PATHOGÉNIE
En 1781, la nee du rhumatisme et de la blennorrhagie fut signalée par Selle et Swediaur, et ces auteurs établissent une relation de cause à effet entre ces deux états pathologiques.
En 1833, Velpeau déclare que le rhumatisme ordinaire et le rhumatisme blennorrhagique présentent les mêmes symptômes, mais ont une origine différente.
En 1866, eut lieu à la Société Médicale des hôpitaux une mémorable discussion sur la pathogénie du rhumatisme blennorrhagique. Deux opinions sont alors en présence : d’après M. Peter la blennorrhagie ne fait que réveiller la diathèse rhumetismale et provoquer une ou plusieurs de ses manifestations; Lasèque, au contraire, considère la blennorrhagie comme une maladie générale ayant son existence propre et ses manifestations déterminées; l'absorption du pus au niveau de l’urèthre enflammé causerait les manifestations articulaires.
Actuellement on peut dire que la théorie de Lasègue
est presque universellement acceptée, après avoir été étendue, développée, modifiée par les découvertes bactériologiques en général et celle du gonocoque.en particulier, et par les travaux de Bouchard, Neisser, Pétrone, Kammerer, Bousquet, Bumm, etc., etc.
Aujourd’hui il n’y a plus aucun doute sur l’agent infectieux, c’est le gonocoque; mais quel est au juste son rôle et la part qu'il prend dans la production des manifestations articulaires de la blennorrhagie ? C’est ce qu'il est impossible de dire.
Actuellement encore plusieurs théories sont en présence, et on trouve sur ce point des opinions très différentes : voyons quelles sont les tendances générales, quelles sont les opinions qui semblent les plus probables et les plus généralement acceptées.
« On peut voir dans les accidents de la blennorrhagie, soit l’effet de causes successives, soit l'effet de causes surajoutées, soit enfin l'effet d’une cause unique. Nous désignerons ces trois hypothèses sous les noms de théorie des infections secondaires, théorie des infections mixtes, théorie uniciste. Il est superflu de définir ces expressions sur lesquelles tout le monde s’entend aujourd’hui » (Souplet).
Actuellement ces trois théories sont en présence, et chacune d’elles est défendue par des maîtres éminents; néanmoins on peut dire qu'en ce moment c’est la théorie uniciste qui tend de plus en plus à réunir le plus grand nombre de partisans.
Mais tout en restant dans la théorie uniciste, on peut
soulever deux hypothèses plausibles :
OR
__ 1° Le gonocoque absorbé par les vaisseaux, pénètre dans le sang et va directément infecter les différents tissus ;
2° Le gonocoque n’agit pas seulement directement, mais par les poisons qu’il fabrique, par ses {oxines.
Bien qu’il ne soit pas facile d'expliquer les localisations électives du gonocoque, c’est la première de ces hypothèses qui semble la plus plausible ; elle s’appuie sur de nombreux faits, les uns d’ordre clinique, les autres d’ordre expérimental.
Farrs cziniQues. — Il existe actuellement un grand nombre d'observations d’arthrites blennorrhagiques suCcédant à des conjonctivites purulentes blennorrhagiques. Les dix cas suivants sont consignés dans la thèse de
Souplet. Ke
« Clément Lucas (1885) rapporte deux cas de nourrissons qui vinrent au monde avec une blennorrhagie conjonctivale et qui bientôt après eurent de la tuméfaction de * plusieurs articulations, mais surtout des genoux.
Widmark (1889) a publié le fait suivant : Nouveau-né qui au seizième jour de sa naissance présenta une conjonctivite purulente très rebelle (elle dura deux mois). Les accidents oculaires dataient de seize jours lorsqu'on observa de l’arthrite du genou et du pied droits, qui ne disparut que quinze jours plus tard. Pour l’auteur cette
arthrite était blennorrhagique.
Les deux cas de Darier (1889) concernent des enfants l’un de quatre ans, l’autre de deux ans atteints tous deux
d’arthrite à la suite d’ophtalmie purulente.
Wiederhofer (cité par Galliard rn Revue de Hayem,
We
ERP
1890) a vu chez un nourrisson le rhumatisme coïncider
avec l’ophtalmie blennorrhagique.
Deutschmann (1890) observe deux cas d’ophtalmie blennorrhagique ; où, trois à quatre semaines après le début de l’ophtalmie, il survint des arthrites,
Dans l’un de ces cas il trouva dans l’exsudat du genou des gonocoques.
Lindermann (1892) observe un nouveau-né atteint d’ophtalmie purulente ; elle quérit en trois semaines. Juste à cette époque éclate une inflammation purulente du genou; dans l’exsudat, il trouve des gonocoques. Les essais de cultures suivant la méthode de Werthein furent contestables.
Morax (1892) vient de faire connaître une observation concernant une petite fille de sept ans qui eut une double ophtalmie blennorrhagique. L’enfant n’avait pas d’écoulement vaginal, et l’on put s’assurer que l'affection résultait du contact du doigt d’une autre petite fille de quatre ans atteinte de vulvo-vaginite.. Au cours de cette ophtal mie à gonocoques, il se produisit une arthrite du genou gauche.
Des faits de cette précision suffisent ; lorsque le gonocoque siège uniquement sur la conjonctive oculaire, il peut donner lieu à des manifestations générales, qui se traduisent dans les cas que nous venons de mentionner par du rhumatisme blennorrhagique ».
De plus, la présence du gonocoque dans le sang et dans les liquides articulaires a été constatée bien des fois, et le nombre des observateurs qui l’ont trouvé aug-
mente tous les jours.
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Dès 1882, notre éminent maître, M. le professeur Bouchard, dans une magistrale étude sur l’arthrite blennorrhagique, démontre que cette affection est sous la dépendance absolue de l’écoulement contagieux.
Il regarde la blennorrhagie comme une maladie infectieuse et la présence dans le sang de microbes pathogènes est pour lui une preuve convaincante.
Il a pu cultiver le gonocoque qu’il a trouvé quatre fois dans le sang de blennorrhagiens (Maladies par ralentissement de la nutrition, 1882).
A la même époque, M. Capitan a trouvé des gonocoques dans le sang de malades atteints de blennorrhagies et est parvenu à cultiver ce micro-organisme.
Hamonic, Leroy, Bumm, Tedenat, Stratigopoulos ont également trouvé le gonocoque dans le sang. Schedler et His ont trouvé le gonocoque dans l’endocarde.
Petrone (Revista clin. di Bolivia, février 1883) trouve le gonocoque dans le sang et surtout dans le liquide provenant des genoux de deux malades atteints de rhumatisme blennorrhagique. Il admet en conséquence une infection locale dans le canal de l’urèthre, suivie du transport des microbes dans le sang. « Le rhumatisme blennorrhagique, dit-il, est subordonné à l’action du micrococcus blennorrhagique qui passe du sang dans les séreuses articulaires.
Smirnoff, dans un cas d’orchite blennorrhagique compliquée d’épanchement du genou, a constaté des gonocoques de Neisser dans la sérosité. Les gonocoques se trouvaient dans les cellules contenues dans le liquide, et
l’auteur croit pouvoir conclure que leur développement
a causé l’épanchement (Zur aetiologie der gonorrhoïschen Artrhitis, 1886).
Bousquet trouve le qonocoque dans le liquide articulaire d’une arthrite blennorrhagique (Société de chirurgie, 1885).
Kammerer de Fribourg, en 1884, publie deux observations intéressantes. Dans la première, l’examen bactériologique fut négatif; dans la seconde, il fut positif, le malade en traitement pour une affection chirurgicale venait d’avoir une blennorrhagie, il se développa chez lui une arthrite du genou droit. On ponetionna l'articulation et on constata dans le liquide synovial la présence de gonocoques ; treize jours après, l'articulation suppura et on ne trouva plus de gonocoque, le malade quérit. Rapprochant ces observations des faits antérieurs de Petrone, Kraske, Brieger, Erlich, l’auteur en conclut que les microbes spécifiques de la blennorrhagie existent en grand nombre au début de l’épanchement des arthrites, mais qu'ils meurent très rapidement dans cet épanchement, si bien qu’on ne les retrouve pas toujours après le cinquième jour. C’est ce qui explique les résultats contradictoires obtenus par les différents auteurs (Centralblatt für chrrurgie, 1884, page 49, n° 404).
Welander trouve le gonocoque dans un abcès périuréthral et dans les liquides intra-utérins (Gazette méd., 1884). .
Sanger le trouve dans les annexes de l'utérus (Semaine méd., 1884).
Bumm le trouve dans le liquide articulaire d’une arthrite
blennorrhagique du genou.
En 1887, Ceppi et Wertheim trouvent le qonocoque dans le pus qui recouvrait le péritoime pelvien et dans le pus d’un abcès péritonéal.
D’après M. Aubert, la présence du gonocoque dans le sang a été souvent constatée par M. Jullien qui les a également observés dans le liquide articulaire (Annales génito-urinaires, 1888). :
D’après M. le professeur Duplay (Leçon clinique. Bulletin médical, 2 juillet 1890), Hall aurait rencontré le gonocoque de Neisser dans les jointures atteintes d’arthrite blennorrhagique. Ce n’est pas seulement dans son cas d’arthrite purulente que le jonocoque aurait été rencontré, c’est encore au moins dans le cas publié par Hall dans un épanchement séreux. |
De ce que l’on ne l’a pas constaté plus souvent faut-il en conclure qu’il n'existe pas toujours ?
Assurément non, car 1l est possible que les séreuses constituent pour lui un mauvais lieu de culture et qu’une fois qu’il a pénétré dans leur intérieur il se détruise rapidement. |
Deutschmann en 1890 trouve des gonocoques dans un
exsudat du genou (voir plus haut).
Lindermann (1892) trouve des gonocoques également dans un exsudat du genou.
Jacquet (1892, Annales de dermatologie, jum) sur cinq examens de liquides intra-articulaires ne trouve rien dans quatre cas, mais dans un dernier où le liquide est louche pyoïde, il constate l’existence de gonocoques bourrant le protoplasma de deux cellules de pus. |
Neisser (Med, Work, 1893) trouve le gonocoque dans, la sérosité d’une arthrite tibio-tarsienne aiguë. |
En 1893, dans quatre cas, notre excellent maître, M. Rendu, a constaté par la culture, non par l’examen microscopique, la présence du gonocoque dans les liquides articulaires ; un de ces cas très remarquable est consigné dans la thèse de Filippi.
En 1893, Macaigne et Tollemer ont trouvé des gonocoques dans un cas de synovite du médius.
Burci en 1894 (G.ttal. mal. ven., juin 1894), ie des cas de synovites articulaires blennorrhagiques a décelé la présence de qonocoques. Il admet que le gonocoque pénètre dans la circulation sanguine par les voies lympha. tiques, mais il est probablement détruit d’une manière assez prompte dans les foyers nouveaux où il pénètre.
Moncorvo (Med. infantile, 15 juillet 1894) relate deux cas de poly-arthrites blennorrhagiques chez deux fillettes l’une de trois mois, l’autre de deux ans, avec conjonctivite et vulvo-vaginite; chez l’une de ces enfants l’examen bactériologique dénota la présence du gonocoque dans l'écoulement vulvaire et dans le sang de la pulpe du doigt.
Notre excellent maître M. Balzer et M. Lacour (Annales de dermatologie, août, septembre 1894) ont relaté un cas d’urétro-cystite blennorrhagique compliquée de purpura infectieux ; l'examen bactériologique a montré dans l’urêthre la présence du gonocoque et celle du staphylocoque blanc à la fois dans le canal et dans le sang.
Mazza (Deutsch med. Woch., n° 22, 1894) observe une fillette de r1 ans,infectée dans un viol, et consécutivement atteinte de poly-arthrite et de pleurésie blennorrhagique.
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DO
Il trouve le gonocoque, et le procédé de Wertheïm lui donne une culture pure de gonocoques avec le liquide provenant de l’articulation tibio-tarsienne.
Batut (Midi méd., 23 septembre 1894) signale des suppurations péri-articulaires blennorrhagiques à gonocoques.
Hewes (Boston med. an surg., 22 novembre 1894) fait l'examen bactériologique du sang de neuf individus, atteints de rhumatisme blennorrhagique poly-articulaire. Deux cas donnèrent des résultats positifs. Ces deux malades étaient très gravement atteints et présentaient la symptomatologie d’une infection généralisée. La présence du gonocoque fut décelée par l’examen microscopique et par les cultures.
Ajoutons un fait de Stern en 1892 et un de Griffon en 1895. | | Enfin Haushalter, au Congrès de Bordeaux en 1895, à rapporté un cas de rhumatisme du genou avec ophtalmie purulente chez de nouveau-né, et il a trouvé le gonocoque
dans le liquide de larticulation du genou.
FaiTS EXPÉRIMENTAUX. — Nous nous contenterons de rappeler les faits expérimentaux ayant trait seulement à la blennorrhagie : Bockard, Bokaï (1), déterminent des : blennorrhagies par inoculation directe de pus blennorrhagique ; Bumm, Wertheim, Anfuso, Gebhart, Risso la pro duisent par inoculation de cultures de gonocoques.
Quant aux faits expérimentaux se rapportant directe-
