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revanche, faire des lésions de l'appareil urinaire une conséquence d’un rhumatisme préexistant ?

Les auteurs ont depuis longtemps signalé l'influence que peut avoir Sur une uréthrite la diathèse rhumatismale. Ces faits, cités dès le xvui° siècle, par Vigarous, Bass, furent confirmés par Hunter qui n’hésitait pas à écrire : & On sait que l’urèthre est quelquefois le siège de la goutte: il l’est aussi du rhumatisme ». (Traité des maladies vénériennes, édition de 1787, page 35). Heckell, à sa suite, donna de ces phénomènes une description très minutieuse; et, à une époque où les découvertes microbiennes n'avaient point encore éclairé la pathogénie de la blennorrhagie, Hernandez allait même jusqu'à placer le rhumatisme comme une des causes fréquentes de la gonorrhée.

Le rhumatisme articulaire aigu peut évidemment faire sur l’urèthre comme sur toutes les muqueuses des localisations inflammatoires ; c'est même là un de ses caractères. Cette idée. d'ailleurs développée par Péter, à la suite des nombreux travaux sur le rhumatisme, qui succédèrent au livre de Bouillaud, fut tellement ancrée dans certains esprits qu’à la suite de cet auteur on osa dire qu’ «il n'y avait pas de rhumatisme blennorrhagique, mais une blennorrhagie rhumatismale 5. Et Ia simple lecture de la thèse de Guilland (1876) semble bien le prouver. Il n’est pas douteux que l’on puisse, dans la plupart des observations qu'il y donne, reconnaître une influence directe du rhumatisme sur une uréthrite; mais quelques-unes d’entre elles, quoique données comme probantes, sont sujettes à la discussion et tout particulièrement son observation V dans laquelle

l'uréthrite est antérieure aux manifestations articulaires. Nous ne serions donc pas éloignés de croire, au contraire, que beaucoup des cas que l’auteur range parmi des uréthrites rhumatismales, ne sont en réalité, de véritables rnumatismes uréthraux, consécutifs à un écoulement blennorrhagiqne ou non, qui aurait passé inaperçu. Ce serait même là une preuve de la rapidité avec laquelle apparaissent ces manifestations articulaires dans les maladies des voies urinaires et de la fréquence aussi avec laquelle elles peuvent se montrer au début même de leur évolution.

Mais, indépendamment de celà, nombreuses sont les raisons qui doivent nous faire rejeter de tels accidents comme des arthropathies rhumatismales vraies. En admettant même que tous nos cas d’arthrites, consécutives à des lésions inflammatoires de l’urèthre et de la vessie, ce qui nous parait d’ailleurs fort peu admissible. ne soient que des manifestations d’une diathèse rhumatismale préexistante, cause elle-même de l’uréthrite ou de la cystite, il reste encore tous nos cas, et ce sont les plus nombreux, où ces accidents n'ont apparu qu'à la suite d’une manœuvre opératoire plus ou moins violente et dans lesquels le rhumatisme doit évidemment ètre mis hors de cause. On pourra bien nous objecter que ce sont ces manœuvres elles-mêmes qui ont déterminé l'inflammation, soit par irritation mécanique directe, soit par la production d’une lésion de continuité. Cette objection sera pour nous une nouvelle preuve que le rhumatisme doit être mis hors de cause, puisque dans ces cas, c'est le lithotriteur ou la sonde qu'il faudra incriminer. Que ces mêmes instrument aient réveillé

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une diathèse en quelque sorte endormie? Mais comment admettre qu'une telle infection ait pu passer inaperçue et qu'il n’en soit point fait mention dans les antécédents du malade? D'ailleurs, la précocité même de ces accidents peut-elle cadrer avec la durée d’incubation d’une maladie considérée de plus en plus aujourd’hui comme infectieuse? Et enfin, il nous suffira de rappeler ici les caractères généraux des pseudo-rhumatismes pour bien montrer qu'ils se retrouvent dans les arthrites consécutives aux maladies urinaires et que celles-ci doivent bien être distinctes des arthrites rhumatismales vraies.

Dans l'exposé des affections et des opérations au cours desquelles on le rencontre, nous nous sommes attachés à montrer que toujours le rhumatisme uréthral demande pour se produire, une lésion où une irritation dont le point de départ est la muqueuse de l’urèthre ou celle de la vessie. Cette condition nécessaire pour lui est à coup sûr une chose bien rare dans le rhumatisme articulaire aigu. Or, peut-on identifier deux phénomènes dont l’un nécessite pour se produire, une certaine condition, et l’autre point? Ce serait contraire à cette loi qui veut que de mêmes effets soient déterminés par de mêmes causes. De plus, les pseudo-rhumatismes infectieux se rencontrent au cours ou au déclin des états infectieux chez des sujets paraissant absolument indemnes de tout rhumatisme articulaire aigu ou présentant quelque affinité avec le rhumatisme (lithiase, gra- Velle Etc.)

La localisation de ce dernier est polyarticulaire et il est extrêmement rare de ne le voir toucher qu’une jointure. Le premier, au contraire, est le plus souvent mono-

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articulaire et sa généralisation n'est jamais assez étendue pour lui faire perdre ce qualificatif que lui attribua Besnier d’ « oligo-articulaire ».

Ses symptômes locaux sont caractérisés par une grande brusquerie dans leur début; on les voit apparaître dans un laps de temps plus ou moins long après l'opération: tantôt quelques heures, tantôt trois jours et même davantage ; le plus souvent cependant ils sont d'une précocité remarquable, qui doit faire exclure toute idée d’une incubation quelconque.

Souvent apyrétique, le rhumatisme uréthral ne s’accompagne parfois que de légers troubles de l’état général (observations IV, VII, XIV), ce qui contraste bien avec le rhumatisme articulaire aigu. Dans d’autres cas. en revanche, ceux qui S'accompagnent de suppuration, la fièvre est continue, avec des oscillations inquiétantes qui indiquent une infection très accentuée et un état général que l’on ne rencontre pas au cours de l’arthropathie rhumatismale vraie. Tout rappelle, dans ces cas, la physionomie sous laquelle se présente l'infection urinaire. Mêmes conditions, même influence de l'état général antérieur. Que ce dernier soit indemne, nous aurons une simple douleur rhumatoïde; qu'il soit compliqué d'une suppuration préexistante, la manifestation articulaire lui empruntera sa gravité. Et il semble même que plus les symptômes généraux sont intenses, plus les signes locaux sont légers; à tel point que Lasègue, en ne considérant que la douleur, avait pu dire: « Plus la pyohémie est petite, plus le rhumatisme est gros; plus elle est grave, plus le rhumatisme est léger ». C'est également ce que pensait Dance, pour qui l'intensité de

la manifestation articulaire était en raison inverse de la généralisation : ce serait mème, selon lui, la raison qui expliquerait pourquoi les formes mono-articulaires sont les plus douloureuses. On à enfin signalé dans les urines un état ammoniacal et la présence plus accentuée de micro-organismes inférieurs. L'examen du sang, dans ces pseudo-rhumatismes, n’a jamais été fait.

Depuis les mémorables travaux de Bouillard on connaît la fréquence des localisations cardiaques du rhumatisme articulaire aigu, et l’on sait aussi quelle affinité présentent ses localisations pour l'appareil séreux, péricarde, méninge, etc., les complications sont extrèmement rares dans les pseudo-rhumatismes et l'on pourrait en renversant la loi dire que les cardiopathies pseudo-rhumatismales constituent l'exception. Elles peuvent, sans doute, exister, mais il faut bien reconnaître alors, qu’elles n'apparaissent pas primitivement comme dans le rhumatisme articulaire aigu, dont elles sont quelquefois une des premières manifestations et que, dans tous les cas, ce n’est pas là la localisation prédominante. Nous faisons toutefois des réserves, car dans ces derniers mois, au sujet du pseudo-rhumatisme tuberculeux, M. le professeur Poncet à montré qu'il pouvait exister un pseudo-rhumatisme abarticulaire, dont les principales manifestations se présenteraient sous la forme de cardiopathies (voir thèses de nos camarades les docteurs Verdeau et Chambelland), ou de méningopathies (voir thèse de notre camarade le docteur Bouclier). Quoique aucun fait de ce genre n'ait été observé dans le rhumatisme infectieux urinaire, il pourrait donc en être ainsi; et par analogie même, nous