LOCALISATION DE L’EMPHYSEME DANS LE POUMON TUBERCULEUX

Nous avons déjà parlé brièvement de la localisation des différentes formes d’emphysème, L’emphysème vicariant et l’emphysème mécanique de compensation se développent dans le parenchyme pulmonaire sain. Les conditions mécaniques ainsi que l’étendue plus ou moins grande des territoires indemnes motivent leur formation à des places de prédilection. Laënnec en premier, puis Bard ont décrit le siège de ces localisations. Ce sont surtout les bords antérieurs, les faces externes, les languettes inférieures du poumon qui sont atteintes par le processus hypertrophiant. Ce sont là des régions où la disposition anatomique favorise les plus grandes inspirations.

Nous avons déja vu que l’emphysème scléro-atrophique était conditionné par la localisation des lésions rétractiles. Néanmoins, son intensité et son diagnostic seront favorisés par la coexistence d’autres facteurs.

En premier lieu on peut citer la réaction pleurale qui se manifeste par la présence d’adhérences. La force rétractile de la plèvre est très grande puisqu'’à elle seule elle peut provoquer des déformations thoraciques très prononcées. Les déviations trachéales qu’on rencontre dans ces cas font penser à une attraction centrifuge tres accusée qui par l'intermédiaire du parenchyme se transmet également! aux organes médiastins,

LIU à oies

Si maintenant nous trouvons un nodule cicatriciel à l’intérieur du parenchyme sous-jacent à l’adhérence, nous nous imaginons aisément que l’action exercée sur le parenchyme sous-pleural est soumis à deux forces

s’exerçant dans un sens contraire; ce qui revient à dire que la distension parenchymateuse sera grandement favorisée à cet endroit.

Si le médiastin lui-même est fixé, le nodule cicatriciel sera pris entre un plan résitant médiastinal et la force rétractile de la plèvre. Cette manière de voir nous permet de comprendre facilement que lemphysème se montrera surtout aux endroits où la masse du parenchyme pulmonaire est assez réduite et de même, que les endroits où les bords pleuraux sont assez rapprochés seront altérés de préférence aux autres, Ces conditions se réalisent dans certaines parties du poumon: aux sommets, dans la gouttière para-vertébrale, dans les sinus diaphragmatiques.

Nous voyons donc que les atteintes pleurales jouent un très grand rôle dans la constitution de l’emphysème localisé partiel. Nous allons très brièvement considérer le rôle de la plèvre. Podkaminsky émettait une théorie pleurogène de l’emphysème. La plèvre est atteinte primitivement. Il y a fenestration du feuillet viscéral. Cet état entraînerait une altération des parties parenchy-

mateuses environnantes, Cependant il faut considérer que les peurésies sont très souvent d’origine tuberculeuse (Bæhme); Koœster et Allard estiment leur taux à 87%. Elles peuvent être la réaction de voisinage d’un foyer tuberculeux. (Hubschmann). Kaufmann admet même des atteintes localisées, le reste de la plèvre étant indemne. Gsell défend l'opinion: qu’une pleurésie peut se manifester dans le côté opposé à celui atteint par des lésions tuberculeuses, ceci en franchissant l’étape des ganglions hilaires. D’après le même auteur, la rétraction thoracique serait très précoce, dès que l’épanchement est à son maximum. Cette force rétractile semble dépendre de la qualité <constitutionnelle» du système conjonctivoélastique. Les adhérences sont assez fréquentes; Sobolewa fournit les chiffres suivants: on constate leur présence dans 58% de toutes les autopsies; parmi toutes les adhérences, les adhérences totales se rangent en tête avec une proportion de 27%, me

Nous avons vu le rôle que l’adhérence pleurale est appelée à jouer dans la constitution de l’emphysème, de par sa présence. L’atteinte pleurale peut avoir un autre inconvénient, peu fréquent il est vrai. C’est la toux pleurale, rebelle et accompagnée de grands efforts, qui peut produire par la surpression continue et souvent répétée, aussi bien l'installation que l’agrandissement d’un emphysème déjà constitué.

Tarantola signale une autre influence néfaste des adhérences. La limitation des excursions thoraciques qui résulte de la présence des adhérences aurait une action défavorable sur le parenchyme sous-jacent par suite d’une insuffisance circulatoire sanguine et lymphatique.

L'intérêt de la théorie pleurogène de l’emphysème réside dans l'importance capitale qu’elle attribue à la tuberculose dans l’étiologie de cette affection puisque nous venons de voir que les altérations pleurales sont très souvent l’apanage d’une atteinte bacillaire,

DS Les

Après avoir envisagé le rôle de la plèvre, et des adhérences en particulier, nous allons résumer les localisations partielles.

o Le sommet, C'est là que nous rencontrons le plus souvent les adhérences et également les foyers tuberculeux.

2° L'espace para-vertébral. Les foyers tuberculeux sont rares. Ceci explique la rareté de l’emphysème à cet endroit. Nous en avons pourtant un exemple. assez frappant (voir observation N° 10).

Dans d’autres cas le rétrécissement du champ parenchymateux obéit à des conditions différentes. Il en est ainsi des limitations lobaires par de très fortes adhérences inter-lobaires. Le lobe inférieur peut devenir indépendant et son parenchyme est alors soumis entièrement à l'influence inspiratoire diaphragmatique. Nous avons vu un malade qui présentait une double scissurite isolant entièrement le lobe moyen et le soumettant ainsi à l’action, en champ limité, des forces inspiratoires thoraciques. À sa première admission au sanatorium on

noie

constatait radiologiquement un foyer para-scissural dans la partie supérieure du lobe moyen. Ce foyer a guéri par la cure, ne laissant qu’un nodule cicatriciel. Après 4 ans le malade nous est revenu. À la place de la cica-