CONGESTION RÉNALE

S’il existe dans tout l’appareil urinaire- une lésion dont tous les auteurs aient parlé, et dont aucun n’ait donné une juste description, c’est, à coup sûr, la congestion du réin.

Ce fait s’explique facilement. Nous ne possédons aucun fait séméiologique qui nous permette de reconnaître ce . processus.

Nous ne connaissons aucun fait anatomo-pathologique bien net qui permette de créer là une espèce morbide distincte.

Les phénomènes congestifs sont trop fugaces pour être pris cliniquement sur le fait même. Les lésions qu’ils provoquent passent trop facilement de la réplétion vasculaire â la diapédèse, pour être observées dans toute leur puféte. Les accidents qu’ils déterminent sont-toujours mélangés ou aux symptômes d’une néphrite chronique, ou à ceux d’un état inflammatoire aigu, au milieu duquel il est bien difficile d’assigner à là congestion ce qui lui revient. De là, l’absence de données anatomiques ou cliniques sur ce sûr jet. Ce n’est pas que nombre d’auteurs ne s’y soient essayés.

L’anatomie pathologique surtout a préoccupé les médecins, .

Les uns se sont placés au point de vue clinique. Rayer, Herdenham, Frerichs (maladies des reins), Rosensteiii (maladies des reins), Cornil et Brault (Paris, 1883) (Anatomie

Pathologique), et surtout Renaut etHortolès (Lyon médical 1881) (l),ontétudiéceslésions. Ces derniers ont pris comme type la néphrite scarlatineuse et ont décrit, sous le nom d’œdème aigu du rein, des lésions inflammatoires caractérisées par une infiltration diffuse de globules blancs, avec réplétion extrême et même rupture des capillaires péri-tubulaires.

La congestion est évidentej et l’inflammationne l’est ppis,'^ moins, s’il s’agit d’une népkrite.

Mais si les lésions provoquées par une congestion active passent trop vite à l’observation, peut-être les congestions passives seront plus favorables pour éclaircir la question. ,

Ici, reîpérimentation a rivalisé avec la clinique. Bar?» tels a étudié les lésions rénales consécutives à la .stase d’origine cardiaque. Il a bien décrit la néphrite cardiaque*

Au point de vue expérimental, Strauss et Germont {Arcki Pki 18^, Pi 404),- Bucbtvald et Litten {Ÿirckaw^s Are/iia, Boti p. 125), Grawitsand Terall (Virclmw^s Archw, 79, Bd* 77, pi 321), ont étudié les effets de la ligature de la ' vetflê rénale et des artères. Ils ont observé ratrophie sans sclérose*

I/histoire de la cangéstion rénale est donc encore fort obscure, et nous ne comptons pas i’éclaircii complètement ici; Motts étudiefônn le processus morbide au seul point de vue de son rèle dans les maladies de l’appareil urinaire.

(1) RécemraentjM.À. Robin a publié une étude sur la congestion rénale dans les pyrexies. L’albuminurie en serait une conséquence.

Il nôüs paraît Men probable que le procésstts congestif a été dé» passé èt que là encore c’est à une néphrite qu’on a eu affaire (Voy» Praneemsdicalétîé^nQï i

Les néphrites constituent la complication la plus fréquente des maladies des voies urinaires, heureusement» c’est là une complication tardite.

Lés phénomènes congestifs qui se passent dans le pa* renchyme rénal peuvent donc rencontrer un organe sain» ou un organe déjà malade.

Mais voyons d’abord sous quelle influence peut se produire cette congestion, nous verrons ensuite quelles en sont les conséquences.

TôütêS îês causés câpâhlês dé pfovOqüêf üïië înflâffitnation du rein peuvent a fortiori détêfffiînêf une COngêstiOn dé Cët orgahèi

La congestion n’étant en sômcûê que le prenaier degréde l’inflammation.

Sans passer en revae tons lés processus pâthogénlqties des üéphritèS, notfs dêfons signaler Céul qui Ont particulièrement trait aux néphrites des urinaires.

]>e ces causes» les unes agissent sur tout rorganisiste, les autres prennent naissance dans l’appareil excréteuf lui-même.

Le refroidissement subit oU prolongé ist Uüê cause fré« quente dé néphrite et de congestion. Le fait s’explique facilement.

Les maladies infectieuses ou virulentes provoquent par un mécanisme bien étudié maintenant des altérations du parencliyme rénal, de véritables inflammations par efîraetion.

Ces mêmes processus pourront provoquer une congestion rénale.

Mais les différentes modifications de l’appareil excréteur

de Turine agissent beaucoup plus souvent encore sur le rein.

Ce n’est là, d’ailleurs, qu’une expression d’une loi de physiologie générale. Toute irritation du canal excréteur d’une glande provoque une congestion par réflexe du parenchyme sécréteur.

Voyons à ce point de vue ce qui se passe entre le rein et son canal.

Nous devons bien distinguer ici à quel genre d’excitation le canal urinaire est sensible. -

Chaque système organique a son excitant spécial, qui possède au plus haut point la propriété d’ébranler tous ses éléments dans un certain sens.

Pour la peau, c’est le contact, pour l’appareil ligamenteux, c’est la distension, pour l’appareil salivaire^ cestia , saveur.

Pour le rein, l’excitant spécial a été trouvé cliniquement par M. Guyon.

Les excitants vésicaux ou uréthraux peuvent être dé deux ordres : Le contact et la distension.

La sensibilité de la vessie au contact est peii développée, les preuves en sont nombreuses.

La pierre la plus irrégulière peut demeurer longtemps silencieuse dans la vessie, quelquefois même elle ne gêne ^en aucune façon le fonctionnement, et ne provoque aucun accident.

Le cathéter manié prudemment dans la vessie ne provoque aucune réaction. Il se borne à mettre en jeû la sensation du contact,

S’il détermine quelque douleur, c’est que la main qui le dirige a mis en cause la distension du réservoir.

La lithotritie prolongée dure 1 heure. La muqueuse y est soumise à des chocs nombreux. 11 n’y a à sa suite ni polyurie, ni douleur rénale.

Au contraire, la distension est l’excitant spécial de la vessie, elle met en jeu, et sa sensibilité et ses réflexes. Il suffit de se rappeler à quelles violentes douleurs sont en proie les rétentionnistes, surtout s’ils ont une vessie jeune et puissante.

Il suffit de savoir à quel degré il faut pousser la chloro* formisation pendant la lithotritie, au moment où l’aspiration nécessite la distension du réservoir, pour s’en rendre compte.

Mais ce n’est pas seulement au point de vue de la sensibilité que ce fait est important; c’est surtout eu égard aux réflexes qui, partis de la vessie, se répercutent sur le rein.

Ici, nous devons faire appel à deux ordres de preuves.' Les unes sont tirées de la clinique, les autres de l’expérimentation.

Une preuve indirecte de la congestion rénale nous est fournie par la polyurie. Tout malade polyurique et indemne de néphrite interstitielle a des reins congestionnés.

La néphrite interstitielle est une lésion chronique dont les effets constants donnent une polyurie à peu près régulière.

Or, les çalculeux dont la muqueuse vésicale est en contact permanent avec un corps étranger ne sont pas polyuriques. Nous avons vérifié ce fait chez quatre de nos Tuffier. 2

malades de la salle Saint-Vincent. Un seul était polyurique, mais il était atteint d’hypertrophie de la prostate.

Le contact n’amène donc pas de congestion rénale.

M. Guyon et ses élèves, Jean, Bazy (1), ont montré que la distension vésicale était une cause de polyurie. Examinant la quantité d’urine rendue par les malades qui ne vidaient point leur vessie, et dont le réservoir était par conséquent distendu continuellement, ceis auteurs ontvu que tous ces malades rendaient une quantité exagérée d’urine. 2,000, 3,000 gr. en 24 heures.

En supprimant cette distension, ils réduisaient notablement le chiffre quantitatif des urines, et les exemples sont nombreux où de 3,000 grammes d’urine, un malade tombait à 1,500. La distension et la polyurie marchaient de pair, en supprimant la distension, on supprimait la polyurie, c’est-à-dire la congestion rénale.

Cette démonstration a toute la valeur d’une expérience^ ét nous permet de tirer cette conclusion.

Là distension de la vessie provoque ou entretient une congestion rénale (2).

Au point de vue clinique, la congestion rénale ne se traduit que par un seul symptôme^ la polyurie.

Vainement nous avons recherché chez tous nos prosta-

(1) Thèses de Paris, 1879-1880*

(2) Nous avons tenté d’établir sur une base expérimentale cette théorie. Des expériences entreprises dans le laboratoire de'physiologie de l’Académie des sciences nous ont déjà permis de trouver une augmentation de la pression artérielle dans l’artère rénale, sous l’influence de la distension de la vessie chez le chien. Mais ce fait n’est pas suffisant pour admettre une congestion de l’organe.

tiques la présence de l’albumine dans les urines, nous n’avons jamais trouvé la réaction des albuminoïdes, même dans les cas de fièvre urineuse.

Il semble donc, que le raptus congestif soit suffisant pour faire transsuder eix grande quantité la partie aqueuse de l’urine, mais il est impuissant à lui seul à faire exosmoser l’albumine.

Quantà la douleur lombaire donnée comme un bon symptôme d’altération rénale,les maladesnes’enplaignentpas. I.a pression du rein n’est point douloureuse. C’est à la néphrite aiguë ou à une poussée aiguë de néphrite chronique qu’appartient ce symptôme.

Ce raptus congestif peut-il être l’origine de la fièvre urineuse ? Nous touchons ici à une question (longuement) controversée.

Les partisans de rinfeetion et ceux de la néphrite n’ont pu s’accorder»

L’état de cette question a été magistralement exposé par M. Guyon dans ses leçons cliniques, et le professeur à dévolu à chaque théorie ce qui lui revient.

Nous ne reprendrons pas ici cette histoire. Nous chercherons seulement si la congestion joue un rôle dans ces accès fébriles.

La congestion à elle seule ne peut provoquer une éléva-

Car si sous la même influence les veines se dilatent, la tension générale n’augmentera pas. La seule méthode récemment inaugurée par Roys à Cambridge {Journal of 'physiologie, 1884), basée sur les dimensions comparatives du rein, permet de tirer des conclusions. Des expériences eu cours ne nous permettent pas encore de nous prononcer à cet égard.

tion de température, puisqu'elle ne s’accompagne d’aucune modification des éléments. Mais elle pourrait déterminer indirectement cette élévation thermique .en empêchant l’élimination du poison urineux, par les troubles qu’elle apporte à la circulation rénale. Nous avons pour juger ce^ s.econd point un critérium indiscutable, c’est l’analyse des matériaux excrémentitiels de l’urine. • '

. Nous avons, dans lé cours de cette année, examiné à ce point de vue trois malades atteints de fièvré ürmeuse, tous trois prostatiques et polyuriques. Mon ami, M. Lilnard, interne en pharmacie du service, m’a donné les résultats de ses analyses..

. Le premier malade atteint d’un accès chronique éliminait de 17 à 25 grammes d’urée par jour; après l’accès,‘ deux analyses donnent 20 et 21 grammes en 24 héurés.

Le second malade, atteint de rétention avec polyurie, éliminait 16 grammes en moyenne. -

. Le troisième polyurique par rétention aiguë rendait 19 grammes d’urée par jour.

Je ne m’illusionne pas sur la valeur dé êes analyses, elles ' ne portent que sur l’urée et je ne puis affirmer que pareil fait se passe pour les autres principes extractifs de rurine, et surtout pour tous ces alcaloïdes toxiques de rurine qui viennent d’y être découverts, et je me console facilement de cette lacune quand un savant de la valeur de M. le professeur Bouchard nous dit : « Qu’il est chimérique de rechercher le poison urémique. L’analyse des urines normales démontre l’ex-istence de cinq à six ordres de matières:, toxiques que la chimie devra déterminer:. » En somme,rien n’autorise à nier que ces poisons nê s’éliminent ogale-

ment. Mais si la congestion n’est point la cause directe de la fièvre, elle constitue un facteur, important de la terminaison fatale des lésions urinaires.

Le moment est venu en effet de voir quel rôle va jouer cette congestion rénale*

Deux cas peuvent se présenter : ou elle s’adresse à un rein normal, ou elle frappe un organe déjà malade.

Dans le premier cas, la vascularisation exagérée du rein provoque une hypersécrétion, mais les éléments normaux du rein ne sont point altérés. Tout au plus, si la congestion est chronique, elle provoquera une sclérose de l’organe. Mais dans les cas de congestion passagère, le parenchyme rénal ne.subira aucune atteinte durâblé.

Les rétentions aiguës avec distension qui surviennent au début des rétrécissements de l'urèthre en sont une preuve (Obs. citée). Voici un fait bien typique à cet égard. On en trouve le détail au chapitre des rétrécissements.

Un homme jeune, ayant un rétrécissement récent et peu serré, sans affection rénale antécédente, est pris subitement de rétention d'urine. L’évacuation fait constater une quantité exagérée d’urine.

Le lendemain, le malade urinait librement, la quantité d’urine s’élevait à 2,500 grammes. Le surlendemain, elle tombe à 1,500 grammes, et pendant les quelques jours qu’il resta à l'hôpital, ce chiffre ne fut pas dépassé.

La polyurie disparut avec la cause.

D’ailleurs, le froid provoque normaîement une congestion rénale, qui disparaît quand la température s’élève, et quand la peau recouvre ses fonctions.

L’organe sécréteur de l’urine n’en éprouve aucune -..Itération, s’il est sain.

Au contraire, le rein est-ii mala-de, La congestion va évoluertout autre ment.-

Nous plaçant ici au point de vue des maladies des voies urinaires, c’est sur un parenchyme atteint d’une néphrite interstitielle chronique que nous allons voir se produire le raptus congestif.

Les lésions qui eu sont la conséquence ont été bien étu-* diées par Remy. (Thèse dé Ba 2 y, 1880.)

Au niveau de la scléro-glomérulite, lésion primitive de la néphrite. interstitielle, la haute pression artérielle subitement accrue, du fait de la congestion , permet aux globules blancs de traverser les parois capillaires, et de former autour du gloméruie de véritables abcès miliaires. Plus tard, ces abcès se réunissent pour formèr les abcès du rein*

En un mot, le processus aigu a fait passer la néphrite de l’état interstitiel à l’état suppuré.

Au point de vue clinique, la congestion a changé une maladie compatible avec une longue existence, en un état grave, irrémédiable, et mortel à bref délai. Toutes les causes de congestion entraînent donc un pronostic grave, et souvent fatal.

Nous venons de prendre deux exemples bien tranchés, bien opposés. Dans l’un, le rein est absolument sain, dans l’autre, il est profondément altéré, Entre ces deux cas existent tous les intermédiaires. Le rein n’est pas absolument sain, mais les lésions ne sont pas suffisamment avancées, pour passer à la suppuration.

Les phénomènes congestifs jouent là un rôle secondaire, un rôle plus obscur, presque latent, mais dont l’influence n’est pas moins considérable.

Sous l’influence d’une distension vésicale chronique ou répétée, le rein est dans un état de congestion permanente accusée par la polyurie*

Cette congestion accélère la marche des lésions scléreuses du rein, et qu’à cette rétention chronique et incomplète, fasse suite une rétention complète, le rein déjà congestionné va subir une dernière poussée qui le fera passer à la suppuration. (Voir observation, chap. Prostate.)

L’état congestif du rein, qu’il soit aigu ou chronique, a donc une importance considérable dans l’évolution dès lésions anatomiques, il joué un rôle important dans la Ihârche clinique et dans le pronostic de la maladié.

Étant données les conséquences si graves decèttê congestion, tous les efforts düchirurgiendôivënt tendre à en prévenir les effets. Ôf, nous avons vü sôUs quelles causés (refroidissement ou excès, distension vésiôalê) së produit là congestion du rein. C’est en mettant le malade à l’abri de pareilles influences que fon pourra lui être le plus utile.

Si l’accident est déjà constitué, s’ily a néphrite ou polyurie, c’est à l’élément vasculaire qu’il faudra s’adresser.

Les antiphlogistiques, les révulsifs feront la base de la médication indiquée en pareil cas.

Nous avons pu apprécier les bons effets de cette thérapeutique àl’hôpital Necker, où M. G-üyon prescrit journellement, en pareil cas, les cataplasmes sinapisés, les ventouses sèches ou même scarifiées, sur la région rénale.

CONGESTION ET NÉOPLASMES VÉSICÀUX.

Tous les accidents qui relèvent de la congestion rénale présentent un fait digne de remarque. Ce n’est point par une extravasation sanguine,.par une hémorrhagie qu’ils se manifestent. .

JSlous n’a YOD s point signalé l’hématurie comme symptôme de la vascularisation exagérée du rein C’est qu’en effet le rein laisse difficilement passer le fluidenanguin. Il faut les lésions très étendues du carcinomerénal pu d’inflammation suraiguë d’une néphrite parenchymateuse pour provoquer ^ne hémorrhagie abondante.

. Dans les affections delà vessie et de la prostate, il en est ♦out autrement, et nous allons voir le pissement dé sang acquérir ici une valeur séméiologique de premier ordre. Ce n’est point par la polyurie, c’est par l’hématurie que s’affirmera la congestion.

Les hémorrhagies sont fréquentes dans les tumeurs ulcérées.

L’abondance même de ces écoulements sanguins est donnée comme un des symptômes des tumeurs malignes.

Le cancer ulcéré de la vessie ne fait point exception à la règle et l’hématurie est un des symptômes fondamentaux des néoplasmes vésicaux.

M. Guyon a particulièrement étudié la valeur diagnostique de cet accident et, après l’avoir débarrassé de tout ce

qu’il présentait d’obscur, le professeur a indiqué quelle valeur acquiert cette hémorrhagie si on veut en étudier la marche.

L’hématurie des néoplasiques est persistante, elle survient sans cause appréciable et disparaît de même, elle est toujours abondante, elle s’accroît avec l’évolution de la tumeur.

Ces caractères la différencient absolument et de l’hématurie des calculeux qui se montre après une fatigue et cesse par le repos, et du pissement de sang des tuberculeux qui est généralement peu abondant et qui, phénomène iraporr tant, ne se montre guère qu’aux premières périodes de l’aL fection pour diminuer et disparaître quand les lésions sont à leur summum.

Si ces hémorrhagies des néoplasmes vésicaux sont aussi capricieuses, nous devons rechercher à quelles causes sont dus ces caprices et quels faits anatomiques ou physiologiques peuvent les expliquer.

Tout d'abord, un premier fait doit Hre relevé à ce propos : les tumeurs bénignes de là vessie saignent aussi souvent et aussi abondamment que les tumeurs malignes, contrairement à ce qui a lieu pour les néoplasmes des autres régions.

Les tumeurs bénignes de la vessie sont constituées par des papillomes et des myômes. Ce sont des néoplasmes qui peuvent récidiver sur place, qui peuvent tuer, grâce aux obstacles qu’ils apportent à la miction,mais qui n’engorgent pas les ganglions, qui ne se généralisent pas, qui n’entrainent pas la mprt par infection de l’économie. En un mot, ces tumeurs ont tous les caractères de la bénignité.

Cette bénignité même impliqueie fait : absence d’hémor-

rhagies spontanées, et cela est exact dans le plus grand nombre de cas, les 'papillomes de la face, de la langue de l’anus, ne saignent pas spontanément. Au contraire les papillomes, les myoniies de la vessie saignent très abondamment, ils peuvent tuer par hémorrhagie , alors qu ils ne sont pas encore ulcérés. ‘ ' "

Voici, à ce propos, un fait que j’ai pu observer dans le service de M. Guy on:

Un malade de 58 ans, mécanicien, vient consulter le 12 novembre 1883 pour un pissement de sang qui datait de sept mois; Ce pissement de sang avait eu lieu sans cause appréciable, mais il persistait depuis cette époque avec des alternatives de mieux et de pis, si bien que le patient était, à son arrivée, dans un état d’anémie profonde. M. Guy on reconnut une tumeur de la vessie et pratiqua la taille hypogastrique.

Une tumeur pédiculée du volume d’une grosse noix fut enlêvée. Il n’y eut ni hémorrhagie, ni hématurie consécutivesi, Et à Vé-poque où nous entrâmes comme interne à la salle SaintVinoenb notre homme avait des urines absolument claires. Après cinq se- •maines de lavages boriqués, il sortait de rhôpital complètement guéri (7 février).

Une petite tumeur papillomateuse avait donc failli tuer ce malade par hémorrhagie et son extirpation avait conjuré tout danger en mettant un terme à l’écoulément san^guin, mais c’est à partir du mois de février que son histoire devient lé plus intéressante.

Quinze joürs après sa sortie, le malade nous apportait un flacon d’urine claire, limpide, ne déposant point par le refroidisseinent, il urinait toutes les deux heures et sans souffrir en aucune façon.

Le 12 mars, le patient nous faisait une seconde visite, et nous

trouvioùs l’iirine un peu louche, déposant un peu de mucus, les mictions étaient un peu plus fréquentes et s’accompagnaient d’une légère cuisson.

Quinze jours après, le sang reparut dans Turine. Le malade, fort effrayé, nous présenta une urine rosée, contenant manifestement du mucus et du sang, mais les mictions n’étaiént ni plus fréquentes ni plus douloureuses qu’auparavaut, l’état général était excellent. Nous prescrivîmes quelques balsamiques et du sirop de perchlorure de fer.

A partir d é cette époque, les symptômes s’aggravèrent et s’amendèrent sücceessivement; de temps en temps, les urines devenaient sanguinolentes, puis, pendant plusieurs jours, elles étaient claires; les mictions étaient plus fréquentes, elles nécessitaient quelques efforts qui souvent provoquaient l’apparition de quelques gouttes de sang à la fin de la miction. En même temps, l’état général s’affaiblissait.

Peu à peu les hématuries s’accentuèrent, et au mois de mai les mictions ne se faisaient plus qu’au prix de violents efforts ; elles donnaient issue à un liquide noirâtre, constitué en grande partie par des caillots et du sang.

Lé teint pâle, blafard, du patient, les vertiges, les éblouisse • ments, la faiblesse extrême qu’il accusait, prouvaient qü’il avait perdu une quantité énorme de sang.

Le malade entre à l’hôpital le 18 mai.

M, Gruyon, pensant à une récidive, conclut à la nécessité d’uné nouvelle taille, pour arrêter ces hémorrhagies fatalement mortelles.

Un régime tonique est d’abord institué, mais le malade pérd toujours du sang, et il est dans un état d’anémie tel que le 23 mai il a une syncope.

Le 24. M. Guyon fait pour ainsi dire d’urgence la taille hypogastrique (je passe sur les détails de l’opération). L’index introduit dans la vessie constate la présence d’une petite tumeur occupant le côté droit du bas-fond de la vessie. En attirant la vessie, on voit un petit polype du volume d’une petite noisette, il est

nettemont pédic.uUsé, M, Guyon en fait l’ablation aii mioyien de

i'anse galvanique, puis cautérise le pédicule,

Nous pouvons alors constater que la tumeur a le volume d’une petite noix, sa forme est,celle d’un petit champignon, elle est assez ferme. La muqueuse la recouvre dans toute son étendue et en aucun point elle n’est ulcérée. Sa surface est hérissée de-petites faillies, mamelonnées, qui donnèrent à l’ensemble l’aspect d’une grosse mûre, le pédicule est arrondi et lisse.

Cette opération ne s'accom'pagna d!aucune hémorrhagie, Vunrie m'présenta jgltis ime goutte de sang, elle devint claire et limpide.

. Malheureusement, l’état de cachexie profonde du malade fit qu’il s’éteignit le quatrième jour après la taille.

Ce fait est instructif à plusieurs points de vue; considéré -simplement comme exemple d’hématurie néoplasique, il nous prouve combien les néoplasmes de la vessie saignent facilement, puisqu’une petite tumeur papillaire du volume d’une petite noix, sans aucune ulcération, a suffi pour provoquer des hémorrhagies mortelles.

Cette hémorrhagie vésicale a lieu dans des circonstances particulières qui méritent développement.

Voici quatorze observations de papillomes et de myômes de la vessie ; dans tous les cas, l’hématurie a été constatée; bien plus, elle a presque toujours été abondante, et cette complication a constitué l’indication d’une thérapeutique active. .

I,— C. Gussenbauer (Arch. f. Jdin.Ghir., 1875, vol. 18, 2® fasc.j page 411, opéré par Billroth), — Malade âgé de 12 ans. — Symptômes rationnels de la pierre au point d’avoir induit un médecin en erreur. — Taille péritonéale, lat, d’aborÔ, puis incision hypogastrique à cause du volume énorme de la tumeur égale au poing, •— Myôme. — Guérison un mois après l’opération.

XI. — Volkmann (Arch. f. klin Ghir., 1876, vol. XIX, page 682). — Malade âge de 54 âas. ~ Début de la maladie : deux ans. — Dysurie et même strangurie à diverses reprises. — Taille péritonéale pour s’assurer de l’implantation, puis taille hypogastrique. — Myôme. — Mort de péritonite et de cellulite pelviehne le troisième jour.

III. Kocher (de Berne). (Gentralblattf.Ghir.', 1873,p. 123).'— Malade âgé de 34 ans. Début delà maladie : six mois. — Miction ’ fréquente, hématurie, odeur insupportable des urinés. — Fragments rendus pendant la vie avaient fait porterie diagnostic detu^ meur papillaire.—Périnéale de Nélaton , avec incision supplénïen-' taire longitudinale en grattage énergique de la paroi. — Tumeur papillaire. — Guérison persistait encore quinze mois après,-

IV. — Morgan (The Lancet, 16 septembre 1882). — Malade âgé de 65 ans. — Début de la maladie : quinze ans. — Douleur après la miction,hématurie. -—Caillot fibrineux, pas de cellules épithéliales caractéristiques. — Taille périnéale.—Papillome.—Mort ? — Ç’est probablement de ce malade que provenaitlâ pièce que M. Morgan) montre à la Pathological Society of London, séance du 15 mai

' V. — H. Thompson (Gomm. à la Roy. méd. and. chir. Society,’ in The Lancet, juin 1883, p. 1045). — Malade âgé de 29 ans.

— Début de la maladie : trois ans et demi. — Hématurie, i-opération fut entreprise pour un calcul que l’on supposait enkysté. ■— Boutonnière périnéale. — Papillome, calcul d’oxalaté avec enveloppe phosphatique et calcaire, — Guérison.

VI. — H. Thompson (Gomm. à la Roy. med. and. chir. Society, in The Lancet, juin. 1883 p. 1045). — Malade âgé de 52 ans.

— Début de la maladie.: cinq ans. Hématurie. — Frag-: ments renfermant des cellules fusiformes.Boutonnière pé-< rinéale. Papillome villeux. —Guérison pendant six mois. Ré-’ çidive, deuxième opération; depuis, pas d’hématurie.

VII. — H. Thompson (Gom. à la Roy. med. and. chir. Society, in The Lancet, juin 1883, p. 1045). — Malade âgé de 67 ans.- Début de la maladie : six ans. — Hématurie. — Débris de tumeur renfermant des cellules fusiformes. — Boutonnière périnéale.— Papillome, petit calcul d’acide urique.—Retourné au Gap. Récidive probable.

YIII. - H. Th.ompsom(Gomm. àla Roy. med. and. chir.Society, in The Lancet, juin 1883, p, 1045). — Malade âgé de 65 ans. Début de la maladie : un an. — Hématurie dans ces derniers temps. Nombreuses cellules longues. — Boutonnière périnéale.

— Tissu semblable à celui des parois de la vessie avec tumeurs villeuses à sa surface. — Mort quatorze jours après ropération par épuisement.

IX. —Ranschpff (Med. News, 10 février 1883 et.Arch. gén, de méd., août 1883,p. 217).—Ténesme vésical et rectal, miction fréquente et douloureuse, hématurie — Cystite intense, urine purulente. — Taille latérale, grattage avec la curette de Volkmann,

— Papillome bénin, r- Guérison au bout d’un an. Le malade aW lait encore bien, urine normale et mictions régulières.

X. — Whitehead (The Lancet, 6, 12 et 20 octobre 1883). — Malade âgé de 70 ans, — Début de la maladie, neuf ans. Héma* turie, douleur. — Pragements de tumeur dans rurine, Boutonnière périnéale. Bstirpation de la tumeur avec les doigts et la cnlUère trançhantet Tumeurs villeuses multiples sur le tri^ gone.Guérison huit mois sprès l’opéra tiom

XI. Whitehead (The Lancet, 6,12 et20oct. 1883 ).-Malade âgé de 33 ans. Début delà maladie: seize mois.—Hématurie et pynrie ; fréquence de la miction, douleurs à l’hypogastre, an périnée, pendant la défécation. — Boutonnière périnéale et arrachementde la tumeur. — Mort, trois mois après. Les hémorrhagies et la douleur ne furent point calmées. Le malade succomba à Lurémief A l’autopsie, on trouva delà pyêlouéplirite et un gros rein blanc.

XII. — Guyon (Thèse de Pousson, 1884). — Malade âgé de 59 ans. — Début de la maladie : neuf mois. — Hématurie abondante Douleurs intenses. — Incision byposastrique, râclage à la curette. — Myômes. — Le malade souffre moins les jours suivants. Le sang disparaît complètement des urines, mais l’adynamie était profonde et la mort arrive sans secousse le cinquième jour.

XIII. — Guyon (Thèse de Pousson, 1884). — Malade âgé de 68 ans. T- Début de la maladie : trois ans. —Hématurie, douleurs intolérables. —> Toucher recta:! négatif. -Cathétérisme dénote un épaississement et une induration de toute la paroi inférieure.— Incision hypogastrique, curage. ^ Le sang disparaît des urines immédiatement après l’opération. Les douleurs cessent, mais le malade s’éteint par les progrès de l’adynamié le quatrième jour après l’intervention.

Xiy,— Péré (Du Cancer de la vessie).—Malade âgé de79 ans. Début de la maladie ; deux ans. “Hématurie très abondante, affaiblissement extrême. “ Tumeur pédiculée du volume d'une noisette, arborisations volumineuses très développées sur la muqueuse. — Papillome.

A ces faits, nous pouvons ajouter deux cas que M.Guyon nous a communiqués.

Dans l’un, il s’agit d’un malade atteint d’hématuries formidables, qui ont failli enlever le malade, il y douze ans, et qui ont cédé à l’hydrothérapie.

Depuis cette époque, plusieurs hématuries ont eu lieu, et cependant le néoplasme est bénin, puisque le malade le porte depuis douze ans; il est de petit volume, comme l’exploration Ta démontré.

Chez un autre malade, que M. Guyon va tailler, il existe un néoplasme très petit et très ancien ; cependant le^ hé-

maturies sont assez graves pour nécessiter une’intervention radicale.

En présence de ces faits, on nous permettra de tirer quelques conclusions.

Tout d’abord, l’hémorrhagie est un fait presque constant dans les tumeurs bénignes de la vessie, contrairement à ce qui a lieu pour les tumeurs bénignes des autres régions.

Dans les tumeurs en général, l’hémorrhagie ne se manifeste qu’après Tulcération, C’est la rupture d’un vaisseau à paroi friable, vaisseau de néoformation qui lui donné naissance, ou bien c’est l’envahissement et la destruction,, par le processus morbide, d’une grosse artère, la carotide, dans la carcinome des ganglions du cou, par exemple.

Les néoplasmes vésicaux peuvent saigner avant rulcération. Ce fait mérite quelque développement.

Tout écoulement sanguin implique l’idée d’une rupture vasculaire, évidemment la muqueuse vésicale ne fait pas exception à la règle ; il ne se fait pas à sa surface une exsudation sanguine sans solution de continuité de la muqueuse, mais il peut se faire à son niveau une rupture vascuUire, alors que rien, ni dans la constitution du néoplasme, ni dans l’état delà muqueuse, ne peut faire prévoir pareille éventualité.

C’est le cas pour le fait que nous venons de citer ; les hémorrhagies ont été très abondantes, la tumeur n’était point ulcérée'. Dans l’observation de Féré, il en était de même, la muqueuse était très congestionnée autour de la fumeur et, les pièces en main, on ne trouvait pas trace d’ulcération.

Il faut donc admettre que, dans ce cas, il s’est fait une rupture ou plutôt une fissure d’un vaisseau, fissure qui s’est cicatrisée et dont il ne reste plus trace au moment où on examine la pièce. La solution de continuité a donc été fort restreinte, puisqu’elle n’est plus apparente, et cependant ses effets ont été considérables, puisque l’hémorrhagie qu'elle a provoquée peut aller jusqu’à la terminaison fatale, et cela, nous le répétons, sans qu’il y ait eu la moindre altération d’un organe important, artère ou veine volumineuse, par exemple.

Il y a donc disproportion manifeste entre la lésion anatomique et ses conséquences, entre une fissure, si minime qu’elle nous échappe les pièces en main, et cette hématurie qui peut entraîner la mort.

Les tumeurs de la vessie, même non ulcérées, peuvent donc provoquer des hématuries abondantes.

Ce fait spécial aux néoplasmes vésicaux ne peut guère s’expliquer que par une cause propre, à l’organe même qui nous occupe.

Il ne peut s’agir ici de traumatisme; si, dans les calculs, on peut invoquer l’ulcération de la muqueuse par la pierre, pour expliquer l’hématurie qui suit la marche, par exemple, il n’en n’est pas de même pour les néoplasmes. Ce n’est ni sous l’influence de la marche, ni sous le coup d’un effort que se manifeste le pissement de sang. 11 est Spontané, il survient et disparaît sans cause.

Pour les tumeurs ulcérées, le phénomène peut etre rais en doute. La contraction vésicale, oblitérant les veines qui émergent de la tumeur et congestionnent passagèrement l’ulcération, peut, à la rigueüf^ expliquer l’hémorrhagie.

Tuffier.

Peut-être également le frottement de la paroi opposée de la vessie sur la surface bourgeonnante est capable de l’exulcérer; mais ce sont vraiment là des causes trop légères et des phénomènes trop passagers pour expliquer des accidents aussi graves et aussi persistants. De plus, la répétition des mêmes actes ne détermine pas la répétition des hé»maturies et pendant plusieurs semaines les urines peuvent être claires. Enfin, le grattage chirurgical ne donne que peu de sang.

Que dira-t-on alors de Thémorrhagie qui accompagne les tumeurs non ulcérées? Il faut bien abandonner ici toute hypothèse de traumatisme et chercher l’explication dans des phénomènes dynamiques. .

Cette cause nous paraît être la congestion vésicale.

Plusieurs faits viennent à d’appui de cette manière de voir :

1® Les faits d’hémorrhagie dans des néoplasmes non uL cérés ne peuvent trouver d’autres explications;

2° Les phénomènes'congestifs, dans toutes leurs manifestations, sont mobiles, fugaces, apparaissant sans la moindre cause, avec une violence extrême, disparaissant de même, sans que nous puissions saisir le lien de ces caprices ; ils s’accordent donc bien avec la marche des hématuries.

C’est le matin, en se levant, alors qu’il a été au repos le plus absolu, qu’un cancéreux urine du sang; rhématurie va persister ensuite un ou deux jours, et le troisième jour, c’est après le sommeil que Turine va devenir claire ; la même condition pathogénique de l’hématürie est devenue curatrice de cette accident.

Voici un fait qui le prouve :

M... 68 ans, concierge, se présente à la consultation externe de la salle Saint-Vincent, le 27 mars 1884.

C’estun vieillard grand et bien constitué, nullement cachectique. Il n’ajamais en aucune affection urinaire. Depuis trois ans, il est obligé de se lever deuxou trois fois lanuit pour uriner. Il y a trois mois, il fut pris subitement pendant la nuit, alors qu’il n’avait rien changé la veille à ses habitudes, d’une hématurie, et c’est par hasard le lendemain matin qu’il s’aperçut que son vase était rempli de sang. L’hématurie dura trois jours consécutifs, chaque miction ne donnait issue qu’à du sang, mais il n’y avait ni fréquence des mictions le jour ni douleurs.

Le troisième jour, il urine encore du sang le soir, et pendant là nuit, après un sommeil de quelques heures, les urines reprennent leur limpidité.

Cinq jours avant sa visite, c’est encore pendant la nuit qu’il est pris subitement d’une hématurie, qui persiste et l’oblige à venir consulter*

M. le professeur Gnyon pratique le toucherrectal et trouve une infiltration néoplasique de tout le bas-fond de la prostate. On prescrit des lavements tièdes. Le lendemain soir, au milieu de la nuit, l’hématurie disparaissait. Les lavements sont continués, et six semaines après, le malade revient àl’hôpital, il n’a pas eu de nouvelle hématurie*

Üne conditioü mécanique ne s’acoorde pas avëe de tels faitsi

3® Ces néoplasmes de là-vessie, même accompagnés d’hématuries abondantes ne saignent pas pendant leur extirpation. Nous avons vu maintes fois M. Guyon gratter ainsi des néoplasmes infiltrés sans que le malade perdit une palettte de sang, alors qu’il en perdait chaque jour autant pàt lefe mictions* L’homme à la double ta.ille dont nous

avons rapporté Thistoire et celui dont l’observation va suivre on sont des exemples.

4® Une sonde à deme.ure, mise par le périnée ou l’hypo-' gastre, supprime l’hématurie, sans qu’on touche au néoplasme. Dans ce cas cependant, le contact de la sonde avec la tumeur devrait aggraver les accidents s’il s’agissait d’hémorrhagies mécaniques.

Au contraire, l’idée de congestion explique très bien ces faits, La contraction vésicale incessante entretient l’étàt congestif, la sonde la supprime et supprime l’hématurie,

5® Cet état congestif est encore prouvé par la douleur et la fréquence des mictions. Et ici encore la taille, supprimant la contraction vésicale, supprime la douleur et la fréquence sans que le néoplasme soit en cause, puisqu’on peut le laisser en place comme l’observation suivante le prouve.

6 ® Des faits anatomiques même prouvent Fexistencé dé l’état congestif, il nous suffit de citer l’observation de Féré où le fait est expressément noté.

Reste à savoir sous quelle influence a lieu cette congestion, quel est son point de départ, son épine excitatrice. Malheureusement nous sommes peu éclairés sur les faits d’étiologie. '

Si le décubitus dorsal et la congestion du bas-fond de la vessie qu’il provoque peut-être incriminé pour expliquer les accidents des prostatiques, il n’en est pas de même ici et nous venons de voir que, pendant le sommeil, l’hémorrhagie pouvait apparaître et que, pendant le soiii-» meil, elle pouvait disparaître.

Nous avons interrogé avec soin les malades que nous avons examinés, pour savoir si un refroidissement, un excès de régime antérieur n’avait pas été la cause du délit, nous n’avons rien trouvé de bien net . à ce point de vue.

En revanche, nous avons relevé dans trois cas une étio logie assez précise et qui cadre bien avec l'idée de congestion. Dans le premier, c’est à la suite d’une constipation opiniâtre qu’étaient survenus les accidents. Le fait s’explique facilement (obs. I) : qu’il s’agisse d’une congestion par stase veineuse, au-dessous d’un obstacle rectal, ou qu’il s’agisse d’un processus actif dont l’irritation rectale a été le point de départ, les conséquences seront les mêmes: congestion du côté de la vessie. •

En tout cas, la constipation était si bien l’origine des phénomènes observés, qu’il a suffi de' faire disparaître la cause pour voir l’hématurie cesser.

Malheureusement, si, une première fois, les accidents ont reconnu cette cause, ils se sont bientôt reproduits sans que nous ayons pu établir leur filiation, les hématuries étaient alors vraiment spontanées.

Dans un autre cas, c’est pendant un flux .hémorrhoïdaire que s’est produit l’hématurie. Le processus congestif est alors vraiment indéniable, congestion veineuse du rectum, congestion des plexus voisins, prostate et vessie,, hématurie consecutive. Les phénomènes qui ont eu lieu du côté, du rectum se sont également produits du côté de la vessie et ont étéjusqü’à l’effraction des vaisseaux ; mais, là encore, la.première hématurie a reconnu cette cause ; mais une fois l’effraction établie, le pissement de sang s’est

reproduit en dehors de sa première condition pathogé^ nique.

Blanch., 58 ans, coiffeur, se présente à la consultation externe de l’hôpital Necker le 16 février 1884, pour se faire soigner d’un pissement de sang. Il n’a jamais eu ni blennorrhagie, ni accidents urinaires. Depuis cinq mois il a remarqué qu’il urinait plus souvent, et cela .aussi bien la nuit que le jour (20 fois). Le jet d’urine a conservé son volume normal, mais il est plus lent à se présenter au méat, La miction est douloureuse, elle s’accompagne d’une sensation de brûlure qui se propage tout le long du canal. Aréta,t de repos, la vessie est le siège d’une sensation. de pesanteur qui occupe la région périnéale ; de temps en temps, le méat est lé siège d’ün prurit douloureux.

Il y â cinq jours ce malade fut pris, en se levant, d’une crise hém.orrhoïdaire et d’une hématurie, L’urine, d’abord claire, devint peu à peu rosée et, à la fin de la miction# c’est du sang pur qui s’écoulait par la verge.

Depuis cétte époque, l’accès hémorrhoïdaire a disparu; chaque miction s’accompagne du même phénomène, avec cette différence que l’urine devient immédiatement rosée ét que la quantité de sang rendue est de plus en plus considérable. Les phénoinènés fonctionnels se sont aggravés depuis le même temps. Les enviés sont plus fréquentes et plus douloureuses. : .

Le toucher rectal présente quelques difficultés,, l’ampoule du rectum est littéralement bondée de matière fécale. Cependant M. Cuyôn par lé palper abdominal combiné avec le toucher, pense qu’il existe un épaississement de la paroi latérale gauche de la ..^vessie. ,

Désirant faire une seconde exploration, et surtout dans lebut de diminuer les chances de congestion, le professeur prescrit des lavements huileux plusieurs fois répétés.

Le malade revient le surlendemain, l’hématurie a complètement cessé, mais lé diagnostic néoplasme de la vessie est confirmé; la prostate est bosselée, irrégulière, dure. Bl... refusa d’entrer a

rhôpitalOn prescrit lavements tièdes deux fois par jour et régime tonique.

Au mois d’octobre, le malade se présentait de nouveau. Il n’avait pas eu d’hématurie jusqu’en juin, mais depuis cetle époque et malgré le traitement, le sang a reparu dans les urines. La vessie est remplie par un néoplasme. B... refuse toute intervention chirurgicale.

Enfin, le contact même d’un corps étranger dans la vessie peut provoquer ces accidents. Ainsi l’exploration d’une tumeur peut provoquer une hématurie, non pas par lésion directe des tissus malades, comme cela a souvent lieu, mais par congestion subséquente. La vessie a été le point de départ et le point d’arrivée du réflexe.

Ici l’analyse des phénomènes est si délicate que nous dé« sirons nous reposer sur l’autorité de notre mattre.

Le 18 novembre dernier, M. Guyon pratique l’exploration vé«» sicale chez un malade dont voici succinctement Thistoire*

Un homme d’une cinquantaine d’années présentait il y a trois ans, des hématuries indolentes, survenant sans caùse, et disparaissant de même.'Depüis cette époque, les accidents s’aggravaient. Les hématuries s’étaient reproduites trois fois en deuxmois, lé ma* lade se décida à entrer à la raaisou de santé de la rue Oudinot où M. Guyon l’examina.

C’est un homme assez vigoureux et nullement cachectique. Le toucher rectal et la palpation, abdominale ne font sentir qu’un très léger épaississement de la paroi vésicale, â gauche de la prôs* tate. Le diagnostic n’étant pas assuré, M. Guyon pratique l’exploration, vésicale avec le cathéter métallique.

Depuis huit jours le patient n’a pas eu d’hématurie. Le cathété** risme est pratiqué avec toutes les précautions habituelles, il ne provoque aucune douleur, et permet de constater un léger relief

delà paroi inférieure de la vessie sfégeant à gauche du col. Le diagnostic de néoplasme est donc porté.

Pendant toute la journée qui suit cette exploration, de 10 heures du matin à minuit, l’urine est claire, la miction tout à fait indolente. Vers 1 heure du matin, l’urine devient subitement teintée de sang , pendant toutela nuit cette hématurie peusiste et en très grande abondance, car le lendemain M. Guyon trouve un vase rempli de caillots sanguins. Pendant cinq jours ce pissement de sang continue, puis subitement l’urine reprend ses caractères normaux.

Ce fait nous a paru digne d’intérêt, l’hématurie n’a pas suivi le cathétérisme, il ne peut donc point s’agir ici d’une lésion directe de la vessie ou du néoplasme : c’est quinze heures après qu’elle s’est manifestée, il faut invoquer là une cause dynamique, une congestion réflexe sous l’influence du cathétérisme peut seule l’expliquer.

L’abondance même de cette hématurie est digne de remarque. Certes, ce malade a perdu plus de sang par le seul fait de la congestion qu’il ne l’eut fait par le grattage après une taille hypogastrique.

Dans un troisième fait, il semble bien que ce soit’sous l’influence d’une congestion provoquée parles contractions vésicales incessantes, les mictions trop souvent répétées, que sont survenues les hématuries. L’observation de ce malade est intéressante à plus d’un titre, on nous permettra de l’exposer in extenso :

Robert R..., 36 ans, comptable, entre le 5 novembre 1884, salle Saint-Vincent, lit n“ 27.

C’est un pauvre homme, maigre, pâle, blême, le visage dé-

charné, présentant l’apparence d’un phthisique à la troisième période.

Il appartient à une famille de gens vigoureux, son père et sa mère vivent encore. Ses collatéraux et ses quatre enfants sont dans une santé parfaite.

Il y a dix-neuf ans, il eut une blennorrhagie qui guérit complètement en quelques semaines.

A l’âge de 18 ans, il commença à ressentir des douleurs assez vives au niveau de la région lombaire des deux côtés. Ces douleurs permanentes, avec quelques exacerbations, n’avaient pas le caractère des coliques néphrétiques ; elles s’accompagnent d’urines troubles déposant une couche grise, de coloration sanguine. Peu à peu ces douleurs se localisent à droite et persistent indéfiniment sous forme d’endolorissement. Elles n’empêchent point le malade de se livrer à ses travaux.

Néanmoins Robert consulta nombre de médecins qui lui prescrivirent des diurétiques et, en fin de compte, vint échouer au mois de mai 1884 à Gontrexéville.

Là, il fut soumis à une ingestion excessive de liquide, 5 à ôlitres d’eau par jour, les mictions étaient naturellement plus fréquentes, mais les urines restaient toujours troubles, déposant par le repos une couche épaisse de mucus.

L’endolorissement de la région lombaire diminua et notre homme revint à Paris.

A son retour les douleurs éclatent plus violentes que jamais, elles occupent la région des reins, s’élançant le long des uretères et de la vessie, dans la verge et le scrotum. Leur intensité est telle qu’elles provoquent presque des syncopes.

Vingt jours après cette crise, survient Une hématurie très abondante, le malade urine du sang pur, des caillots noirâtres, en même temps la miction est plus fréquente et douloureuse.

Le pissement de sang continue régulièrement depuis cette époque. Profondément anémié par ces hémorrhagies, Robert entre à l’hôpital.

Les douleurs rénales peuvent faire penser à une hématurie d’o-

rigine rénale ; cependant les troubles vésicaux qui se sont manifestés dans ces derniers temps font conclure à une lésion de la vessie.

M. Guyon pratique le toucher rectal et constate l’intégrité de laprotaste, une tuméfaction bien limitée siégeant dans l’épaisseur des parois de la vessie. (Toutefois, la limite exacte du néoplasme, sa consistance dure, les antécédents rénaux, font hésiter sur la nature histologique de cette tumeur.)

L’explorateur métallique ne rencontre aucune saillie sur le basfond vésical, L’examen de Tétât général n’est pas fait pour façili^ ter le diagnostic. Les testicules sont indemnes, -

L’appareil digestiffonclionne assez régulièrement. Il y a peu d’appétit et de temps en temps un peu de diarrhée.

En présence de ces faits, M. Guyon fait pratiquer la recherche du bacille, dans les urines, Texamen est positif. ■

On met alors le malade à un régime tonique ; poudre de viande et extrait de quinquina.

Mais Thématurie persiste, les mictions sont extrêmement fréquentes, la vessie est le siège d’élancements très douloureux qui s’exagèrent encore pendant la miction et le malade demande à tout prix l’intervention chirurgicale.

La boutonnière périnéale avec dilatation du col ayant donné d’excellents résultats en pareil cas, M. Guyon propose Topération, qui est acceptée et pratiquée Je 7 décembre 1884,

Le périnée est débridé, le col est dilaté au moyen des dilatateurs progressifs et le doigt est introduit dans la vessie. Bien que le périnée soit peu épais, Tindexest àl’étroit dans la vessie, néanmoins M, Guyon sent nettement un néoplasme de la paroi antérieure de la vessie, Malheureusement cette opération ne permet pas d’intervenir activement par le grattage. On se contente de placer nue grosse sonde en gomme à demeure dans le périnée.

Les suites de Topération sontabsolumentbéuignes, je n’y relève qu’un seul fait : :

Le malade n’a perdu que quelques cuillerées de sang pendant la taille. A partir du moment où la sonde a été dans la vessie,

rhématurie a complètement disparu, les urines sont absolument claires; les douleurs ont beaucoup diminué.

Au quatrième jour le malade ne veut plus garder la sonde et urine par le canal et par le périnée.

Peu à peu la fistule périnéale se rétrécit, et trois jours après la suppression de la sonde les douleurs reparaissent avec leur intensité première et, le lendemain, le sang fait son apparition dans les urines.

A partir de ce moment l’état local est aussi précaire que par le ^assé. Douleurs continuelles, mictions incessantes, insomnie complète. M. Gruyon se résout à tenter un dernier effort, il pense que peut-être le grattage delà tumeur ou l’extirpation du néoplasme avec résection de la paroi antérieure de la vessie peut soulagér le malade. Lalaille hypogastrique est pratiquée le 5 janvier.

Ballonnement du rectum, ballonnement de la vessie au moyen d’un petit sac de caoutchouc introduit par la fistule périnéale, préalablement dilatée. Puis incision hypogastrique.

On tombe sur une vessie remplie de caillots, au-dessous desquels on trouve un néoplasme infiltré dans toute l’épaisseur de la paroi vésicale, en arrière et en avant; on pratique le grattage, il s’écoule une très grande quantité de sang à peine supérieure aux seuls caillots qui encombrent la vessie. ,

Le grattage reste incomplet, un lobe de la tumeur étant adhérent à la prostate. On place les tubes-syphons et on applique un pansement de Lister.

Les suites ne sont pas plus graves que céllô de la boutonnière, il n’existe ni fièvre ni infiltration.

Malgré la présence d’un lobe de la tumeur dans la vessie, les urines sont absolument claires et exemptes de sang, les douleurs ont complètement disparu, le repos et le sommeil sont rendus au patient.

Bien que cet homme soit toujours cachectique, cette amélioration se maintient encore aujourd’hui vingt-deuxième jour,

Voici donc une hématurie persistante et abondante, me-

naçant la vie du malade et s’accompagnant de douleurs atroces. Cette hématurie survient à la suite d’une saison à Contrexévilie, c’est-à-dire à la suite de naictions répétées de distension exagérée de la vessie. Or, ce travail excessif du réservoir vésical le congestionne, et e’est à cette congestion qu’il faut attribuer l’hématurie.

En effet, la suppression de la contraction vésicale par la boutonnière, suffit à faire disparaître l’hématurie, et^ien qu’une sonde, soit en contact avec le néoplasme, celui-ci ne saigne plus.

C’est donc à la congestion déterminée par cette coiïtraction vésicale, qu’étaient dues les hématuries.

A peine la boutonnière rétrécie et la vessie rendue à elle-même, douleurs et hématuries reparaissent jusqu’à ce qu’une nouvelle taille, mettant au repos la paroi vésicale j mette un terme à ces accidents.

En résumé, c’était à la congestion vésicale qu’était due l’hématurie; il a suffi de supprimer la cause pour voir l’effet disparaître.

On le voit, l’étiologie de ces phénomènes congestifs est vraiment bien pauvre. Un obstacle rectal, un flux hémorrhoïdal peuvent provoquer les premiers accidents qui, bientôt, se reproduisent en dehors de ces phénomènes, sans que nous puissions en saisir la raison.

Notre dernière observation d’hématurie congestive à la suite d’une exploration vésicale est peut-être plus féconde en déduction; en somme, c’est la muqueuse vésicale qui, irritée par le contact de l’instrument, a réagi par une congestion. Nous croirions volontiers que cette irritation

vésicale joue le premier rôle dans ces phénomènes con-, gestifs.

Nous avons vu que la vessie est un organe essentiellement congestif et par son anatomie, et par sa physiologie ; sa congestion est son mode de réaction le plus fréquent, dès lors, la présence d^un néoplasme doit être pour l’organe une cause excitatrice incessante, et il n’est, pas étonnant qu’une congestion, accompagne fréquemment ces néoplasmes.

Quel que soit le point de départ, il se fait sous cette in-’ fluence une vaso-dilatation du côté de la vessie, d’où ruptures consécutives des vaisseaux friables du néoplasme.

Sans doute, le réservoir s’accoutume assez bien au contact des corps étrangers, et l’on peut voir de gros calculs faire bon ménage avec la muqueuse vésicale ; mais à un certain moment, la muqueuse finit toujours par réagir, elle se congestionne et devient le siège d’une cystite ou d’une hématurie.

Ces recherches et cette façon d’envisager les hématuries des néoplasmes vésicaux pourraient paraître oiseuses si elles n’avaient qu’un but théorique. Nous pensons au Contraire que, dans certains cas, la pathogénie de ces accidents peut conduire à une thérapeutique logique et efficace.

Partant de ce principe que l’hémorrhagie des néoplasmes de la vessie est d’origine congestive, c’est à combattre cette congestion que l’on devra s’appliquer.

Or, le meilleur moyen d’empêcher la congestion vésicale, c’est de supprimer les fonctions de la vessie, et pour

cela, la taille et la dérivation de l’urine par la plaie est le meilleur mode de traitement.

Toutefois, ce n’est là qu’une intervention toujours grave et à laquelle on ne doit se résoudre qu’après avoir mis en œuvre le traitement médical. C’est à la suppression de toute cause de gêne circulatoire qu’il doit tendre.

A ce point de vue, l’engorgement du rectum, si fréquent chez les vieillards, est une cause fréquente de stase dans les veines sous-jacentes, et, partant, dans les plexus prostatiques et vésicaux; c’est là un accident qu’on devra éviter. Notre observation, citée plus haut, montre bien toute l’importance de ce fait.

Une autre méthode, à laquelle M. Guyon doit de remar-: quables succès, consiste dans l’hydrothérapie. Nous, en avons cité un exemple page 31. Ce n’est qu’en s’adressant à la congestion que cette médication peut agir.