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On voit donc que Gosselin et M. Desprès sont d'accord sur l’origine non syphilitique du rectum, seulement, pour le premier, il résulte d’une rectite par propagation, tandis que pour le second, il résulte de la formation d’une cicatrice. M. Malassez (1) se range à cette manière de voir. Pour lui les rétrécissements dits syphilitiques ne sont pas de nature syphilitique nile produit d’une manifestation de cette diathèse.

« La syphilis agit comme cause d'irritation locale, au même titre que d’autres affections non syphilitiques, le chancre mou, par exemple. Elle agit peut-être aussi comme maladie générale en déprimant l'organisme tout entier et le rendant moins apte à cicatriser ses plaies ».

Pour M. le professeur Fournier (2), au contraire, le rétrécissement syphilitique du rectum est un accident constituüonnel de la syphilis. Le syphilome est « une affection consistant en une infiltration des parois ano-rectales par un néoplasme... susceptible de dégénérer en un tissu fibreux, rétractile, et de constituer ainsi des coarctations intestinales plus ou moins étendues ».

Au début, le rectum est épaissi et rigide, la surface de la muqueuse est quelquefois mamelonnée, rigide, bosselée, mais il n’y a aucune ulcération, aucune trace de cicatrice d’ulcération sur cette muqueuse.

À une période plus avancée, le tissu épaissi devient fibreux, sclérosé, et surtout il se rétracte. « Donc, suivant toute vraisemblance, le syphilome rectal n’est d’abord, originairement, qu'une rectite hyperplasique. Plus tard cette hyperplasie rectale se transforme en une rectite fibro-scléreuse, laquelle de-

(1) MaLassez, Bull. soc. anatom., 1872, p. 330. (2) Fournier, Loc. cit.

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vient à son tour l’origine, la raison même du rétrécissement ultérieur et des accidents consécutifs à ce rétrécissement. »

Trélat partage la mème opinion : « Le syphilome est une néoplasie syphilitique de nature spéciale et différente des gommes. On ne saurait plus invoquer à l’heure actuelle, si ce n'est à titre exceptionnel, la cicatrisation de chancres phagédéniques, l’inflammation spéciale et mal définie que l’on accusait autrefois ; le rétrécissement syphilitique procède d’une infiltration et d’une tuméfaction concentrique des tuniques du canal (4). »

M. le professeur Verneuil (2) avait déjà émis cette manière de voir : « Le rétrécissement syphilitique existe... La muqueuse perd d’abord sa souplesse, plus tard le tissu s’atrophie. Il se passe dans ce cas ce qu’on observe à la suite des infiltrations plastiques dans le testicule. L'infiltration plastique détermine la disparition des tissus normaux et l’on ne trouve plus à leur place qu’une pseudo-cicatrice.

« D’après mes observations, faites à l'hôpital de Lourcine principalement, je ne puis admettre ni le chancre, ni l’ulcération comme point de départ du rétrécissement syphilitique du rectum ».

Cette théorie du professeur Fournier, exposée et soutenue avec le talent qu’on lui connaît, fut admise par la majorité des chirurgiens. On fit bien quelques objections : l’on n’avait jamais vu ce néoplasme prémonitoire ; cette transformation fibreuse d’un néoplasme est rare dans la syphilis; le traitement est inefficace. Quoi qu'il en soit, s'il est vrai que,

(1) TréLar, Clinique chirurgicale, tome II, 1891, p. 309 (Leçon faite en

(2) Verneurx, Bulletin de la société anatomique, 1872, p. 330.

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dans un grand nombre de cas, on relève des antécédents syphilitiques chez ces malades, il n’en est pas moins vrai que dans bien des cas, il est impossible de trouver la moindre trace de syphilis. Ainsi dans un relevé, emprünté à la thèse de Godebert (1), on trouve que sur 55 cas

35 fois la syphilis est indiquée parmi les antécédents ;

43 fois la cause n’est pas mentionnée ;

Restent 7 cas, qui ont pour origine, soit un chancre mou, soit une chute du rectum, soit la dysenterie, ou des cautérisations répétées.

De plus sur 12 cas personnels à cet auteur, 40 fois il y avait syphilis. Donc, sur 67 cas, il n’y en a que 47 qui ont des antécédents syphilitiques.

M. le professeur Fournier range cette affection parmi les antécédents tertiaires de la syphilis. Mais il est incontestable que dans certaines observations, c’est presque immédiatement après le chancre initial, 7 ou 8 mois à peine, que le rétrécissement s’est produit. Or les choses ne se passeraient pas ainsi s’il s'agissait d’un syphilome ano-rectal, puisque celui-ci est presque toujours une manifestation tardive de la syphilis. Ceci viendrait au contraire à l'appui de la théorie de Gosselin. De plus il est non moins certain qu’un certain nombre de ces chancres initiaux étaient des chancres mous.

Cette théorie du professeur Fournier, si séduisante qu’elle paraisse, n’est donc pas a pplicable à tous les cas de rélrécissement syphilitique du rectum. Il nous semble donc qu'il faut êlre moins exclusif.

« J'accepte pour ma part, dit M. le professeur Tillaux (2),

(1) Goprserr, Essai sur les rétrécissements syphilitiques du rectum, th. Paris, 1873, p. 9.

(2) Tiraux, 1891, Chirurgie clinique, tome II, p. 651.

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que le rétrécissement syphilitique du rectum se produit dans des conditions très variées et que chacune des théories trouve des faits à son actif. Le point de départ peut être une blennorrhagie, un chancre à l’anus, un chancre du rectum; il peut reconnaitre pour cause un dépôt gommeux dans les parois, un syphilome recto-anal, et l’on conçoit, d'après cela, que le rétrécissement puisse se manifester à des périodes très diverses de la syphilis, tantôt rapidement, tantôt tardivement.

M. le professeur Duplay (1) partage la même opinion : « Dans mon opinion, ces rétrécissements sont absolument comparables, par leur nature, à ceux que l’on observe sur les autres conduits naturels, tels que l’urèthre et l’æœsophage. Ce sont des rétrécissements inflammatoires dont les causes sont multiples. Sans parler des constipations opiniâtres, de la diarrhée chronique, de l'abus des purgatifs qui ont été accusés de produire le rétrécissement, on doit surtout noter les diverses inflammations du rectum, quelles qu’en soient la cause et la nature. J'ai déjà signalé la dysenterie, mais il faut y ajouter les rectites consécutives aux hémorrhoïdes, celles qui succèdent à la &/ennorrhagie anale, résultant plus souvent qu’on ne le pense, principalement chez la femme, de rapports contre nature; mais, en dehors de cette cause, il se peut aussi que la contamination du rectum résulte de l'écoulement des liquides vaginaux.

Nous rappellerons à ce sujet que notre malade a dù être atteinte de vaginile blennorrhagique au moment de ses couches, son enfant ayant eu, à la naissance, une ophtalmie purulente.

(1) Durray, Clinique in Semaine médicale, 189%, p. 641. Des rétrécissements du rectum eten particulier des rétrécissements dits syphilitiques.

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Enfin, si j'ai cru devoir mettre en doute la nature syphilitique des rétrécissements du rectum, il se pourrait, comme Gosselin l'avait admis, que la syphilis jouât un rôle important dans la genèse de la coarctation, en déterminant une phlegmasie chronique des parois rectales, à la suite par exemple de chancres et plus souvent de plaques muqueuses de l'aaus et du rectum ».

Les rapports contre nature, dont parle le professeur Duplay, sont très fréquents et avaient attiré depuis longtemps l’attention des observateurs. Ainsi Rognetta, en 1834, incriminait déjà la pédérastie : « C’est surtout à la pédérastie qu'il faut s’en prendre le plus souvent comme étant la cause provocatrice du rétrécissement du rectum. L’on conçoit en effet qu'il suffit de cette seule cohabitation contre nature pour produire, même en l’état sain des individus, des rectites et des épaississements locaux de la muqueuse (1) ».

Perret note aussi la pédérastie (2).

Trélat qui admet l’origine spécifique du rétrécissement la considère comme un traumatisme qui appellerait le rétrécissement. « Très souvent, dit-il, on note des habitudes de sodomie dans l'observation des malades..…..., et j'en arriverais facilement à croire que cette irritation répétée amène au point traumatisé l’éclosion de la néoformation syphilitique (3) ».

Nous concluerons donc avec le professeur Duplay (4) :

« En résumé, sans rejeter définitivement la théorie du syphilome ano-rectal, je suis porté à croire que le prétendu

(1) RoGnerraA, Bulletin gén. de thérap. méd. et chirurg., 1834, p. 277.

(2) Perrer, Essai sur les rétrécissements du rectum dus à l’inflammation, th. doct. Paris, 1855.

(3) TRÉLAT, loc. cif., p. 316 (Leçon faite en 1889). (4) Durray, loc. cit., p. 642.

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rétrécissement syphilitique n’existe pas et qu’en laissant de côté les rétrécissements congénitaux, traumatiques ou cancéreux, les autres rétrécissements du rectum sont tous de nature inflammatoire et résultent d'une phlegmasie aiguë ou chronique des parois rectales, reconnaissant des causes variées.

« Si la syphilis peut être parfois invoquée comme cause de ces rétrécissements, elle n’agit que d'une façon indirecte, en déterminant une inflammation du rectum.

« Enfin, la plus grande fréquence des rétrécissements dils syphilitiques chez la femme s'expliquerait, selon moi, par ce fait que chez cette dernière les causes de phlegmasie du rectum sont plus nombreuses que chez l’homme et surtout exercent leur action avec plus de facilité et plus de fréquence ».

APPARITION. — Le rétrécissement syphilitique du rectum s’observe chez des sujéts dont l’âge varie de 20 à 40 ans.

La date d’apparition des premiers accidents est très variable. En général c’est quelques années, 3 à 5 ans, après la contamination, s’il s’agit d’une affectation vénérienne quelconque, que les premiers accidents se montrent, mais cependant ils peuvent n’apparaître que très tardivement, par exemple, au bout de 10, 15 ans et même plus.

SIÈGE. — Généralement le rétrécissement siège à 4 ou 5 centimètres de l'anus.

Ainsi d’après Perret (1) : |

Sur 58 cas où le siège est noté, on trouve :

k — à partir de l'anus el remontant à des hauteurs

variables.

(1) PERRET, Loc. cit.

nb, fi ee

32 — (y compris les 12 de Gosselin) au-dessous de 6 centimètres.

3 — à 6 centimètres. 71 — entre 6 et 9 centimètres.

4 — à 9 centimètres.

5 — au-dessus de 9 centimètres.

3 — à la jonction du rectum avec le côlon.

D’après Godebert (1) :

Sur 34 cas:

2 fois l'obstacle commençait immédiatement au-dessus de l'anus. 6 — ; — à 2 centimètres —

8 — — 3 — — ue + RANNE ne:

be à Der

CA js — = D æ Ti = IAE be RE 3%

D’après Sauri (2) :

Sur 41 cas :

34 cas remontant à la hauteur de 4 à 5 centimètres.

UE =»: au-dessus et à 9 centimètres.

D 1 => au-dessus de 9 centimètres.

On voit que ces trois relevés concordent entre eux. En effet, d’après celui de Perret, on voit que, 32 fois le rétrécis- (1) GoDEBERT, Loc, cit., p. 47.

(2) SAURI, Étude sur le rétrécissement fibreux du rectum, th. doct. Paris,

sement est situé au-dessous de 6 centimètres; d’après celui de Godebert, 27 fois il est situé de 2 à 6 centimètres, d’après celui de Sauri, 34 fois il est situé au-dessous de 6 centimètres.

Le rétrécissement peut cependant remonter plus haut. Ainsi dans l’obs. IIT (n° 3 de Hahn) le rétrécissement remonte jusqu’à 25 centimètres de l'anus et dans l’obs. V {n° 7 du même mémoire) la sténose s’avance presque jusque dans l’S iliaque, mais ces cas sont tout à fait exceptionnels. Ce qu’il faut retenir, c’est que dans la très grande majorité des cas, le rétrécissement ne remonte pas à plus de 6 centimètres, ou même est en deçà: « Dans la plupart des cas, sinon dans tous, dit Gosselin (1), les rétrécissements syphilitiques ne sont pas à plus de 5 ou 6 centimètres et il y a là, à là jonction des portions sphinctérienne et ampullaire du conduit, un siège de prédilection comparable à celui des rétrécissements de l’urèthre dans la partie membraneuse de ce conduit ».

Ajoutons que la longueur du rétrécissement est généralement de À centimètre à 1 cent. 1/2.

Nomugre. — Habituellement unique, le rétrécissement peut, dans quelques cas rares, être double et même triple.

Comme exemple de rétrécissement double nous pouvons citer une observation de Sauri (2), une observation de Per- ret (3) (l’un des rétrécissements siège à 2 centim., l’autre à 7 centim. de l’anus), l'observation de M. Le Dentu (rapportée plus loin).

Nous n'avons trouvé que 2 cas de rétrécissement triple. Perret en rapporte un cas (4), dans lequel on constatait un

(1) GossELIN, Loc. cif., p. 372.

(2) SAURT, Loc, cit., p. 59, obs. VII.

(3) PERRET, Loc. cit., obs. VII, p. 87.

(4) Perrer, Loc. cit., obs. VI, p. 85.

premier rétrécissement à 5 cent. 1/2, un second à 40 centimètres et un troisième à 13 centimètres de l'anus. Nélaton (1) en rapporte un autre : « Il existait à 3 centimètres de l'anus un rétrécissement valvulaire, constitué par une espèce de diaphragme membraneux à orifice très étroit, et plus profondément une autre valvule en forme de croissant, entre ces 2 valvules l'intestin était rétréci et au-dessous de la valvule supérieure l'organe offrait encore des traces de coarctation ».

Sexe. — Le sexe féminin est tout particulièrement atteint et tous les auteurs ont noté ce fait. Ainsi pour Desault la proportion serait de 10 femmes contre un homme ;

Pour Tauchou, sur 6 cas: 4 femmes, 2 hommes

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Allingham (2) donne la statistique suivante : sur 140 cas on trouve 82 femmes et 18 hommes.

Si on additionne ces différents chiffres on trouve un total de 266 cas, sur lesquels 210 femmes contre 56 hommes, soit à peu près 4 femmes pour 4 homme.

Pour Gosselin, la cause de cette fréquence plus grande chez la femme, serait due à l’irritation causée par l’écoulement des liquides vulvo-vaginaux qui viennent souiller l’anus. Pour d’autres, il faudrait en voir l'explication dans des

(1) NÉLAToN, Pathologie chirurgicale, tome V, p. 98. (2) ALLINGHAM, in Encyclopédie de chirurgie, p. 640. Rétrécissement du rectum. k z