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qui s’en suivra sera généralisée, distribuée pour ainsi dire sur une grande étendue. L’emphysème mécanique de. compensation et l’emphysème vicariant ne seraient donc. qu'une dilatation .alvéolaire mécanique.

Une autre sorte d’altération, lemphysème seléroatrophique peut se manifester dans le poumon atteint de iésions-bacillaires. C’est lui qui se constitue autour des foyers anciens bien cicatrisés: Letulle en a donné une très bonne: description. Tandis que dans les cas précédents nous voyions surtout une dilatation mécanique, nous assistons ici à un processus continu, une dilatation permenente et pour ainsi dire agissante. Une anémie suivra la disparition du système conjonctivo-élastique et la perte d’élasticité du parenchyme. Au milieu de ce réseau emphysémateux nous trouverons le nodule cicatriciel qui exerce sa force. rétractile. Cet emphysème sera surtout l'apanage des formes fibreuses. L’hématose sera fortement réduite dans ce territoire plus que dans les distensions mécaniques, (Une hyperhémie peut même être décelée dans certaines formes de ces dernières.) D'ailleurs les deux formes d’emphysème peuvent coexister sur un même poumon. Ainsi Pagel et Henke ont trouvé un: emphysème très accusé du lobe inférieur alors que le lobe supérieur était le siège d’une lésion assez importante à très grande tendance rétractile. Le lobe supérieur montrait donc la présence autour de ses foyers -cicatriciels d’une distension parenchymateuse de nature atrophique, tandis que la base était occupée par un emphysème mécanique de compensation. [

La formation et la constatation de l’emphysème semble donc être une garantie pour une affection tubereuleuse affichant une tendance vers la sclérose; c'est-àdire vers la guérison. Mais cette selérose entraîne l’emphysème, de l’atélectasie et des bronchectasies qui ne connaitront plus de régression, La flore microbienne qui

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tôt ou tard viendra habiter ces ectasies, exposera le malade aux infections mixtes.

L’emphysème seléro-atrophique, avec sa localisa- {ion péri-lésionnelle, peut revêtir des formes plus diffuses. Dans certaines tuberculoses du vieillard, à propagation intracanaliculaire, on peut avoir un emphysème très accusé (Læschke). Neumann a pu décrire des formes de tuberculose où la sclérose et l’emphysème dominent. Il a pu rattacher cet emphysème et cette sclérose à une infection bacillaire en se basant sur une réaction très forte et spécifique à la tuberculine. En instituant un traitement à la tuberculine il a amélioré les symptômes cliniques: la bronchite chronique et l’affaiblissement cardiaque.

Bard distingue de son côté une forme emphysémateuse de la tuberculose fibreuse qui s'oppose d’une part à l’emphysème généralisé aigu banal, d’origine diathésique et d'autre part à l’'emphysème chronique partiel limité au voisinage des lésions rétractiles. Landouzy va même jusqu’à considérer l’emphysème généralisé comme étant d’origine tuberculeuse.

Nous savons donc qu’une tuberculose pulmonaire montrant une tendance cirrhotique s’accompagnera toujours d’un certain degré d’emphysème. Ce dernier sera proportionnel à l’étendue et au nombre des foyers.

Le pronostic des formes chroniques de la tuberculose pulmonaire sera influencé par la présence de cet emphysème. En effet, si celui-ci est assez important, il pourra à la longue amener une défaillance du cœur droit (Bard). D'un autre côté, par son étendue, il peut arriver à masquer, aussi bien cliniquement que radiologiquement l'existence de foyers pulmonaires.

Une autre altération qui pourra assombrir le pronostic, est celle qui résulte de l’emphysème scléro-atrophique. Dans le voisinage des foyers rétractiles, la sclérose peut provoquer des ectasies artérielles ou veineuses

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qui peuvent se terminer par rupture. On aura ainsi de petites hémoptysies tardives survenant dans des formes de tuberculose apparamment guéries ou montrant une tendance à la sclérose.

En résumé, on peut dire que l’emphysème, qu'il soit scléro-atrophique ou mécanique de compensation, se montre de préférence dans les formes de la tuberculose pulmonaire qui manifestent une tendance à la sclérose donc à la guérison. Son apparition est d’un pronostic favorable. Les quelques restrictions que nous formulions à cette règle générale montrent que l’étude de cet emphysème mérite toute notre attention.