CHAPITRE II

Caractères des rhumatismes infectieux

articulaires d’origine urinaire

Lorsque dans le cours d’une maladie générale une manifestation articulaire se produit, il est logique d’admettre unrapport decause à effetentrecette manifestation etla maladie concomitante ; c’est ce que Bonnet nommait des rhumatismes consécutifs et que Lannelongue classait danslacinquième grande variété de ses arthritessousle nom d’ « arthrites septiques, parasitaires ou virulentes, microbiennes pour la plupart, secondaires aux maladies générales », opinion à laquelle la bactériologie est venue donner un essor considérable. Bouillaud, en effet, dans son premier c-apitre sur le rhumatisme s'efforce d’établir que cette affection dont les déterminations articulaires sont caractéristiques peut entre autres formes d’arthrites se présenter sous forme d’arthrites purulentes, et il donne de cette affirmation des preuves convaincan-

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rues

tes en citant 22 cas de rhumatisme articulaire bien caractérisé, dit-il, terminé par un épanchement de pus ou de synovie purulente dans les articulations. Il prouvait par là que l’on pouvait attribuer le nom de rhumatisme à certaines arthrites septiques, et, étudiant ensuite ies altérations de la synovie et de l'articulation, il constatait que si dans cette maladie il y a certains degrés où à l'instar d’autres affections, la sécrétion séreuse est simplement augmentée sans altération capable de la transformer en pus, à côté de ceux-ci il en existe d’autres, où par suite de l'intensité et de la rapidité du processus inflammatoire, il se produit de véritables épanchements de pus ou de synovie purulente en tout semblables à ceux qui peuvent survenir à la suite d'une péricardite ou d'une pleurésie, que ces affections coïncident ou non avec le rhumatisme. Bouillaud avait donc vu des formes particulières d’arthrites dont [a terminaison fréquente était la suppuration, chose rare dans le rhumatisme articulaire aigu, formes qu'il considérzit cependant comme non fatalement liées avec cette affection mais qui S'en rapprochaient par des caractères tels qu'il n'hésitait pas à leur donner le nom de & rhumatismes anormaux ». Ce sont des cas, dit-il, où à la suite de maladies internes où externes, caractérisés par une infection putride de la masse du sang, qui se traduit à nos sens par le cortège de phénomènes typhoïdes plus où moins prononcés, il survient, sans influence rhumatismale, des collections purulentes multiples, soit dans les séreuses articulaires (synoviales) ou dans les séreuses viscérales. soit dans le tissu cellulaire extérieur ou intérieur.

Pour lui, la forme purulénte du rhumatisme est une

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forme possible ; et, au sujet de l'observation de rhumatisme urinaire qu’il donne (observation X), il n'hésite pas à dire, que s’il n’adopte pas positivement l'opinion de celui qui a pris l'observation. M. Petit-Gand, qui considère la suppuration de l’articulation comme étant bien le fait d’un rhumatisme articulaire, c’est uniquement par trop grande réserve, car « il vaut mieux pécher par excès que par défaut de doute ou de circonspection $. Il considérait trop cependant ces arthrites comme sous la dépendance du rhumatisme; car il ne voyait pas seulement une analogie entre les deux, mais un rapport direct de cause à effet. Aussi, dans les travaux qui se succédèrent sur cette question, les auteurs s’attachèrentils à bien montrer les caractères distinctifs qui existent entre les arthrites rhumatismales et certaines autres manifestations articulaires que l’on commençait à rencontrer dans la plupart des maladies infectieuses. Quinquaud leur donne le nom de « maladie arthrito-phlegmoneuse » et signalait justement la possibilité de les voir au cours des états infectieux. Les études de Bouchard sur ce sujet allaient donner un élan nouveau aux recherches des cliniciens, en spécifiant nettement la nature et le cadre nosologique de ces accidents.

En 1881, il isole du rhumatisme vrai une série d'états pathologiques différents, présentant des manifestations d'apparence, non de nature rhumatismale : ces états appartiennent au groupe des maladies infectieuses d’une façon manifeste, aussi leur donne-t-il le nom de pseudo-rhumatismes infectieux.

Son mérite est d’avoir établi en plus que les accidents articulaires qui surviennent au cours ou au déclin d’une

maladie infectieuse (étant mise de côté la coëxistence possible mais très rare de cette maladie et du rhumatisme) relèvent soit du principe pathogène de cette affection, soit du principe pathogène d’une infection secondaire surajoutée à l'infection primordiale, cette infection secondaire étant habituellement, selon lui, la pyohémie, mais pouvant être la diphtérie, la pneumonie, etc. Il formulait en un mot la loi qui allait diriger les recherches ultérieures, à savoir:« Toutes les maladies infectieuses peuvent présenter parmi leurs manifestations contingentes des déterminations particnlières absolument distinctes du vrai rhumatisme et relevant de l'infechon générale de l’économie ». Possibilité, qui devait en partie inspirer à Jaccoud cette opinion « que les maladies infectieuses manquant de localisation fixe et univoque, leurs déterminations sont multiples et diffuses; la multiplicité même de ces déterminations locales démontre à l’origine de toutes ces maladies une altération constitutionnelle préalable, suscitée par l'introduction dans l'organisme d'un agent provocateur, agent qui peut présenter dans les manifestations de ses effets de nombreuses variétés qui toutes dépendent de la spontanéité organique ». Les travaux de Bouchard, vulgarisés par Lapersonne, Marfan, Bourcy, Mauclaire ont donc déterminé le cadre exact des pseudo-rhumatismes infectieux.

Nous pourrions ici rappeler les caractères qui permettert de différencier ces affections des arthropathies rhumastismales vraies: mais il nous paraît plus simple de suivre l’ordre chronologique des faits, pour ne faire ce diagnostic qu'à propos du rhumatisme infectieux d'origine urinaire.

rot ;

Nous faisions allusion, à la fin du chapitre précédent, au pseudo-rhumatisme blennorrhagique. c’est en effet un des premiers reconnus et isolés, depuis la discussion à la Société de médecine des hôpitaux (1896). A sa suite on engloba l’ancien rhumatisme génital de Lorain sous le nom de rhumatisme puerpéral (Widal). Chevalet étudie les manifestations articulaires de la scarlatine, et enfin dans ces dernières années un nouvel élan est donné à la question par M. le professeur Poncet au sujet du rhumatisme tuberculeux. Nous pourrions ainsi prendre successivement toutes les maladies infectieuses et signaler ies arthrites qui y ont été étudiées sous le nom de pseudo-rhumatisme.

Aussi, en face d’une manifestation articulaire que l'on ne peut faire rentrer ni parmi les arthrites locales, ni parmi les arthrites pyohémiques, est-il tout naturel de rechercher si cette manifestation ne pourrait pas elle aussi être sous la dépendance d’un état infectieux et, comme telle, être considérée comme un pseudo-rhumatisme.

Dans le cas qui nous occupe, celui des maladies des voies urinaires, avons-nous affaire à quelque chose de distinct? Et d’abord est-ce un état infectieux, puisque seul par définition, un tel état est capable de créer des pseudo-rhumatismes? Nul n'ignorée, à l'heure actu-. elle, les remarquables travaux accomplis à la fin du sièecle dernier sous l'inspiration de l’école de Necker, travaux, parmi lesquels les recherches de Guyon, d'Albarran et d'Hallé brillent d’un éclat incontestable. Ils ont montré que bien souvent, au cours des affections urinaires, il se produit, dans des conditions spé-

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ciales que nous aurons à rappeler au sujet de la pathogénie de ces accidents, un état général infectieux qui est sous la dépendance directe des lésions de l'urèthre ou de la vessie et auquel ils ont, à juste titre, donné le nom d' « infection urinaire ». Or, nous avons bien remarqué dans toutes les observations qui font l’objet de notre travail, les symptômes généraux accompagnant les manifestations articulaires dont ces malades étaient atteints, et qui ne pouvaient évidemment dépendre, eu égard aux idées actuelles sur le sujet, que de l’infection urinaire. Cela seul suffit à nous faire admettre un état infectieux et remplit la première condition exigée, pour nous faire considérer ces accidents comme des pseudo-rhumatismes.

Cherchons maintenant à voir s'ils ne présentent pas des caractères que nous retrouvons dans les caractères généraux de ces affections et si en premier lieu on ne pourrait les confondre avec des arthropathie rhumatismales vraies.

Une première concession, toutefois, doit être faite. Il n'en est pas, en effet, des maladies des voies urinaires, au moins de certaines, comme d’une infection générale tellement active qu'elle occupe tout l'organisme au point que celui-ci ne soit capable en même temps de réaliser une autre infection comme le rhumatisme articulaire et la possibilité de la coexistence des deux ne peut être niée. Dans un même ordre d'idées, on pourrait même faire rentrer parmi ces cas le rhumatisme qui survient par suite de la prédisposition que crée l’état général du malade. Ce sont là évidemment des considérations sur lesquelles nous n'avons pas à nous étendre. Peut-on, en