CHAPITRE-:PREMIER

Des manifestations articulaires dans les

maladies des voies urinaires

Les liens qui rattachent deux catégories de manifestations pathologiques l’une à l’autre passent souvent inaperçus soit par suite du peu de fréquence avec laquelle ces deux manifestations se montrent concomitament soit par suite de la difficulté avec laquelle on peut comprendre, eu égard aux idées alors régnantes de pathologie générale, les conditions intimes qui les font dépendre l’une de Fautre, soit enfin par suite des différences cliniques et de la variété symptomatologique avec lesquelles elles se montrent. C’est ainsi que pendant longtemps les maladies des voies urinaires furent considérées comme des affections purement locales et que l’on ne saisissait pas bien quels étaient les liens qui pouvaient les rattacher à certaines modifications de l’état général de ces malades, chez lesquels lon voyait brusquement survenir des abcès en diverses parties du corps,

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muscles, séreuses, articulations. Les cliniciens constataient, les théoriciens n’expliquaient pas la nature exacte de ces manifestations, mais tous cependant s’accordaient à reconnaitre leur coexistence fréquente dans certaines conditions dépendant soit de l’état général du malade, soit des conditions physiques extérieures, de tout ce qu'enfin nous appelerions anjourd'huides causes prédisposantes où même occasionnelles. Et en lisant les ouvrages spéciaux sur ce sujet qui virent le jour avant l’ère des doctrines pastoriennes on reconnait bien dans l'insistance avec laquelle certains auteurs parlent de telle ou telle complication survenant à la suite d’une lithotritie, d'une taille, d’un cathétérisme, l'impression qu'a produite dans leur esprit la fréquence d’une observation clinique, qui s'accompagne d'un cortège de conditions et de symptômes, dont la plupart semblent avoir avec ces manifestations des rapports de nécessité.

Les arthrites suppurées on non suppurées qui se voient dans le cours des maladies des voies urinaires ont plus spécialement peut-être attiré l'attention des cliniciens. Moffait les signale le premier dans sa thèse en 1810 sur «les phlegmasies des membranes synoviales des articulations ». Dans son Traité des maladies des voies urinaires (3° édition), Civiale s'étend assez longuement sur ces faits et reproche à Velpeau de ne pas l’avoir cité en traitant cette question. Il note que « l’on voit quelquefois des douleurs se déclarer d’une manière subite dans les membres et spécialement dans les grandes articulations ». Nélaton parle également d’accès de fièvre. d’arthrites purulentes qui font le danger du cathétérisme, mais il n'apporte aucun nouvel élément à l'étude de cette

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question. Cependant les constatations se multipliaient de plus en plus et les faits eux-mêmes devaient par leur fréquence relative fixer l'attention des cliniciens. Dans la plupart des opérations pratiquées sur les voies urinaires on voyait comme suite survenir des manifestations articulaires: cathétérisme lithotritie, taille, etc. Les phénomènes inflammatoires eux-mêmes virent leurs déterminations locales se compliquer de localisations le plus souvent suppurées dans diverses articulations : uréthrites, cystites. Les rétrécissements de l’uréthre enfin donnaient dans une de leurs conséquences thérapeutiques les plus fréquentes, le cathétérisme, une occasion nouvelle de constater ces arthrites secondaires.

I ne faudrait pas croire cependant que, surtout à cette époque, où l'attention n’était pas encore éveillée sur ce sujet, 1l était presque courant de voir cette coexistence de l’arthrite avec la maladie urinaire : nous n’en voulons pour preuve que le nombre relativement très restreint de cas que nous avons pu rassembler dans ce travail, malgré nos recherches. Mais il nous a semblé d'autre part que la rareté de ces constatations tient peut-être à un fait qu'il est bon ici de mettre en lumière ; c'est que si Civiale et Velpeau entre autres ont bien décrit les formes graves, suppurées de ces accidents articulaires, ils ont par contre laissé dans l'ombre des formes moins sévères, des arthrites relativement atténuées, dont la symptomatologie, le pronostic, le diagnostic, quoique devenant dès lors des plus variables, n’en méritent pas moins d'être rapprochés, eu égard aux conditions de leur apparition, de la symptomalogie des accidents plus aigus, dont ces auteurs se sont plus particulièrement occupés.

L — Aribrites survenant à la suite de cathétérisme. — C'est surtout à la suite d’un cathétcrisme des voies urinaires que l’on a observé ces accidents et pour montrer combien plus fréquente est l’arthtite survenant à la suite de ces manœuvres, il nous suffira de rappeler que sur les quinze observations que nous avons pu réunir, cinq fois, c’est-à-dire dans un tiers des cas.le cathétérisme semble avoir été la cause occasionnelle de la manifestation articulaire. C'est d’ailleurs à son sujet que la première observation en fut faite par Civiale. Velpeau, à Sa suite, remarqua plusieurs cas, dans lesquels à la suite d’un cathétérisme il s'était produit dans certaines articulations, le genou, le coude et le cou-de-pied principalement, des localisations inflammatoires, qui devenant purulentes et cela très rapidement ont occasionné dans la majorité des cas la mort du malade : « C'est, dit-1, une arthrite qui survient tout à coup, avec un épanchement rapide et considérable dans une ou plusieurs grandes articulations; celles-ci se gonflent d’une manière presque subite en même temps qu'apparaissent une douleur très vive, chaleur et rougeur, tous les signes en un mot de la suppuration 5.

Philips consacre également un chapitre à ces accidents dans son traité des voies urinaires (1860). Les thèses de Perdrigeon (1833), de Hornsbotel(1859), de Mauvais (1860), de Saint-Germain (1861), Marx (1861), l'introduction de Reliquet sur l’intoxication urineuse qui précède son traité (1865), enfin les travaux du professeur Gosselin, ont contribué pour la plus large part à attirer l'attention sur ce sujet. Si bien qu’à l’heure actuelle, il est peu de cliniciens, spécialistes en la matière, qui

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n'aient pas certainement constaté chez quelques-uns de leurs malades soumis à ce mode de traitement des accidents semblables qui sont attribués, à tort ou à raison, comme nous le verrons plus loin à propos de la pathogénie de ces phénomènes, à l'infection générale urinaire.

Ils ont tous comme caractères communs, d’abord de se produire à la suite du cathétérisme, puisque c’est cette condition même qui nous les fait étudier à cette place ; d’avoir lieu dans des points qui n'ont pas de relations anatomiques avec ceux sur lesquels a été pratiquée l'opération, c’est à dire l’urèthre et la vessie ; d’être enfin accompagnés de symptômes généraux parmi lesquels la fièvre semble tenir la première place, tout au moins par la fréquence. Certains même d’entre eux sont liés avec une incroyable constance aux tentatives répétées de cathétérisme. L'un des malades de Velpeau, en effet, de ceux qui lui ont permis la constatation de ces phénomènes, était tourmenté depuis longtemps par une coarctation uréthrale ; età chaque tentative qu'il faisait pour lui passer une bougie, celui-ci était pris d’un violent accès de fièvre. Le soir d’un de ces essais, le le tremblement et la fièvre furent accompagnés de très vives douleurs à l'articulation tibio-tarsienne gauche et la Suppuration fut si rapide que le vaste abcès qui en résulta, déjà élevé jusqu'au tiers moyen du péroné dut être largement ouvert le quatrième jour.

Ainsi donc, dans presque tous ces cas nous obtenons au début des frissons plus ou moins violents et bientôt une fièvre qui tend à devenir continue. Puis une douleur intense survient dans une articulation ; celle-ci se gonfle, un empâtement général de la région se produit, accom-

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pagné de rougeur et de chaleur ; en somme tous les signes d’un véritable abcès local avec retentissement général sur l'organisme viennent apporter les preuves qu'il s’est produit là une inflammation de forme aiguë dans la synoviale articulaire. Cependant, sous l'influence du repos, de la chaleur, des boissons chaudes, la phleomasie peut se terminer par une régression des phénomènes, un avortement ; mais ce sont, il faut bien l'avouer, les cas les plus heureux et leur rareté, tout au moins apparente sinon réelle, semble bien être la conclu . Sion que l’on puisse tirer de l’ensemble des cas observés. La plupart du temps, la douleur va en augmentant ainsi que la fièvre ; la partie affectée se tuméfie à mesure que l’empâtement s'étend et devient de plus en plus difficile à apprécier. Puis, sans que l’inflammation ait suivi une marche franche, on constate bientôt dans les articulations un épanchement considérable qui nécessite une intervention. L’incision faite, il s'écoule de l'intérieur de l’article de la sérosité, mêlée de sang au début, puis plus tard un pus abondant, mais cependant jamais phleomoneux. Et il semble bien que dans les seuls cas (observation VII) où l'examen plus minutieux du pus ait été fait on était en présence d’un liquide séro-purulent; dans tous les autres (observations II, V, VI, X) il n’est pas spécifié exactement sur la nature et la consistance du liquide retiré; mais par analogie avec des observations de nature semblables recueillies à la suite d’autres opérations sur les voies urinaires, tels par exemple que la lithotritie, et que nous allons étudier plus loin, il nous est permis de conclure dans ce sens. Ajoutons enfin pour compléter cette étude des

arthrites survenues à ja suite du cathétérisme, que l’autopsie de différents malades, morts dans ces conditions, a montré dans l'articulation, indépendamment du liquide, des traces non douteuses d’inflammation, et que rarement le cartilage et les os étaient altérés.

L'évolution de ces manifestations dépend évidemment beaucoup de l’état général du malade et aussi des moyens thérapeutiques employés. Le grand principe : « Quand il y a du pus, évacuez-le » paraît bien devoir guider également ici la conduite du chirurgien. Dans nos cinq observations de cathétérisme, en effet, l’issue a été fatale dans trois cas (Observations IT, VI, X)et si nous en excluons la dernière, l'observation X, où la mort semble avoir été plutôt le résultat d’un état général ortement aggravé par des localisations multiples, bien que l'incision de l'articulation primitivement atteinte ait été pratiquée, nous voyons que ces cas qui se sont terminés par la mort sont justement ceux dans lesquels aucune intervention n'a été tentée, soit que le malade y ait opposé un refus, soit encore pour des raisons qu’il n'appartenait probablement qu’au chirurgien seul d’apprécier. Dans les deux autres, au contraire, (Observations V, VII) l'évacuation du pus a été faite et tous deux se sont terminés par la guérison avec ankvylose de l'articulation. C'est là, en effet, la modification pathologique et fonctionnelle, vers laquelle évoluent, dans les cas heureux, ces arthrites survenant à la suite du cathétérisme : quand l'issue fatale n'a pas lieu, jamais l'on n'observe la resfitutio ad integrum, et toujours une \nkylose des deux surfaces articulaires s'ensuit.

I ne nous reste plus maintenant pour terminer l'étude

de cette catégorie d'arthrites qu’à rechercher quelles sont les articulations qui sont le plus souvent frappées. Si l’on S’en reporte à Civiale qui a étudié l’ensemble des abcès qui surviennent dans les membres à la suite des maladies des voies urinaires, il ressort que l'inflammation n’a pas de prédilection bien marquée plus spécialement pour telle ou telle jointure. Sur les cinq cas qu'il nous présente, un se rapporte à l'épaule, un autre au genou, un troisième à l'articulation tibio-tarsienne et les deux derniers ont pour siège la partie moyenne et inférieure de la jambe. Marx cependant, dans sa thèse de Paris (1861) constate que de toutes les articulations c'est celle du genou qui a présenté le plus d'observations et, d’après l’ensemble des faits que nous avons réunis cette opinion paraît assez légitime. Dans tous:les cas, il ressort de leur ensemble que le membre inférieur est bien un siège d'élection pour ce genre un peu particulier d’abcès. Sauf notre observation VII où larticulation scapulo-humérale seule était atteinte, toutes les autres ont trait au membre inférieur ; dans deux (Observations II et VI), il s'agissait du genou; et dans les deux autres de l'articulation tibio-tarsienne (Observations V et X}, nous ne pouvons donc conclure sur ces seules constatations.

Notons, enfin, que la plupart du temps il s'agit de lésions mono-articulaires ou tout au plus bi-articulaires (Observation V), car nous ne trouvons qu’un seul cas, celui rapporté par Bouillaud, où un plus grand nombre de jointures aient été atteintes et encore successivement.

IL, — Artbrites survenant à la suite d'autres ma-

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nœuvres pratiquées sur les voies urinaires. — Indépendamment du cathétérisme, toutes les opérations que l'on peut pratiquer sur les voies urinaires peuvent donner lieu à des manifestations semblables et cela ne doit pas paraître anormal, si l’on songe que la pathogénie de ces accidents est la même dans tous ces cas comme nous le verrons dans un des chapitres suivants. Aussi Moffait, Civiale avaient-ils fait au sujet de la lithotritie et des sondes à demeure, des constatations analogues à celles dont nous avons parlé au sujet du cathétérisme. Tantôt c'est à propos de troubles répétés de la miction que l'usage des sondes plusieurs fois par jour (Observation 1). a produit une arthrite du genou droit ; tantôt c’est par la pratique d’une sonde à demeure (Observation Il) pour une fistule périnéale que des douleurs articulaires sont déterminées ; le plus souvent enfin, c'est à la suite d’une lithotritie ou d’une taille qu'on les voit survenir (Observations IV, IX, XII, XIV). L'opération de la pierre vient même en seconde ligne, comme fréquence, d’après le résultat de nos observations, en temps que, cause occasionnelle, des arthrites post-opératoires dans les maladies des voies urinaires. Il est d'ailleurs reconnu par tous les chirurgiens à lheure actuelle, qu'il est fort dangereux de laisser pendant une période très longue des sondes à demeure dans l'urèthre et la vessie; tous, en effet, ont pu constater la facilité avec laquelle surviennent dans ces cas des phénomènes d'infection grave. Aussi, bien que ce rapprochement paraisse constituer comme un empiètement sur notre chapitre de pathogénie, il était utile de le faire, pour bien montrer que de tels accidents ne doivent pas passer comme

extraordinaires, parce qu'ils se rapportent aux articulations, mais qu'ils sont, au contraire, une preuve de cette crainte bien justifiée émise par tous ceux qui se sont occupés des maladies des voies urinaires, à savoir : les sondes à demeure pendant un temps trop long constituent pour le malade un danger permanent.

Décrire ici ces phénomènes serait évidemment faire une chose inutile et fastidieuse, car ce serait tomber dans des redites continuelles. Tout ce que nous avons observé, en effet, au sujet des accidents survenus à la suite du cathétérisme pourrait se répéter et à propos des symptômes et à propos des localisations, enfin en ce qui concerne les formes. C’est encore là une mono arthrite, siégeant le plus souvent aux membres inférieurs. Toutefois, il est un caractère sur lequel nous croyons bon d'attirer un peu plus spécialement l'attention, c'est sur la forme un peu particulière que présentent les arthrites à la suite d’une lithotritie ou d'une taille, en un mot dans la maladie calculeuse opérée. Dans les quatre observations qui S'y rapportent, on a eu affaire à une arthrite séreuse, dont la constatation ultime a été faite, l’un des malades étant mort d'ictère. Il semble même que dans ces cas les phénomènes soient d'une fugacité et d'une mobilité plus grandes, car c'est à leur sujet que l’on à vu plusieurs articulations se prendre tour à tour avec une brusquerie qui n'existe pas dans un autre ordre d'observations. À quoi cela tient-il ? Probablement à certaines conditions inhérentes à l’état général du malade, à la réaction de l'organisme, au mode d'action peut-être spécial de la cause initiale. mais dans tous les cas qui ne doivent pas être étudiés

dans ce chapitre et que nous réserverons pour plus tard.

Il. — Arthrites survenant à la suite de phénomènes inflammatoires ou de troubles fonctionnels dans les votes urinaires. — Dans ce paragraphe, nous groupons tous les cas d'uréthrites, de cystites qui peuvent présenter des manifestations semblables à celles étudiées plus haut et nous y rattachons également celles que provoquent les complications plus ou moins éloignées de ces affections, et en particulier le rétrécissement, que celui-ci tienne à une cause siégeant dans le canal de l’uréthre ou à une cause extérieure à ce canal, comme par exemple l’hypertrophie de la prostate. Il est fort rare d’ailleurs, et nous ne comprendrions pas comment, que le rétrécissement occasionne par lui seul de tels accidents. Aussi est-ce surtout au cours de l'application d'un moyen thérapeutique employé contre lui, cathétérisme ou dilatation qu’on les voit survenir. Mais ceci rentre alors dans la catégorie des phénomènes étudiés aux paragraphes précédents : nous ne nous en occuperons pas.

Les rétrécissements cependant ont d’autres conséquences et en première ligne vient la rétention d'urine. Celle-ci présente-t-elle des accidents articulaires ayant des caractères spéciaux ? Il nous est assez difficile de le dire ces accidents, en effet, dans les deux observations qui les concernent (Observations VII et VII) n'ayant été constatés, l’un qu'au moment du cathétérisme, l'autre après l'emploi d’une sonde à demeure, ce qui leur fait perdre toute personnalité. Nous rappellerons seulement au sujet de ces troubles fonctionnels qui suivent les rétrécissements de l’urèthre que Cauvet dans sa thèse