OBSERVATION III

Rhumatisme articulaire sub-aigu. Mort rapide, avec symptômes de congestion pulmonaire .

C , fille de service, âgée de cinquante-sept ans, est entrée

le 25 janvier 1865, à l'infirmerie de la Salpêtrière, dans le service de M. le docteur Charcot, salle Saint-Paul, n» 10.

Cette femme, grasse, forte et pléthorique, est depuis quelques années sujette à des coups de sang, qui entraînent une perte de connaissance passagère.

Depuis quinze ans, elle est sujette à des atteintes de rhumatisme articulaire. A l'époque de son entrée dans le service, elle éprouvait depuis dix jours des douleurs dans toute l'étendue des membres inférieurs, mais principalement dans les genoux, qui sont un peu tuméfiés. Les mains sont tuméfiées, surtout au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes.

Il existe un léger mouvement fébrile ; 100 pulsations; pouls irrégulier.

On constate un bruit de souffle ayant son maximum à la base du cœur.

Du 30 janvier au 20 avril, l'affection articulaire a subi plusieurs alternatives de rémission et d'exacerbation. Elle a été soumise pendant quelques jours à l'usage du sulfate de quinine ù dose élevée (2 grammes) ; plus tard on a prescrit la solution de Fowler, à la dose de 6 gouttes.

Le 21, on constate une roideur très-marquée et presque convulsive du genou gauche, qui est très-douloureux. Quand on essaye de fléchir cette articulation, laraalade contracte énergiquement les muscles extenseurs.

Du 22 au 25 avril, cet état de roideur persiste. Le 25 avril, à la visite du matin, on essaye delà vaincre, et pendant cette tentative, la malade fait de violents efforts pour résister.

Dix minutes plus tard, il se déclare un accès d'oppression subite ; une légère hémoptysie a lieu, puis la malade est prise do tous les symptômes d'une asphyxie imminente. Elle rend par la bouche et les narines une écume abondante, pâlit, se refroidit^, et expire au bout de cinq minutes.

A l'autopsie, on trouve les poumons volumineux, très-congestionnés, et présentant un œdème considérable.

Le cœur présentait un rétrécissement mitral : quelques végétations du volume d'un grain de millet étaient répandues sur la face auriculaire de la valvule, ainsi que sur les valvules semi-lunaires de l'aorte.

Le cerveau était parfaitement sain : les autres viscères no présentaient aucune altération appréciable-

Le genou gauche, qui pendant la vie avait paru plus malade que celui du côté droit, ne présentait que des altérations peu marquées, les cartilages n'étaient point altérés, mais il existait une vive injection de la synoviale.

Le genou droit, au contraire, offrait, sur divers points, une altération velvétique très-prononcée.

Assurément, une mort aussi foudroyante est extrêmement rare, même dans les congestions pulmonaires les plus, intenses; mais, comme nous l'avons dit, la fin peut survenir quelquefois en moins d'une heure. On voit cependant, chez certains sujets, la lutte se prolonger pendant quelques jours, avec des intervalles de rémission.

Dans les cas favorables, la dyspnée se dissipe, tantôt brusquement, tantôt graduellement, et le rhumatisme articulaire reprend son cours ; mais il ne faut pas oublier que ces congestions pulmonaires sont sujettes à récidiver, et qu'une première attaque est une circonstance qiii prédisj)osc à une nouvelle. M. Houdé en a cité des exemples.

Les lésions anatomiques qu'on rencontre dans cette affection sont celles de la congestion pulmonaire. Lem* étendue varie considérablement et n'est pas toujours en ra[>port avec l'intensité des phénomènes asphyxiquos. C'est là d'ailleurs un mécompte auquel nous sommes

habitués, toutes les fois que nous cherchons à l'autopsie les vestiges d'une affection rhumatismale promptement mortelle.

Le diagnostic de celte complication formidable peut offrir quelques difficultés. On pourrait la confondre avec les affections rhumatismales du cœur, et surtout avec la péricardite; cependant l'invasion de celle-ci est moins soudaine; l'angoisse et l'anxiété précordiales sont plus intenses, et l'on trouve une voussure de la poitrine et un déplacement de la pointe du cœur; d'ailleurs, les signes caractéristiques fournis par l'auscultation et la percussion viendront souvent éclairer le diagnostic.

Une congestion pulmonaire très-intense peut survenir aussi dans le cours d'une endo-péricardite rhumatismale et donner lieu à des suffocations et des hémoptysies plus ou moins abondantes; mais le début des accidents n'est jamais aussi brusque, et l'on aura presque toujours eu l'occasion de constater, à une époque antérieure, les signes d'une affection aiguë ou chronique du cœur.

On pourrait quelquefois confondre un accès d'asthme avec la congestion rhumatismale des poumons, si l'on n'était pas suffisamment éclairé sur les antécédents du malade. Cependant il existe quelques différences entre ces deux espèces de dyspnée : nous citerons en particulier la difficulté plus grande de l'expiration comparée à l'inspiration, qui existe dans l'asthme et ne se retrouve pas dans la congestion pulmonaire.

Le rhumatisme des parois thoraciques est caractérisé par des douleurs violentes et nettement localisées, qui serviront à le distinguer de cette maladie.

Quant aux embolies et aux obstructions de l'artère

pulmonaire, qui olîronUlans leur physionomie symplomatique beaucoup d'analogie avec les accidents qui nous occupent , elles offrent un caractère important qu'on ne retrouve pas ici, c'est l'existence d'une violente dyspnée, qui ne s'oppose pas à la pénétration de l'air dans les poumons; le malade respire librement, mais il étouffe: c'est qu'en effet, l'obstacle à l'hématose ne siège pas dans les conduits aériens, mais dans l'artère pulmonaire. Le pronostic de ces congestions soudaines est d'une gravité extrême, puisqu'elles peuvent déterminer une mort presque immédiate. On est donc pleinement autorisé à faire usage des moyens de traitement les plus énergiques.