentes couches de l'intestin, ni les fibres du sphincter externe. L'hémostase est facilitée par ce fait qu’au fur et à mesure de la résection je pratique la suture de l'intestin à la peau de l'anus, préalablement débarrassé de ses condy-lômes. L'opération dure un peu plus d'une heure. Pansement iodoformé et opium à l'intérieur. La température ne s’éleva à 38° que le lendemain de l'opération, puis retomba à la normale, après que 4 fils profonds, qui avaient déterminé un peu de gonflement, furent coupés.

Dix jours après l'opération, le 14 juin, tous les fils de la demi-circonférence postérieure, qui avaient été laissés, furent enlevés ; au bout de 3 semaines la cicatrisation était complète et la malade pouvait se lever dès les premiers jours de juillet. La première garde-robe eut lieu le sixième jour, sans souffrance aucune ; depuis, la défécation s'est toujours effectuée d’une façon régulière et très facilement. La malade n’est plus tourmentée par les gaz comme autrefois, cela tient à ce qu’elle n'a plus cette tympanite qu'engendraient ses constipations opiniâtres. Ellen'a pas non plus présenté ces alternatives de diarrhée et de constipation, ces débâcles désagréables que j'ai observées chez certains maladesauxquels j'avais enlevé l'extrémité inférieure du rectum pour cause de cancer. Sa seule infirmité résulte d'une très petite saillie de lamuqueuse rectale et du léger suintement, purement muqueux, qu’occasionne le frottement quand la malade marche un peu trop longtemps. Ces petits inconvénients lui paraissent peu de chose et le souvenir de ses souffrances passées ne lui laisse qu'une appréhension, c’est que le rétrécissement ne reparaisse. J'ai revu Mme X... au commencement de février 1891: son état général s’est extrêmement amélioré, bien qu'elle ait

passé l'été à Paris et qu'occupée de sa profession, elle n'ait pris aucun repos. Les fonctions rectales ont continué de régulièrement s’accomplir, il n’y a plus trace de suppuration, la peau de la région périnéale postérieure est absolument normale. J'ai examiné et touché soigneusement le rectum, je n’ai senti du côté de la muqueuse aucune granulation, aucune diminution de souplesse qui trahisse un commencement de récidive ; le pourtour de l’anus et les tissus péri-rectaux me paraissent absolument sains et exactement dans le même état qu'après l’opération.