SYMPTOMATOLOGIE DES ACCIDENTS CÉRÉBRAUX DU RHUMATISME

Dans l'étude d'une question qui est bien loin d'être élucidée, la marche à suivre n'est évidemment pas la même que lorsqu'il s'agit d'exposer des résultats depuis longtemps acquis à la science. Nous commencerons donc par présenter le tableau clinique de l'encéphalopathie rhumatismale ; nous passerons ensuite à la description des lésions anatomiques, et nous chercherons, autant que possible, à les rattacher aux phénomènes observés pendant la vie. Si nous échouons dans cette tentative, nous aurons du moins indiqué les lacunes qu'il s'agit de combler, et tracé la voie aux observateurs qui nous succéderont '.

Etudiés au point de vue symptomatique, les accidents cérébraux dont il s'agit, malgré les aspects multiples sous lesquels ils se présentent, peuvent être ramenés à trois types fondamentaux, autour desquels viennent naturcllenient se grou[)er toutes les formes secondaires ou des transitions. Mais, avant de les décrire, occupons-nous des signes précurseurs qui peuvent les annoncer.

Prodromes. — Dans un assez grand nombre de cas d'encéphalopathie rhumatismale aiguë (58 fois sur 127, Ollivier et Ranvicr), l'apparition franche de la maladie a été précédée de symptômes prodroniiques. iM. Bourdon,

* Voir les tableaux insérés à la fiu de ce paragraphe.

qui insiste avec raison sur ce point, a signalé un sentiment d'inquiétude, de crainte et de terreur qui se manifeste longtemps à l'avance. Un autre phénomène qui précède souvent l'explosion des troubles encéphaliques, est la disparition des phénomènes articulaires, soit qu'il s'agisse de douleurs seulement, soit que la tuméfaction, la rougeur et l'endolorissement aient simultanément cessé d'exister. La simple constatation de ce fait devra éveiller les soupçons du médecin et lui faire craindre les désordres dont nous allons aborder la description.

Premier ttjpe. — Il correspond à la plupart des cas qui ont été décrits sous le nom de méningite rhumatismale : c'est la forme qu'on observe le plus ordinairement : nous l'avons notée 52 fois sur 69.

A la suite de quelques phénomènes prodromiques (céphalalgie, insomnie, irritabilité), et quelquefois sans prodromes, on voit brusquement éclater un délire loquace, tantôt furibond, tantôt calme et raisonné. Les malades s'agitent avec violence et font jouer les articulations naguère malades, et qui souvent sont encore rouges et tuméfiées. Pendant ce temps, le pouls devient très-fréquent et la peau se couvre de sueurs abondantes.

On observe dans un assez grand nombre de cas des mouvements convuisifs, généraux ou partiels, tétaniques, épileptiques, ou encore, fait bien digne d'être noté, des gesticulations choréiformes. D'autres fois, c'est un trembleinetit plus ou moins intense dos extrémités, qui s'associe au délire, de façon à reproduire d'une manière frappante le tableau classique de l'encéphalopathie des ivrognes, et cela, même dans des cas où les malades n'avaient certainement pas été adonnés à l'abus

(les boissons alcooliques. A ces phénomènes d'excitation, dont la durée est souvent très-courte , mais qui peuvent se prolonger quelques jours, avec des alternatives de rémission et d'exacerbation, on voit généralement succéder un état d'affaissement avec somnolence, puis un coma profond, qui se termine parla mort dans un court espace de temps.

La mort peut encore survenir brusquement et sans avoir été précédée de phénomènes comateux; quelquefois le malade succombe dans un état d'asphyxie. La plupart des cas oi^i de pareils accidents ont été rencontrés appartiennent au rhumatisme articulaire aigu, intense et généralisé; mais cette règle n'est pas sans exception.

Presque toujours on rencontre chez ces malades une affection cardiaque (péricardite, endocardite ou endo-péricardite); nous avons noté ce fait 32 fois sur 37; dans les cinq autres cas, aucune affection de ce genre n'a été constatée.

C'est en général dans le cours du second septénaire que survient le délire, et c'est surtout alors qu'on voit les articulations tuméfiées se dégonfler, au moment même où il éclate. L'affection cérébrale et les arthropathies peuvent d'ailleurs alterner à plusieurs reprises; mais les cas de cette espèce sont tout à fait exceptionnels.

Deuxième type. — Il correspond à la folie rhumatismale de Burrows *, Mesnet', Griesinger \

L'affection cérébrale, dans les cas de ce type, se tra-

' On disorderf! of the cérébral circulation, and on the conneccion beiwcen ajjeclions of the brain and discases of the heart, 1841). * Archives générales de niédecine, t. I, |t. 711 ; 185G. ' Archio fUr Ileilkundc^lMt. li, p. 2riG ; 1860.

(luit encore par une perturbation plus ou moins profonde des facultés intellectuelles ; mais cette fois le délire affecte une marche plus lente et plus insidieuse, et bientôt il prend décidément le caractère de l'aliénation mentale. Il y a, en outre, des hallucinations, des illusions, des conceptions délirantes. A ces symptômes habituels de la folie viennent se joindre tantôt des phénomènes d'excitation, tantôt, au contraire, des phénomènes de dépression. En même temps les malades présentent dans un quart des cas (3 fois sur 12) des mouvements choréiformes plus ou moins accentués. Cette coïncidence a été notée par Burrows, et Griesinger a rapporté des faits analogues.

La folie rhumatismale est beaucoup plus rare que la forme précédente, puisque sur 69 cas, nous l'avons seulement notée 12 fois. Elle paraît s'associer souvent au rhumatisme articulaire subaigu \ erratique , principalement lorsqu'il y a rechute, et qu'il s'agit d'un sujet débilité. Elle peut débuter aux diverses époques de la maladie, mais c'est pendant le déclin ou la convalescence qu'elle apparaît le plus communément. Sur 14 observations de folie rhumatismale rassemblées par iMM. Ollivier et Ranvier, les accidents ont débuté aux époques suivantes :

Du huitième au vingt-troisième jour, 8 cas, Pendant le cinquième septénaire, 1 cas; Pendant le huitième septénaire, 1 cas;

' MM. Ollivier et Ranvier ont noté le rhumatisme polyarliciilairc aigu 8 fois, le rhumatisme subaii,'u 5 fois, le rhumatisme chrouicjue 1 fois seulement.

Dans les 4 autres cas, l'époque du début n'est |)as indiquée.

L'existence des complications pulmonaires ou cardiaques n'est pas une condition indispensable, bien qu'elle ait été très-souvent signalée. Burrows lui-même, qui s'est attaché à mettre en lumière les rapports pathologiques qui relient l'encéphale au cœur, a recueilli des observations de folie rhumatismale dans lesquelles il n'a constaté aucune lésion cardiaque ^ Nous avons noté 7 fois cette coïncidence.

La forme la plus habituelle de cette affection, lorsqu'elle se prolonge, ce qui est plutôt l'exception que la règle, paraît être la démence absolue; d'après Griesinger, ce serait plutôt la mélancolie.

Des 12 cas sur lesquels cette description est fondée, 3 se sont terminés par la mort, 7 par la guérison : dans 2 cas l'issue de la maladie est restée inconnue.

Troisième type. — Il correspond à V apoplexie vhumatismale de Stoll, de Ghomel et Requin, de M. Vigla.

A la suite de quelques phénomènes prodromiques, tels que céphalalgie intense, verligc, délire, et quelquefois aussi sans prodromes, on volt le malade tomber dans un coma plus ou moins profond, parfois accompagné do convulsions générales, et qui se termine par la mort au bout de quelques jours ou de quelques heui'cs. Sur 09 cas, cette forme exceptionnellemenl grave de l'encéphalopalhio rhumatismale a été notée 5 fois.

Nous savons parfaitement que les trois types que nous venons de décrire ne répondent pas à toutes les divisions

' Loc. cit., p. 199.

admises par les médecins distingués qui se sont récemment occupés de ce sujet. M. le professeur Trousseau, par exemple, admet six formes de rhumatisme cérébral : 1° l'apoplectique; 2" la délirante; 3" la méningitique ; 4° riiydrocéphalique; 5° la convulsive; 6" la choréique. Mais, comme le dit lui-même l'éminent professeur, « toutes ces formes ne sont que des modifications de l'état cérébral, et rien ne les justifie, que le besoin de la description '.»

Nous sommes donc entièrement d'accord avec M. Trousseau : pour nous, comme pour lui, la manifestation cérébrale du rhumatisme est une, et les diverses formes symptomatiques qu'elle peut affecter ne sont que les branches d'un seul et même tronc. Nous avons donc adopté une division très-simple, et qui nous a paru la plus commode pour grouper les faits; nous savons parfaitement d'ailleurs qu'il existe des formes intermédiaires; nous savons surtout que les types symptomatiques se mélangent et se fondent les uns dans les autres, et que les sujets affectés de la forme méningitique périssent le plus souvent dans le coma. Ces réserves une fois établies, nous croyons que notre classification peut se défendre au point de vue de la marche des accidents. 11 existe en effet des cas aigus, à manifestations bruyantes, qui se terminent rapidement par la guérison ou la mort : c'est notre premier type ; et d'autres cas aigus, constamment mortels, caractérisés surtout par un état comateux : c'est notre dernier type. Quant à la folie rhumatismale, elle comprend des cas beaucoui» moins

' Clin, méd., t. Il, p. 713.

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rapides dans leur évolution, et dont le pronostic est beaucoup moins terrible, ce qui ne l'empêche pas d'être excessivement sérieux. Par rapport aux deux types aigus, ce serait là une forme presque chronique : elle le devient quelquefois incontestablement (rhumatisme cérébral prolongé de Griesinger).

Ajoutons enfin que nous ne saurions accepter, à l'exemple de M. Marrotte, une forme hydrocéphalique, pour caractériser l'abondance de l'épanchement séreux : c'est là une simple particularité anatomique, qui se retrouve, à un degré inférieur il est vrai, dans un assez grand nombre d'observations. Nous sommes loin, d'ailleurs, de contester l'importance et l'intérêt des faits observés par l'habile médecin de la Pitié ; mais nous ne voyons pas l'utilité de leur donner une place à part.

Quant à la céphalalgie, dont M. Gubler, dans son excellent mémoire', a fait une forme nouvelle d'encéphalopathie rhumatismale, elle nous paraît être un symptôme, tantôt prodromique, tantôt sympathique de la maladie, et nous ne croyons pas devoir lui consacrer un article spécial.

Rien ne serait plus facile, d'ailleurs, que de multiplier ces divisions à l'intini; et pour le dire en passant, la seule classification irréprochable serait celle qui admettrait une forme spéciale pour chaque malade : car lorsqu'on a compulsé, comme nous venons de le faire, un grand nombre d'observations de ce genre, on arrive à se convaincre qu'il n'y en a pas deux qui se resseniblent d'une manière absolue, sous tous les rapports.

* Arch. ijon. de médecine, 1857.