HISTORIQUE

Comme pour la tuberculose pulmonaire, c’est à l’œuvre géniale de Laënnec que nous devons la première description complète de l’emphysème pulmonaire. Sa description clinique, appuyée par des constatations anatomo-pathologiques d’une précision admirable, constitue un des chapitres actuels de la médecine qui ait eu à subir le moins de retouches.

Cependant, le célèbre anatomiste Morgagni, malgré sa phobie de la phtisie en partie excusable si on considère les idées contagionistes du début du XVITTE: siècle, fut le premier à donner une description anatomique de l’'emphysème pulmonaire. Avant la publication du traité de l’Auscultation médiate en 1819, l'emphysème se rangeait parmi les innombrables formes d’affections pulmonaires. On ne les départageait que d’après leurs symptômes prédominants. C’est ainsi que l’emphysème se classait dans les formes de phtisie asthmatique.

Morton en 1699 décrit 16 formes de phtisies; Portal en 1792 en est toujours au même nombre, classification purement symptômatologique qui embrassait toutes les affections pulmonaires chroniques; voisinant avec les maladies retentissant sur le système pulmonaire.

C'est donc par la publication de Laënnec que l'emphysème, comme maladie, est nettement individualisé. Il décrit lemphysème localisé et lemphysème généralisé, Dès le début il les différencie l’un de l’autre en opposant les constatations faites aux autopsies à la maladie généralisée qui caractérise l'emphysémateux.

Louis en 1835 va jusqu’à nier l’emphysème décrit par Laënnec chez les emphysémateux. Pour lui, lemphysème est constitué par une atrophie suivie de dilatation des alvéoles. La même divergence opposera Gairdner, Gallard, Jaccoud qui envisagent l’emphysème comme une lésion anatomique locale, à Pidoux, Guéneau de Mussy qui envisagent l’emphysème lié à l’asthme. C’est le mérite de Tripier, d’avoir montré que, loin de s’opposer aux descriptions de Laënnec, ses successeurs ne faisaient que l’approuver.

«L’hypertrophie pulmonaire» décrite par Laënnec sera suivie plus tard par une atrophie. L’hyperfonctionnement primitif des alvéoles, sous l’impulsion de causes très diverses, se terminera par une atrophie des parois alvéolaires.

Dans leurs récents travaux, Bard, Bezançcon et leurs collaborateurs se sont surtout attachés à «démembrer» les nombreuses causes de l’emphysème et à en montrer les altérations biologiques.

Gairdner et Gallard, en 1850 et 1854, signalent l’emphysème chez les tuberculeux comme un fait habituel.

Hirtz, en 1878, donne une classification anatomopathologique de l’emphysème chez les tuberculeux. Il distingue :

1° L’emphysème aigu généralisé de la phtisie.

2° L’emphysème chronique partiel qu’on trouve dans

toutes les phtisies en évolution.

3° L’emphysème généralisé dans la iuberculose

latente.

Le mécanisme de production de cet emphysème trouve des explications diverses. Pour Andral, lemphysème est compensateur au sens finaliste du mot. A la théorie inspiratoire de Laënnec. succède la théorie expiratoire qui, elle, admet les obstacles à l'expiration (Jenner, Mendelsohn, Waters, Jaccoud). Gairdner émet

dur

une théorie mécanique: le vide créé par des lésions atrophiques doit être comblé.

L'influence de l'apparition de l’emphysème a été diversement jugée. Pour Gallard, lemphysème n'a aucune influence sur le développement et la marche ultérieure de la tuberculose. Guéneau de Mussy, Pidoux, défendent l'opinion que l’évolution de la lésion primitive est enrayée pour un temps plus ou moins long.

Pour Hirtz, lemphysème aigu n’a qu’un intérêt de présence, L’emphysème chronique partiel existerait chez tous les tuberculeux. Il n'aurait aucune signification spéciale, L’emphysème chronique généralisé donnerait lieu à un ralentissement des processus tuberculeux, mais pourrait alors devenir un danger par lui-même.

D’après Peter, toute cause qui amènerait une hyperventilation des sommets, diminuerait les chances d’apperition d’une tuberculose. Cependant, quand l’alvéole a cédé, quand l’hypertrophie alvéolaire se prononce de trop, on aboutit à un terrain de dégénérescence qui facilite l’infection tuberculeuse.

Bard, en 1879, signale dans son livre que les emphysémateux échappent ordinairement à la tuberculose. Dans les rares cas où elle les atteint «la phtisie» revêtira une forme sénile à marche lente. D’après le même auteur l’emphvysème qui se manifeste durant la vie, au cours d'une phtisie chronique, serait rare. Il ramène son mode de production à la présence d’adhérences et de points de cicatrisation. Les alvéoles se distendent pour combler le vide, L'action mécanique serait soulignée par l’existence concomittante de bronchectasies.

Signalons encore que, déjà avant 1880, Ramadge émettait l'hypothèse que les alvéoles dilatés pouvaient comprimer les tubercules et en amener la cicatrisation.

REA: | EL NIRES

Le terme «emphysème» a été appliqué, depuis Laënnec, à une lésion anatomo-pathologique bien définie. C’est surtout depuis les travaux de Tripier qu’on emploie cette appellation pour désigner une hypertrophie alvéolaire. Cette hypertrophie sera bientôt suivie d’une atrophie parenchymateuse, d’une distension du système conjonctivo-élastique et d’une anémie locale consécutive.

Néanmoins on s’est servi par la suite, pour désigner du même terme, des états pathologiques qui n’offrent avec lemphysème qu’une similitude de nom: l’emphysème sous-cutané, l’emphysème médiastinal, l’emphysème interlobaire, que nous ne ferons que mentionner. Ils se distinguent nettement de l’emphysème pulmonaire par leur siège extra-alvéolaire.

Très longtemps on se contentait: de séparer l’emphysème vrai, généralisé — entité clinique fréquemment observée — de l’emphysème vicariant ou compensateur qui, généralement, accompagnait, soit une lésion pulmonaire, soit une altération pathologique de la cage thoracique.

Suivant la distribution des lésions, une nouvelle distinction en emphysème généralisé diffus, s’opposant à un emphysème localisé ou partiel, s’imposait.

Les considérations étio-pathologiques ont donné naissance à une nouvelle classification de lemphysème. Celle de Bard est généralement admise et nous la reproduirons à titre de mémoire:

A) Hyperactivité fonctionnelle du poumon de cause générale:

I) Par exagération du métabolisme, spécialement

de la lipo-diérèse. Forme idiopathique diathésique.

Il) Par exagération des efforts musculaires. Formes professionnelles.

Res

B) Hyperfonctionnement de cause locale, compensateur de régions atélectasiées:

I) Forme emphysémateuse de la tuberculose fibreuse,

Il) Formes similaires de la syphilis, des rétractions pleurales, des diverses lésions mutilantes,.

C) Déséquilibre des phases respiratoires:

I) Par perturbation des réflexes directeurs des phases.

1° Forme asthmatique.

2° Formes bronchitiques.

II) Par des obstacles mécaniques au jeu normal FES phases.

1° Rétrécissements ou compressions larvngées ou trachéales.

2° Gêne du jeu de la cage thoracique par:

a) Calcification des cartilages de Freund.

b) Cyphose de Loeschke.

c) Scolioses et maux de Pott.

D) Processus atrophiques:

1) Formes de l’artériosclérose et des inflammations interstitielles.

IT) Formes séniles par atrophie ischémique athéromateuse.

Nous voyons donc que chez un sujet donné l’origine emphysémateuse peut être diverse. Chaque cas nécessite une considération spéciale et le Professeur Bezancon a insisté sur l’importance de la diversité des causes d’un emphysème.

Nous verrons par la suite, comment chez un sujet tuberculeux, se répartissent les différentes formes d’emphysème. La nature étiologique de l'emphysème qui est donnée chez ces sujets, ne permet pas d'éliminer les autres causes pouvant donner lieu à l’emphysème. La scoliose est assez fréquente chez ces malades, l'équilibre

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des phases respiratoires est facilement rompu: Autant de causes d’altérations emphysémateuses.

Chaque sujet tuberculeux mérite donc un examen approfondi. Il faudra savoir <démembrer» même chez ces malades, ce qui appartient en propre à la tuberculose et ce qui est à mettre sur le compte d’autres altérations.

Quelles sont les formes d’emphysème qu’on peut attribuer à la lésion pulmonaire bascillaire ?

L’emphysème diffus accompagne les lésions bilatérales et nous verrons bientôt, suivant les formes que la tuberculose affecte, quelle sera sa distribution.

L’emphysème vicariant, c’est l’'emphysème hypertrophique que l’on rencontre par exemple dans les épanchements pleuraux et qui occupe alors le côté opposé. ;

L’emphysème localisé, complémentaire, qui accompagne les lésions rétractiles.

L’emphysème mécanique de compensation qu’on rencontre par exemple dans les grandes rétractions lobaires, surtout du lobe supérieur. Celui-ci est très fortement diminué et la place laissée vacante est occupée par le parenchyme distendu des lobes moyen et inférieur.

Ces trois dernières variétés se rencontrent et mêlent leurs effets dans les formes à tendance fibreuse de la tuberculose.

Il reste à étudier l’emphysème dans les différentes formes de la tuberculose pulmonaire.