SIÈGE

Massei appelle le. rhinosclérome, le sclérome des premières voies respiratoires ; voici qui indique assez bien le lieu d'élection du rhinosclérome. On trouvera les indications du siège des lésions, suivant l’ordre de fréquence, dans le tableau suivant, fait d’après Wolkowitsch, qui a pu réunir 85 observations.

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LFOSSeS narines EL NE 84.95€ 40/0 2 Extérieur Au ner me 149 0082070 de PRAIRIE TE D ACT Al 4 Lèvre supérieures. 2.0 AGE 52020070 DAPAlUS ER een AA RE 2110 20V 640 0 GAIN ER eee ESS 19 22.5. 0/0 7 Prolongement alvéolaire du ma-

ullaire Supérieur 1 /100 16 LT UU BASIC LE PAU PAR 9 6,00 Drachée en ie RE 2? 1 71 010 TOP Danene Cr M EE MAS MESA 4 4.7 0/0 LELérre in ÉDITER EN EEE 2 2.4 0/0 12 Dabille 722 Lo re RES 1 1.2 0/0

La trachée, le sac lacrymal, la langue, la lèvre inférieure et l'oreille sont atteints dans une proportion bien plus faible que les autres régions nommées plus haut. Cela tient à ce que ces dernières régions ne sont atteintes généralement que secondairement.

Le rhinosclérome paraît se développer d’abord du côté gauche pour gagner ensuite le côté droit. Comme les deux côtés, dans la majorité des cas, sont atteints également, les lésions domineront à gauche.

Le rhinosclérome débute par la cloison des fosses nasales etle plus souvent, d’après Chiari et Rieh], par la muqueuse des choanes.

Avant d'entrer plus avant dans l'étude du rhinosclérome, nous donnons de suite l’observation de notre malade et le résultat des recherches faites sur elle par M. le D' Jacquet, afin de pouvoir insister, en avançant, sur les points intéressants.

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risations galvaniques, réitérées en septembre, octobre de la même année, et une cinquième fois, en février 14890. Toutes furent suivies d’une repullulation rapide et c’est à la suite de la dernière que les fosses nasales et narines ont été définitivement et complètement obstruées.

Etat de la malade à l'arrivée à Paris au commencement de juin 4891. — Ce qui attire tout d’abord l'attention à l'examen de cette jeune fille, grande, un peu maigre, brune et, en somme, d’une apparence assez bonne, ce sont les lésions nasales. — Voyez pièce n° 1615 du Musée de l'hôpital St-Louis, elle est typique :

Élargi jusque vers sa racine, largement épaté à sa base, les ailes écartées par le néoplasme qui fait saillie et déborde par tout l'orifice narinaire, distendu dans #a partie moyenne, laquelle, en profil, forme une saillie bombée, le nez a sa coloration normale ; les orifi-

ces foiliculaires intacts ; le derme conservant une certaine mobilité sur les parties sous-jacentes et paraissant sain au moins dans ses couches superficielles. Au toucher, il est dur, ligneux dans toute son étendue.

À travers son orifice, dont la sous-cloison à disparu, incorporée dans te néoplasme, émerge une tumeur hémisphérique qui remplit la cavité narinaire et occupe, en s’y insérant, la lèvre supérieure, dont elle couvre les trois quarts supérieurs, faisant corps avec elle, la pénétrant et la dépassant en profondeur vers le maxillaire supérieur, auquel elle s’insère au-dessus des incisives supérieures médianes, formant dans le cul-de-sac gingival supérieur une saillie indurée que le doigt perçoit aisément et qu'il ne peut séparer, ni de la tumeur naso-labiale, ni du maxillaire.

De la peau avoisinante, elle est séparée, à la lèvre, par un bord net sans aucune transition ; en haut elle se confond avec le bord inférieur des ailes et du lobule en les infiltrant. Vers l’aile droite elle forme un renflement arrondi, de la grosseur d’un haricot ; et à gauche du lobule, avant l'aile, on voit une petite tumeur semblable, isolée, hémisphérique, un peu plus petite. Cette dernière, recouverte d’une petite croûte, est mollasse et laisse sourdre du pus par la pression. Insolite dans son aspect et dans sa consistance, elle

émane du néoplasme inter-narinaire en envahissant la peau qu’elle a perforée.

La tumeur labio-narinaire elle-même, uniformément dure, n’a cependant pas une consistance entièrement ligneuse ; on peut facilement en enlever un fragment avec la curette ou avec le bistouri, y faire des ponctions pour introduire des flèches de chlorure de zinc : l'écoulement sanguin qui suit ces traumatismes, assez abondant d’abord, est facilement arrêté par la plus légère compression ouatée.

Ces interventions provoquent une douleur assez vive ; mais il est facile, avec des applications cocaïnées, de les exécuter sans douleur ; à aucun moment, il n’y a et il n’y a eu, dans les tissus rhinoscléromatosés, de douleur spontanée.

Considérée dans son ensemble, la coloration de la tumeur nasolabiale est violacée, pâlie en quelques points par des croûtelles sèches, blanchâtres, fines, adhérentes.

L'examen attentif des régions cervicales postérieures, sous-maxillaires, ne laisse découvrir aucun ganglion saillant, sauf peut-être très profondément, en explorant fortement la face profonde du maxillaire inférieur.

La cavité buccale et la voûte palatine sont saines, la luette petite, non altérée ; l’un des piliers antérieurs, régulier et normal à gauche, s’affaisse légèrement à droite. Mais de nombreuses lésions existent dans le pharynx (1).

Du côté gauche, le pilier antérieur du voile du palais est absolument sain. À la partie supérieure, l’amygdale est saine ; à la partie inférieure on voit une petite cicatrice, très peu importante, qui semble relier entre elles de petites élevures de l’amygdale.

Le pilier postérieur gauche ne paraît pas malade, on y voit des trainées muco-purulentes. À droite, le pilier antérieur est absolument sain ; sur l’amygdale et le long du pilier postérieur, on voit une cicatrice qui se prolonge en haut jusqu’au sinus supérieur de l’amygdale. En ce point, l'amygdale présente de petits orifices fistuleux, qui communiquent entre eux en arrière par un petit pont. Le pilier

(4) Nos examens ont été répétés et contrôlés par MM. les Docteurs Poyer, Marry, Luger-BARBON ; ils ont tous été concordants.

postérieur est adhérent à l’amygdale. Il a l’aspect blanchâtre. Une cicatrice et un pont cicatriciel le soudent au pharynx. La couleur des tissus est une couleur d’un blanc lardacé sur certains points. La luette est ratatinée ; elle paraît saine et est très mobile.

Tout le côté gauche du pharynx buccal paraît sain.

Sur la partie médiane et du côté droit, on voit un tubercule olivaire, allongé de haut en bas, mesurant un centimètre de haut sur plus d’un millimètre de large.

Lorsqu'on tire sur le voile du palais d’arrière en avant, on voit qu’il est assez souple dans toute la portion de gauche ; mais on éprouve une résistance assez ferme quand on veut le tirer en avant et à droite.

Tous ces tissus saignent assez facilement.

En arrière, sur le voile du palais, deux petits tubercules, l’un médian au-dessus de la luette, faisant saillie sur le voile, Pautre sur la partie gauche. Ils ont à peu près le volume d’un petit pois.

Entre ces tubercules, il semblerait qu'il y à une petite érosion. :

Dans ie pharynx nasal, il y a une petite éminence, tout à fait à la voûte, vestiges de l’amygdale pharyngée. Toute la région médiane paraît saine.

La muqueuse du voile du palais est extrêmement gonflée et cache à l'œil toute la partie inférieure de l’orifice postérieur des fosses nasales.

L’audition de l'oreille gauche est de 0 m. 50, celle de l'oreille droite est de 4 m. 50.

Du côté droit, il semble y avoir une ulcération sur le pilier ; elle double le bord libre du voile du palais et se dirige en dedans jusqu'au-dessus de l’épiglotte et en dehors vers l’orifice de la trompe du côté droit.

Le larynx est absolument sain.

Exposé du traitement. — Le premier but poursuivi par nous a été la destruction immédiate de la partie intra-narinaire du néoplasme, la destruction de la partie rhinoscléromatosée et envahissante des ailes et du lobule, le rétablissement de la perméabilité des fosses nasales et de la respiration nasale complètement oblitérées.

Nous avons pu rapidement arriver à ce premier résultat et, le traitement ayant été commencé le 27 juin, nous avons pu, le 9 juillet suivant (1), montrer le malade, respirant aisément par les deux narines, présentant, à la place de la tumeur inférieure, une vaste cavité bourgeonnante, et portant dans les narines deux grosses sondes en caoutchouc du calibre 25 de nos filiaires.

La portion extra et intra-narinaire à été attaquée la première, avec des flèches de chlorure de zinc, implantées dans la masse après une ponction avec un bistouri fin et effilé. Les douleurs produites par les ponctions et par l’action des flèches étaient prévenues ou calmées, dans une certaine mesure, par des applications de tampon de coton hydrophile, imprégné de solution forte de cocaïne phéniquée.

L'évacuation nécrosique alentour des flèches vermicellées, que nous taillons aux ciseaux dans la pâte de canquoin au moment même de les appliquer, se produit activement sans provoquer aucune irritation périphérique. Du troisième au quatrième jour, le sillon éliminatoire est complet et l’on peut, avec une faible traction, ôter à la pince des eschares coniques, laissant des cavités à surface pâle, très légèrement tomenteuse. à

Les pansements se font à l’aide de boulettes de coton hydrophile imprégné de naphtol camphré, pansements d’une grande activité d'extinction sur le néoplasme et parfaitement tolérés.

Tous les points intermédiaires, toutes les saillies laissées par la chute des eschares sont immédiatement badigeonnés par nous avec un pinceau imprégné de chlorure de zinc pur, déliqiescent, et les attouchements, dont les nécroses aplaties sont éliminées en deux ou trois jours, sont réitérés plusieurs fois. Chaque jour des injections et des lavages sontfaits dans les fosses nasales avec une solution de sublimé à 1 0/00 et des sondes à calibre progressivement augmenté, percées d'orifices latéraux, comme des drains, sont introduites jusqu’à l’orifice postérieur des fosses nasales, badigeonnées préalablement avec le naphtol camphré et quelquefois avec le chlorure de zinc déliquescent.

(1) Voyez E. BESNIER, Bulletin de la Soc. de dermat. et de syphilis, juillet

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Ces applications réitérées, ces pansements minutieux sont indispensables pour réprimer rapidement et sûrement une néoplasie dont la repullulation est d’une activité extraordinaire.

Les circonstances n’ont malheureusement pas permis de mener plus loin la curation : la malade à dû faire un voyage et ensuite quitter la France pour retourner dans son pays.

Nous l'avons revue à Paris le 23 septembre 1891. Les cavités nasales, naso-pharyngées étaient restées libres ; les bords des échancrures nasales proliféraient lentement, le prolongement translabial inférieur, qui reliait la lésion au maxillaire supérieur, avait doublé de volume.

La malade retourne à Costa Rica, ne pouvant prolonger davantage son séjour en France.

M. le D' Jacquet, avec du suc prélevé au centre d’un fragment excisé avec précaution, à fait des ensemencements sur divers milieux (gélose, gélatine, bouillon de bœuf, pommes de terre). Nous reproduisons l’exposé de ses recherches.

Il a isolé deux microbes bien distincts :

40 Un organisme en chaïînettes dont les caractères morphologiques sont identiques à ceux du streptocoque pyogène ;

20 La bactérie que Frisch a découverte et qui a été étudiée après lui par Pellizzari, Cornil et Alvarez, Paltauf et Eiselsberg. « C’est, dit-il, un bacille court, se cultivant aisément à la température de la chambre, ne liquéfiant pas la gélatine et y produisant, par la piqüre, une culture en clou caractéristique. Ce microbe n’est pas doué de mouvements, il se colore aisément par les diverses couleurs d’aniline et se décolore par le procédé de Gram. Sur les tissus, on le trouve entouré d’une capsule qu'il perd dans les milieux de culture ; j'en ai pourtant obtenu d’encapsulés à la première génération ».

La structure des lésions a été étudiée également par M. Jacquet, rien de particulier n’y à été noté ; nous en parlerons au sujet de l’anatomie pathologique.

Symptomatologie.

Pour plus de clarté, nous prendrons un cas type de rhinosclérome, débutant parles fosses nasales, nouslesuivrons dans sa marche, soit que cette affection se contourne dans le nez, soit qu'elle s’étende plus loin.