LÉSIONS ANATOMIQUES

L'investigation nécroscopique la plus minutieuse est le plus souvent inhabile à découvrir les altérations de l'encéphale et de ses membranes qui correspondent sans doute aux troubles fonctionnels dont nous venons de présenter le tableau. Quelques personnes ont avancé que si, dans la plupart des cas d'encéphalopathie rhumatismale, on ne trouve pas de lésions, cela tient à la rapidité de la mort; mais cette explication ne saurait s'appliquer aux cas dans lesquels les accidents se sont prolongés pendant plusieurs jours.

Voici quels sont d'ailleurs les résultats fournis par notre statistique :

Dans 32 cas appartenant à notre première catégorie et terminés par la mort, le cerveau et ses membranes ont été trouvés tantôt exempts de toute altération, tantôt légèrement injectés, tantôt exsangues et d'une pâleur remarquable*. Trois fois seulement des produits d'exsudation fibrineuse ou purulente rendaient incontestable l'existence d'une méningite. Enfin, dans quatre autres cas, indépendamment d'une vive congestion de la pie-mère, il y avait une accumulation considérable de sérosité limpide dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, ou dans les cavités ventriculaires.

Cette altération (la suffusion séreuse des méninges, avec ou sans hydropisie ventriculaire) a été rencontrée dans deux cas de folie rhumatismale terminés par la mort;

* Cette pâleur avait été signalée par Todd.

mais elle taisait complètement défaut clans un autre cas du môme genre qui avait duré deux mois environ. Cette môme lésion existait à un degré plus ou moins prononcé chez deux sujels ayant succombé à la forme apoplectique ; mais elle manquait complélemenl chez trois autres, qui avaient élé cependant frappés d'un coma profond et promplement mortel.

Nous tenions essentiellement à reproduire ce tableau, afin de donner un aperçu basé sur des chiffres, des rapports qui unissent les symptômes aux lésions; et si le résultat est, en détiuitive, peu satisfaisant, il est du moins utile de savoir à quoi Ton peut s'en tenir à ce sujet.

Nous allons maintenant exposer le résultat de recherches plus récentes, dans lesquelles on s'est surtout attaché à chercher lescaractèresmicrographiques des lésions.

MM. Ollivier et Ranvier établissent trois catégories de faits. Dans la première, on n'a pas trouvé d'ahérations, faute quelquefois de les avoir bien cherchées. Les cas de cette espèce sont au nombre de 13 sur 54.

Dans la seconde, ils rangent les lésions congestives de l'encéphalopathie rhumatismale. Cette classe de faits est la plus nombreuse : elle comprend les sutTusions sanguines, sanguinolentes et séreuses, soit au niveau des espaces sous-arachnoïdiens, soit dans les cavités séreuses, extra ou intra-cérébrales. Cette forme anatomique s'observe aussi bien dans les cas appelés méningitiques, que dans l'apoplexie rhumatismale. Elle est caractérisée par la ré[)létion ilos sinus (le la dure-mère, par la congcslion de l'arachnoide et de la i)ie-mèrc, de la toile choroidienne et de la substance cérébrale elle-

même; enfin par des sufFusions séreuses en quantité variable dans les vontriciilos, dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien et dans la grande cavité de l'arachnoïde.

Cette sérosité est en général claire et limpide ; quelquefois, elle est opaline et contient des globules protéiques; d'autres fois, elle est rougeâtre, sans contenir pour cela de globules sanguins.

Dans la cavité ventriculaire, on a souvent noté des épanchemenls séro-sanguinolents. MM. OUivier et Ranvier y ont toujours rencontré des cellules provenant de l'épithélium ventriculaire ; cette membrane avait donc subi un commencement de desquamation.

La surface du cerveau et la pie-mère présentaient des suffusions sanguines sons forme de plaques, tantôt à contour net, tantôt irrégulières à leur circonférence.

La substance cérébrale présente en outre des congestions à divers degrés soit à la périphérie, soit dans sa profondeur.

Dans la troisième catégorie, MM. Ollivier et Ranvier placent les lésions phlegmasiques, qui correspondent à celles de la méningite franche, et n'ont pas besoin d'être décrites ici.

Ce sont surtout les cas de la seconde espèce qui ont fixé l'attention de ces observateurs. Ils les comparent aux lésions qu'ils ont trouvées dans les articulations rhumatisées; ils y ont a[)erçu de remarquables analogies. En effet, la synoviale et surtout les franges vasculaires de cette membrane sont iinemenl injectées et vascularisées, comme nous venons de ic voir pour les méninges encé-

phaliques. En oiiti'o, le liquide é|)anché dans la cavité articulaire est souvent trouble et opalin, et renferme alors des cellules épilhéliales, résultat d'une desquamation de la synoviale, ce qui rapproche les lésions riumialismales de cette membrane des altérations que subit, dans certains cas d'encéphalopathie rhumalique, la membrane interne des ventricules cérébraux.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ce parallèle : il y a là une idée fort intéressante à suivre, au point de vue de la pathogénie des accidents cérébraux du rhumatisme, mais qui ne peut être acceptée avant que de nouvelles recherches ne soient venues en démontrer l'exactitude.

Les altérations du sang, dans l'encéphalopathie rhu matismale, auraient peut-être mérité de fixer davantage l'attention des observateurs. Dans la plupart des cas où la veine a été ouverte, le sang était diffluent et ne présentait aucune tendance à se prendre en caillot, circonstance digne d'être notée dans le cours du rhumatisme. Cette altération du sang existait à un degré trèsélevé chez Aran, dont la mort imprévue a produit une si douloureuse impression dans le monde médical, et qui, semblable à d'autres observateurs célèbres, a succombé à une maladie qu'il avait puissamment contribué à faire entrer dans le cadi-e nosologique.

M. Lebert, préoccupé de la chaleur accusée au thermomètre lors de l'attaque, admit cliniquement qu'il n'avait pas affaire à une affection cérébrale pure, mais bien à un empoisonnement morbide analogue à celui du choléra, de l'ictère grave, etc. Dès lors son attention fut dirigée du côté du sang, qu'il trouva dillluenl,

comme nous venons de le dire'. Mais en fac^ des faits nombreux où les lésions cérébrales étaient très-manifestes, les quatre observations de M. liobert sont bien impuissantes à soutenir sa théorie.

Dans une observation fort intéressante du mémoire de MM. Ollivier et Ranvier, dans laquelle on n'avait point trouvé de lésions cérébrales à l'autopsie, l'analyse du sang fut faite par un habile chimiste, M.Fordos, pharmacien en chef de la Charité, et l'on y trouva une quantité considérable d'urée. Le fait nous semble intéressant à noter; mais nous ne songeons nullement à rapprocher les accidents cérébraux du rhumatisme de ceux qui surviennent dans le cours de l'albuminurie ^

En résumé, les désordres organiques de Fencéphalopalhie rhumatismale nous échappent le plus souvent; et s'ils se montrent parfois assez prononcés pour que nos moyens actuels d'investigation nous permettent de les a{)précier, ils sont loin de présenter des caractères spéciaux et distincts dans chaque type symptomalique; ils ne suffisent pas pour expliquer les phénomènes multiples et si divers qui se sont passés pendant la vie. En tout cas, le travail morbifique qui produit ces perturbations ne doit pas être assimilé sans restriction aux phîegmasies ordinaires : car il peut persister, même pendant un assez long espace de temps, sans laisser derrière lui ces vestiges qui caractérisent toujours un état inflammatoire de quelque gravité.

* Celle remarque avait élé déjà faite par plusieurs observateurs.

' Quant à la théorie qui faisait des accidents cérébraux des rhumatismes un effet de Tinfection purulente, elle est complètement abandonnée aujourd'hui.

Etiologie. — Les causes qui peuvent provoquer les niaiiifostationscérébralesdu rhumatisme articulaire aigu nous sont encore assez peu connues. L'âge et le sexe ne semblent point avoir une influence marquée sur le développement de celte complication. On a signalé la faiblesse constitutionnelle, les prédispositions héréditaires, la cachexie, les fatigues physiques ou intellectuelles et les peines morales, comme autant de causes [)rédisposantes. L'alcoolisme a été noté dans quelques cas. Un refroidissement brusque semble avoir quelquefois joué le rôle d'une cause occasionnelle. Les saisons froides et humides passent pour favoriser ces accidents. — L'intensité et la mobilité du rhumatisme articulaire ont été signalées dans la majorité des cas.

Les maladies du cœur et des poumons constituent indubitablement une prédisposition fâcheuse à cet égard.

Enfin on a tour à tour incriminé les divers modes de traitement mis en usage contre le rhumatisme ; nous examinerons celte question plus loin.

Diagnostic. — Quand des accidents cérébraux se développent dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, il est rare que, même au début des accidents, le médecin ait le moindre doute sur la nature de l'affection dont le malade est atteint. L'agitation, le délire, les convulsions et le coma indiquent assezque la scène se passe du côté du cerveau. C'est donc surtout des affections cérébrales qu'on aurait à distinguer l'encéphalopalhie rhumatique.

Or il serait matériellement impossible d'établir ce diagnostic dans plusieurs cas, si l'on ne tenait pas compte des manifestations articidaires qui ont précédé les troubles cérébraux.

En dehors de ces phénomènes, qui pourraient manquer, au dire de certains auteurs, il serait de toute impossibilité de distinguer la forme méningitique de la méningite, la forme apoplectique do l'hémorrhagie cérébrale, au moins au début des accidents, car leur marche ultérieure viendrait presque toujours juger la question.

Les embolies cérébrales d'un volume considérable pourraient évidemment simuler les accidents cérébraux du rhumatisme ; mais il est liès-rare qu'elles offrent un tel voUiuie, et, pour notre part, nous n'en connaissons pas d'exemples.

F/alcoolisme, le deliriiim tremens imitent parfaitement certaines formes de délire rhumatique : on ne pourra reconnaître ce dernier qu'à l'extrême gravité qu' il présente et à la marche rapidement fatale qu'il affecte si souvent.

Les accidents cérébraux du rhumatisme ont une si grande analogie avec ceux de l'albuminurie, qu'il serait impossible de les distinguer, si l'on n'avait pas pour se décider, d'une part, le rhumatisme articulaire, et d'autre part, la présence de l'albumine dans les urines. N'oublions pas, toutefois, qu'un rhumatisant peut quelquefois être albuminurique, comme nous l'avons signalé plus haut.

Enfin le délire des affections du cœur est infiniment moins foudroyant que celui du rhumatisme ; il se développe moins brusquement, et se dissipe plus volontiers: d'ailleurs il affecte plutôt un caractère congestif, et coïncide avec d'autres symptômes d'hy[)erémie passive sur plusieurs points à la fois. Rappelons-nous d'ailleurs que, dans le cours du rhumatisme, les affections

cni'dio-pulmonînrcs sont l'une des causes les plus efficaces du rhumatisme cérébral.

Concluons donc que c'est la manifestation d'un délire ou d'un coma soudain dans le cours d'un rhumatisme articulaire, qui constitue la base du diagnostic *. Il faut pourtant bien distinguer le délire qui peut survenir dans le rhumatisme, comme dans beaucoup d'autres maladies, de ces accidents cérébraux si graves, qui se terminent si promptement par ]a mort. Ici la distinction est encore fondée sur les circonstances concomitantes. Un délire modéré, sans convulsions ni stupeur, survenant dans le cours d'un rhumatisme fort aigu, et durant plusieurs jours, ne sera point confondu avec ces troubles foudroyants dont le début est aussi soudain que leurs conséquences sont terribles.

En résumé, le diagnostic du rhumatisme cérébral est en général facile au lit du malade : mais il est des cas épineux dans lesquels la difficulté sera plutôt résolue par une heureuse inspiration du tact médical, que par des procédés d'investigation réguliers, et par conséquent toujours faciles à reproduire.

Pronostic. — Il serait impossible de s'exagérer la gravité du rhumatisme cérébral. Cependant il faut reconnaître que, selon les types divers qu'il affecte, la cause du malade est plus ou moins désespérée. Dans la forme apoplectique, la mort a été invariablement observée ; la forme méningitique est moins grave, surtout lorsqu'elle est exempte de convulsions. La folie rhumatismale semble épargner plus volontiers la vie de ses vic-

^ Trousseau, loc. cit., p. 7M.

times ; mais, si elle ne tue pas toujours le malade, elle est souvent mortelle pour l'intelligence.

Nature. — Les documents que possède la science concernant les affections cérébrales qui surviennent dans le rhumatisme, et dont nous venons de tracer l'histoire, ne sont pas encore suffisants pour nous permettre d'en donner une interprétation plausible : ils laissent jusqu'ici le champ libre aux opinions les plus opposées.

Parmi les auteurs qui ont cherché à pénétrer la nature et à dévoiler le mécanisme du rhumatisme cérébral, les uns invoquent l'action excitante du cœur, les autres une intoxication générale du sang, ou des oblitérations, par embolie, des artères cérébrales ; d'autres entîn rattachent les affections cérébrales du rhumatisme aux affections articulaires, et voient, dans ces deux ordres divers de déterminations morbides, les conséquences d'un seul et même principe.

La première de ces trois opinions mérite évidemment un certain degré d'attention. On ne saurait nier que le péricarde et le cœur enflammés n'exercent sur l'encéphale une certaine action, par l'intermédiaire des nerfs phréniques et pneumogastriques; d'ailleurs, nos statistiques établissent une corrélation évidente entre les cardites rhumatismales et les accidents cérébraux. N'oublions pas, toutefois, qu'il existe des cas bien avérés dans lesquels les troubles encéphaliques se sont montrés chez des sujets dont l'appareil cardiaque était dans un parfait état de santé j rappelons-nous aussi que les lésions de la méningite, le pus quelquefois épanché à la surface de l'arachnoïde, ne sauraient être attribués à rinllucnce du cœur.

Quant à la soconde opinion, qui, pour expliqu(M' ces phénomènes, invoque 1 Oblitcralion des artères cérébrales, l'intoxication du sang ou l'urémie, c'est une hypothèse purement gratuite, dont nous n'entreprendrons pas ici la réfutation.

Reste la troisième hypothèse, qui assimile aux lésions des jointures celles de l'encéphale, et les attribue à une cause générale identique. Il est certain que dans un cas comme dans Tautre, il peut exister des troubles fonctionnels de la plus haute gravité, sans qu'on découvre à l'autopsie des lésions organiques évidentes; il est certain qu'il existe une grande analogie de constitution anatomique entre les synoviales articulaires et les séreuses cérébrales; enfin, l'alternance des accidents céphaliques et des troubles articulaires pourrait être invoquée à l'appui de cette opinion. Si donc nous étions forcé de nous prononcer, nous inclinerions vers cette manière de voir; mais dans l'état actuel de la science, il est plus sage de s'abstenir et d'attendre patiemment de nouvelles recherches \

Nous croyons être agréable à nos lecteurs en joignant à notre description de l'encéphalopathie rhumatismale, les tableaux statistiques qui en ont fourni les principaux éléments *.

B. Accidents spinaux.

Nous admettons, dans quelques cas, l'existence du

* M. le professeur Trousseau considère l'encéphalopalhie rhumatismale comme une simple névrose, mais une névrose qui se lie d'une manière intime à cette allection générale.

* Voir les tableaux insérés à la lin de ce travail.

rhumatisme spinaP; mais avant d'examiner les faits qui ont été rapportés à cet ordre de causes, il convient de poser les bases de la critique qui doit nous servir à les apprécier.

En général, lorsqu'on cherche à établir la nature rhumatismale d'une affection interne, on invoque le témoignage des manifestations articulaires, qui sont considérées avec raison comme la véritable pierre de touche à cet égard; car s'il fallait attribuer au rhumatisme toutes les conséquences de l'impression du froid, comme on n'a pas hésité à le faire en Allemagne^, il serait impossible d'arriver à des résultats précis, au point de vue nosographique.

Mais il faut bien se garder de considérer comme rhumatismales toutes les arthropathies, même aiguës. Pour n'en citer qu'un seul exemple, qui ne sait aujourd'hui, depuis les travaux de M. Vigla et de M. le professeur Tardieu, que la morve produit des douleurs et un gonflement des jointures, qu'il serait souvent très-difficile de distinguer du rhumatisme articulaire aigu, si d'autres symptômes ne venaient en donner la clef?

Or, il est une cause peu connue, mais très-puissante, de ces affections articulaires, qui, sans appartenir au rhumatisme, peuvent en simuler tous les effets : nous voulons parler des altérations de l'axe médullaire et des nerfs qui en émanent.

Dès 1831, un chirurgien américain, MitchelP, avait

' Il est l)ien entendu qu'en nous servant de ce terme, nous ne voulons exprimer aucune vue doctrinale, et qu'il s'agit seulement d'éviter une l»ériphrasc.

- Eisenmanu, Die Krankhcit-Familie Rheuma. Erlangen, 1841.

' American Journal ofthe médical Soc, t. VIII, p. 55; 1851.

signalé celte coïncidence dans les affections mécaniques, chirurgicales, traumatlques, de la moelle épinière; c'est là un ordre de causes qui est évidemment à l'abri de tout soupçon. Mitchell avait recueilli quatre observations de ce genre : nous en citerons deux.

Chez un homme affecté de carie vertébrale, des symptômes de rhumatisme articulaire aigu se montrèrent aux membres inférieurs et supérieurs : au coude, au genou, on vit paraître une tuméfaction douloureuse, accompagnée de chaleur et de rougeur. Ce rhumatisme d'une nouvelle espèce, ayant résisté aux moyens ordinaires, fut traité par l'application de sangsues et de révulsifs sur la tumeur vertébrale : la guérison ne se fit pas attendre.

Chez une femme atteinte d'une lésion du même genre à la région du cou, une tuméfaction rouge et douloureuse du poignet survint dans le cours de la maladie. Une guérison rapide fut obtenue par l'emploi des mêmes moyens que dans le cas précédent.

Nous n'irons pas aussi loin que l'auteur américain, et nous ne conclurons pas, avec lui, que le rhumatisme est une affection de la moelle épinière ; mais nous profiterons de ces utiles renseignements pour nous mettre en garde contre ces prétendus rhumatismes spinaux, qu'on admet parfois avec trop de légèreté.

Sans insister plus longuement sur ce point', nous fe-

* Consultez, à cet égard, l'ouvrage de MM. Weir-Mitcholl, Morehouse etKeen, sur les Plaies tPar mes à /"ew (Pliiladelphic, I8()i); et lleiuak [Ueber den Einfluss des Nervcn-Systems auf Krankheiteii der Knochen und der Gelenken : in Atlgem. Med. Central Zeitxmg, Berlin, W u)ars 1865).

iM. Cbarcol nous u coiiimunitiuc une obscrvalioa dans laquelle des dou-

l'ons remarquer que des cas analogues ont été observés depuis et ne rentrent pas dans la catégorie des faits exceptionnels; aussi Remak établit-il une distinction tranchée entre la vraie arthrite, celle qui est consécutive à la goutte ou au rhumatisme, et la fausse arthrite (arthrilis spuria), qui résulte des affections des centres nerveux. Les accidents spinaux dans le cours du rhumatisme articulaire aigu ont été admis par les anciens auteurs; mais à un point de vue plutôt théorique que pratique. C'est à une époque relativement assez récente qu'on est entré dans la voie des observations positives. Frank et Ollivier d'Angers ont admis que certaines paraplégies mobiles et peu persistantes sont dues à l'influence rhumatismale. M. le professeur Andral admet que certaines formes de lumbago sont des rhumatismes des enveloppes de la moelle épinière. Arrighi, en 1830, a fait connaître un cas dans lequel une méningite spinale avait succédé

leurs articulaires avec gonflement et rougeur se sont montrées à plusieurs reprises différentes chez un sujet qui commençait à présenter des pliénoniènes de paraplégie. Plusieurs médecins, appelés en consultation , crurent à l'existence d'une méningite rhumatismale ; mais quelques mois avant la mort, on vit apparaître une tumeur volumineuse faisant saillie de chaque côté derrière les oreilles, avec torsion du cou et de la lace vers l'épaule droite, et impossihilité de tourner la tête à gauche. Cette tumeur repoussait la langue à droite, gênait la déglutition, et occasionnait de vives douleurs à la nuque. L'autopsie n'a pas eu lieu ; mais il est on ne peut |)lus vraisemblable qu'une affection de la colonne vertébrale a été le point de départ de tous les accidents.

Rappelons enfin que, dans les lésions Iraumatiques ou locales des Morfs, on a signalé des phlegmasies articulaires (Mitchell, Morehouse et Keen, Arch. gén. deméd., février 1865, p. d95), et d'autres lésions de nutrition (l)uméiiil, Gaz. hebd., IStiO, n" 8, p. 88), et que la galvanisation du grand sympathique au cou fait naître des douleurs dans les jointures (lîcnedikt, ô'<lerreich. Zeilschrift, 7 avril 1805). Voir aussi une note de Al. Charcot dans le Journal de physiologie de Brown-Scquard,

à la cjotUte ' . M, le professeur Bouillaïul a signalé quelques cas de méningite rachidiennc occasionnée par le rhumatisme*; il a même indiqué la coexistence de cette affection avec la péi-icardite'. M. le professeur Grisolle* avait observé, dès 1836, un cas de paraplégie dont l'origine était manifestement rhumatismale, et depuis cetle époque il en a rencontré d'autres exemples.

En Angleterre, Hulchinson a publié trois observations intéressantes de cette maladie^. Signalons, entin.les récentes leçons de M. le professeur Trousseau ^ les thèses soutenues à Paris par MM. Jasseron (1862), Roussel (1863), Parmentier(1864) et Hantraye (1865), et la récente publication de M. Gintrac.

LI^.SIONS ANATOMIQL'tS.

Dans plusieurs des cas où l'on a constaté pendant la vie, des symptômes qui paraissaient se rapporter au rhumatisme spinal, on ne trouve après la mort aucune lésion matérielle appréciable : nous sommes ici sur le même terrain que pour l'encéphalopathie.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'on [)eut alors constater tous les divers degrés de la méningite et de la méningo-myétite rachidiennes. Tantôt on a trouvé une simple augmentation du liquide céphalo-rachidien (Hulchinson) ; tantôt la pie-mère et l'arachnoïde sont

* Annali universali di medicina, '1850.

^ Traité du rhumatisme ,

' Traité des maladies du cœur, l. I.

'• Traité de palh. interne, t. II.

* Laneet, 1858 et J859.

« Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, t. II.

plus ou moins injectées. Cette dernière membrane peut devenir sèche, opaque, poisseuse, et friable. A un de- (j;ré plus élevé, la cavité de l'arachnoïde ou le tissu cellulaire sous-arachnoïdien peuvent renfermer de la sérosité purulente. On y a rencontré des néo-membranes, et cette dernière altération peut exister aussi à la face interne de la dure-mère \

Enfin, la couche corticale de la moelle épinière peut avoir participé au travail inflammatoire : on ne peut alors en détacher la pie-mère sans entraîner quelques fragments de la substance nerveuse. Mais, le plus souvent, le cordon nerveux demeure intact, malgré la vascularisalicn et l'épaississement de ses enveloppes : c'est ce qui avait lieu chez l'une des malades de M. Gintrac ^: c'est ce qui existait aussi chez un conducteur d'omnibus dont nous avons recueilli l'observation en 1858, dans le service de Becquerel, à la Pitié. Cet homme, constamment exposé, parsa profession, au froid et à l'humidité, avait eu dix-sept attaques de rhun)atisme articulaire aigu, avant de devenii' paraplégique. Il est donc permis de croire que, dans ce cas au moins, le rhumatisme avait exercé une certaine influence sur la moelle épinière.

S\MPTOMATOLOGir:.

C'est en général après la disparition complète, ou du moins après la diminution des douleurs rhimiatismales, qu'on voit apparaître les symptômes du rhumatisme spinal : c'est d'abord une douleur qui se fait sentir le

• Vulpian, cité par Lancereaux, Arch. gén. deméd., t. I, p. 65; 1865. ^ De la méningite rhumatismale, p. 50. Bordeaux, 1865.

long de la colonne vertébrale, tantôt à la région lombaire, tantôt dans toute la hauteur du rachis ; elle peut offrir une grande acuité ; elle s'accompagne souvent d'une byperestbésie cutanée. Cependant ce phénomène est loin d'offrir la même intensité que dans la méningite rachidienne franchement inflammatoire.

Les convulsions, qui surviennent assez souvent, sont tantôt cloniques, tantôt toniques; elles peuvent quel([uet'ois aller jusqu'à produire le tétanos (Bouillaud). La mort peut en être le résultat, si la maladie remonte jusqu'à l'origine des nerfs phréniques ; le malade peut alors succomber dans un accès de suffocation.

Mais c'est la paralysie qui constitue le symptôme essentiel de la maladie. Souvent primitive, elle est quelquefois consécutive aux phénomènes convulsifs; elle peut alterner avec des accidents du côté des jointures, comme chez cette infirmière de l'Hôtel -Dieu dont M. Trousseau a rapporté l'intéressante observation. Ordinairement limitée aux membres inférieurs, elle peut, comme nous l'avons vu, remonter plus haut et déterminer des accidents bientôt mortels. Les membres paralysés sont habituellement frappés d'anesthésie et d'analgésie ; la sensibilité musculaire est souvent conservée; la contractilité électro-motrice persiste toujours. Il en serait de même des mouvements réflexes d'après M. Hantraye, auquel nous empruntons les traits principaux de cette description. MM. Ollivier et Ranvier les ont, au contraire, souvent trouvés abolis. On observe souvent une paralysie plus ou moins complète de la vessie et du rectum. Entin, les membres paralysés subissent souvent un abaissement de tcuqiéiature.

La marche du rhumatisme spinal est ordinairement régulière : il commence par suivre une courbe ascendante; puis, arrivé à son apogée, il s'y maintient pendant un espace de temps indéterminé, mais qui peut être assez long. Enfin, les symptômes s'amendentpeuàpeu : la douleur disparait la première ; la paralysie persislc plus longtemps ; mais elle finit en général par céder à son tour. Quelquefois, comme nous l'avons signalé plus haut, il y a de bizarres alternances entre les phénomènes spinaux et les douleurs articulaires.

La terminaison de celte maladie est en général favorable.

Le diagnostic présente évidemment de grandes difficultés. Les circonstances dans lesquelles le rhumatisme spinal se présente ne sont pas toujours suffisantes pour le distinguer d'une affection inflammatoire de la moelle épinière : car l'existence de douleurs articulaires, comme nous l'avons vu, peut être elle-même l'un des symptômes initiaux de la myélite.

On peut cependant indiquer quelques différences entre la méningo-myélite franchement inflammatoire et les accidents spinaux du rhumatisme. En effet, dans l'inflammation de la moelle et de ses membranes, on rencontre une exaltation plus vive de la sensibilité, des contractions et des convulsions plus intenses et plus habituelles, un mouvement fébrile plus prononcé, une abolition complète de la contractilité électro-motrice, qui persiste dans le rhumatisme de la moelle épinière.

Enfin, la marche de la maladie est aussi un élément de diagnostic, car on sait combien les affections phlegmasiques de l'axe médullaire ont peu de tendance à gué-

rii' : rinstnbililé est, au coiilraire, le caractère habituel des paraplégies qui se rattachent au rhumatisme spinal.

Il serait parfois impossible de distinguer cette affection d'une paraplégie hystérique : nous ne connaissonsaucun symptôme qui puisse êlreinvoqué à cet égard, et ce sont uniquement les antécédents des malades, qui peuvent résoudre la difficulté. L'anesthésie hémiplégique, qu'on observe assez souvent chez les hystériques, ne se présente jamais dans le rhumatisme spinal. Ce serait peutêtre un élément de diagnostic. La goulte(Graves)peutaussi produire des paraplégies ; mais dans lescasassezrares oii cette coïncidence a été signalée, il existait des lésions très-profondes, et dont l'intensité même peut faire révoquer en doute l'origine qu'on leur attribue.

Le pronostic est donc en général favorable; maison doit cependant regarder le rhumatisme spinal comme une maladie sérieuse, en raison des douleurs si vives qui l'accompagnent, et de la possibilité de son extension aux parties supérieures du cordon médullaire, circonstance qui jieutà elle seule déterminer la mort, et enlin à cause des complications qui peuvent s'y joindre, et dont les plus sérieuses sont les escarres du sacrum, et la propagation de la méningite spinale aux enveloppes du cerveau. Il est enfin probable qu'une paralysie rhumatismale prolongée peut amener à la longue une désorganisation de la moelle, et une paraplégie permanente.

Nous venons de tracer l'histoire du rhutnatisme spinal, tel que nous le connaissons aujourd'hui ; mais il faut convenir que cette question n'est pas encore tranchée dans la science, et que de nouvelles recherches seraient indispensables pour l'élucider.