DU ROLE DE LA CONGESTION DANS LA CYSTITE TUBERCULEUSE

Le rôle de la congestion: dans les affections tuLercnlenseS du poumon n’est plus à démontrer. Son importance au point de vue diagnostic et pronostic est également con** nue, et tous les traités didactiques de la phthisie insistent sur le danger de ces raptus congestifs et le traitement qu^on doit leur opposer.

Le symptôme congestif le plus frappant dans 1 histoire de la tuberculose pulmonaire, c’est l’hémoptysie. Cette hémoptysie n’est pas sous le seul fait de là lésion matérielle, de la lésion desttuctive, de la fonte purulente du poumouj car elle a lieu au début de la maladie, alors que les altérations sont peü étendues et qu il n existe pas encore d’ulcérations pulmonaires. Elles diminuent à mesure que tes lésions s’aggravent pour disparaître à la période ultime»

La cystite tuberculeuse présente de nombreuses analogies avec la tuberculose du poumon. Les hémoptysies du début correspondent aux hématuries prémoni*

toires, l’expectoration bacillaire qui leur fait suite trouve son parallèle dans la pyurie bacillaire, les douleurs thoraciques et la toux correspondent aux élancements dans le périnée et la verge et au ténesme vésical.

Ces rapprochements dans les symptômes nous autoriseront à rapprocher les complications de Vune et de l’autre manifestation de la tuberculose.

Il est vrai qu’un tuberculeux peut présenter une hémoptysie due à la destruction, à l’ulcération d’un vaisseau, mais cette destruction vasculaire est généralement insuffisante pour expliquer l’abondance et la persistance des hémorrhagies, surtout au début de l’affection.

Il faut invoquer ici un deuxième facteur et ce deuxième facteur c’est la congestion. La différence entre la faible hémoptysie provoquée par une plaie du poumon et le crachement de sang si terrible qui marque le début-dé-la tuberculose en est une preuve,

Un second argument indiscutable est fourni par l’auscultation qui fait entendre des râles tout autour de la partie indurée.

Le rôle de la congestion n’est donc pas discutable pour , la tuberculose pulmonaire. 11 ne l’est pas davantage pour la phthisie vésicale.

Comme la tuberculose pulmonaire, la tuberculose vésicale provoque des hématuries, véritables hémoptysies vésicales. -

Ces hématuries atfectent la même marche que les Hémoptysies. Elles sont très abondantes au début de l’affection, elles diminuent avec l’extension des lésions pour disparaître à la période ultime de l’affection. Là encore le

fait anatomo-pathologique ne peut expliquer ces hématuries prolongées et persistantes, qui constituent un signe presque pathognomonique des lésions vésicales, la physiologie seule peut en rendre compte. Voici un fait bien typi* que à cet égard : les lésions tuberculeuses étaient, tout à fait au début, les hématuries, les douleurs étaient intenses et elles ont nécessité une intervention,

Tab... (B.), âgé de 34 ans, valet de chambre, entre le 6 sep-, tembrè 1884, salle Saint-Vincent, n® 10. C’est un garçon de taille moyenne, assez vigoureux, et nullement cachectique. Les accidents qu’il présente du côté des voies urinaires remontent à six mois.

Dans son enfance il eut une adénite suppurée de la, région sous-maxillaire droite. Il guérit complètement en quelques semaines et depuis ce temps sa, santé fut très bonne. Il ne présente aucun accident blennorrhagique ou syphilitique. La lésion strumeuse du cou est la seule manifestation scrofuleuse qu’il ait présentée.

En février 1884, il ressentit de temps eu temps une pesanteur du côté de l’anus avec nécessité fréquente d’aller à la selle.

Ces accidents s’amendaient sans aucun traitement, mais au mois de mars, Tab... s’aperçut qu’il était.obligé d’uriner souvent. Peu à peu ces besoins fréquents se rapprochèrent. Toutes les,, demi-heures pendant le jour, il urinait, quelques gouttes.

D’abord indolente, la miction devint-douloureuse, elle s’accompagnait d’élancements très vifs au bout de la verge, en même temps, les urines jusqu’alors claires et limpides, se teintèrent de quelques gouttes de sang. Cet écoulement sanguin n’avait lieu que tout à fait à la fin de la miction, pendant les dernières contractions vésicales.

Malgré ces accidents, le malade ne fit aucun traitement et continua son travail jusqu’en juin. A cette époque les mictions étaient incessantes, douloureuses, prpvoquant par leur répétition une Tuffier.

insomnie complète, l’appétit diminuait, les forces s’en allaient et en trois semaines ramaigrissement avait été de 8 kilog.

Sur ces entrefaites, le 27 juin, le malade se retint d’uriner pen-' dauttroisheurès.Ilfitensuitede violents eforts ponr vider sa Vessie' et rendit du sang pur en grande abondance. Un médecin appeléessaya de pénétrer dans la vessie et ne put y parvenir. Il près» crivit un grand bain. Ce traitement provoqua rexpulsion pêu* l’urèthre de caillots et de sang pur, puis la miction suiya,nte donna issue à une urine un peu trouble.

Le lendemain et le surlendemain les accidents de rétention reparüreni et né cédèrent qu'à un grand bain,.chaque fois la miction s’accompagnait de i’êxpûlsion de caillots sanguin et de sanf pur. ' ' ■ ■

Les douleurs vésicales devinrent si violentes et si ï^pètéès, que L malade entra à la maison Dubois où il fut exploré et soigné par MM. Crüveiihier et Màgüier. "

Les balsamiques n’ayânt pas amené d’amèliorâtidn, il èn sôrtiV le 6 septembre pour eutrer à î^ecker,

À cette époque, lés mictions sont très fréquentés, tonlés les dix miiiütest elles sont très douionreuses, rnrine est trouble, purulente; les dernières gouttes contienneut du sang. L’exploration fait constater un spasme très inlense de la région membraneuse. Le toucher rectal ne donne que des résultats négatifs. M. Gnyon posé le diagnostic cystite tubeîcüleusê, il préscrit des suppositoires beHadonnêS) dés injecliotis de morphinê et des instillations au nitrate d’argent et à fatropine. Aucune amélioràtloü. '

Le 15, on place une sonde à demeure. Sous cette inîlùehèe, les douleurs cessent, l’hématurie diminae. Au bout de trois jours on enlève la sonde. L’amélioration persiste, les besoins sont moins, fréquents, la miction n’est plus douloureuse, l’hématurie disparaît presque complètemeut. ....

dette amélioration se maintient jusqu’au Id octobre. A celte époque le sang reparaît dans Turine en grande abondance, pms les mictions deviennent aussi fréquentes et aussi douloureuses qu’autrefois. ■

Toutefois, elles présentent dans leur répélition et leur Uxarehe un fait remar<}uable.ïln tre 4 etô heures du soir, le malade éprouve de T^iolentes douleurs gui partent du périnée, s’irradient sous formes -d’élancements dans la verge, les testicules, le pli de Taine, avec une iteile int^sité qu’elles lui arraebent des cris.

Get état dure environ une beure, quelquefois plus. Fendant ce, temps, larétention est complète, le patient ne peut émettre une quantité d’urine si minime qu’elle soit.

Après deux heures de souffrances, les douleurs diminuent un peu, une miction adieu.

Le liquide expulsé est du sang presque pur, les douleurs se calment aussitôt après. Les mictions suivantes sont moins douloureuses. L’urine ne contient presque pas de sang.

Cet accident se répète pendant vingt jours avec une régularité parfaite et en dépit de tout traitement. Bientôt les symptômes s’aggravent à tel point qtfune intervention cbirurgicale depuis lang:temps4ema-ndée par le partent, est'décidée.

Le 3 décembre, M. 0uf an pratique une bontanniêre périnéale et dilate le col avec les mandrins. Le doigt introduit dans la vessie ne sent aucun,relief, aucune induration, aucune ulcération.

On place une sonde à demeure à travers le périnée.

Les suites de Topération sont absolument bénignes. Les dou= leurs disparaissent, Thématurie cesse complètement.

Au septième jour, on enlève la sonde à demeure, le malade urine f ar la fistule et par le canal. Miction toutes les deux; fieures, sans douleur. Urines paires.

Lacfistule :se ferme peu à feu, etj.usqu’au 2 janvier 1885 Tamélioration persiste. A cette époque, le malade n’nrine.plus que par la verge, et le sang reparaît en petite quantité dans Turine. Les mictions sont indolentes. Un somme, il y a amélioration considérable.

Cette observation prise entre nombre d’autres, que nous ne pouvons rapporter ici, nous paraît assez probante.

Voilà un malade dont les lésions tuberculeuses n’ont encore provoqué aucune espèce d’ulcérations, lésions si, limitées qu’elles n’ont déterminé aucune induration de la paroi vésicale. Cependant les douleurs sont extrêmement • vives, les hématuries sont abondantes et répétées, capricieuses. De tels accidents ne peuvent s’expliquer par des lésions mécaniques.

De même les accès douloureux que présente ce malade . n.ous paraissent être sous la même dépendance. Ils précèdent chaquehématurie,puis, sousrinfluence.de l’évacua-■ tion sanguine, ils s’amendent pour disparaître bientôt. C’est donc sous les mêmes causes que ces accidents ont apparu: cette détente dans les symptômes douloureux, ’ sous la seule influence d'une légère hémorrhagie, montre bien qu’elle est due à des phénomènes vasculaires. :

Enfin l’efficacité même de la thérapeutique plaide en faveur de cette interprétation. La boutonnière périnéale et la dilatation du col n‘ont agi en rien sur la lésion élémentaire et n’ont point modifié la surface malade ; et cependant elles ont dissipé l’hématurie et les douleurs; pareil résultat ne peut s’expliquer que q)ar une action sur le processus pathogénique des accidents. L’opération a supprimé les contractions incessantes du muscle vésical, c’est-à-dire qu’elle a supprimé la cause de la congestion.

En effet, aussitôt la vessie fermée et obligée de se contracter l’hématurie réapparaît.

Cette façon d’envisager des phénomènes observés noüsi semble la seule plausible, la seule qui puisse expliquer cette action pour ainsi dire à distance de la dilatation du col sur la cessation des hémorrhagies.

Cet exemple d’hématurie congestive est assez nette pour nous dispenser de multiplier ces observations et pour nous permettre de considérer le pissement de sang dans la tuberculose comme un accident congestif.

L’hématurie n’est pas le seul accident congestif chez ces malades.

La douleur et la fréquence des mictions constituent avec le pissement de sang les symptômes cardinaux de la, maladie.

Nous n’ayons pas la prétention de. rapporter les deux premiers phénomènes à des changements dans la vascularisation de la vessie : la présence de granulations tuberculeuses sur le col les explique suffisamment. Mais l’intensité même de ces symptômes est extrêmement variable d’un jour à l’autre, d’un moment à l’autre d’un même jour.

Et cette variabilité ne peut trouver son explication que dans des phénomènes également mobiles; l’appareil vasculaire peut seul ici entrer en cause.

Cette explication est d’accord avec ce fait que plusieurs tuberculeux nous ont nettement affirmé; la miction est plus fréquente dansde décubitus dor-sal et le sommeil que pendant la station debout ou la veille, nous retrouvons ici les mêmes influences qui s’exercent chez les prostatiques. Nous, verrons quelles senties causes de cette aggravation dans les symptômes. Nous pouvons dire de suite qu elle est imputable à des phénomènes congestifs ; et l’explication donnée pour l’hypertrophie de la prostate pourra s’appliquer à la cystite tuberculeuse.

En somme, les hématuries de la cystite bacillaire ' sont d’origine congestive, leur apparition au début de la mala-

die, et leur cessation au moment où les lésions ulcératives sont le plus avancées en sont une preuve.

Elles peuvent être précédées de douleurs extrêmement violentes qui disparaissent dès que survient le pissement de sang.Ces douleurs sont provoquées par des phénomènes vasculaires qui s’amendent sous l’influence d’une saignée locale spontanée.

C’est par les contractions incessantes de la vessie que cet état congestif est déterminé : la suppression de ces phénomènes vasculaires est le meilleur moyen de traiter et rhématurie et la douleur; la boutonnière périnéale et fa dilatation donnent à ce point de vue de bons résultats. -

congestion ET PROSTATIQUES,

- - Nous avons vu quel richè plexus veineux entoure le ca- -nâl deTurèthfe â son passage dans la prostate et combien

les veines intra et péri-prostatiques deviennent vol^wineuses chez les vieillards.

- " GeTaît seul de la richesse vasculaire peut nous faire pré- ^Vôirquel rôle considérable les vaisseaux doivent jouer dans

les accidents de l’hypertrophie prostatique.

De tous temps ces accidents ont été connus.

Desault, en 1803, s’exprimait ainsi à cet égard, {Œuwes ' ehirurgicaîes, p, 234.). :

« Une autre cause plus fréquente de la tuméfaetion de k la prostate est le gonflement de ses vaisseaux, et de eeux « qui rampent dans le tissu cellulaire qui Tunit au col de « la veSsie et au éommeneement de l’urethre. L anatomie « apprend que ces vaisseaux forment un plexus très « sensible à Fœil, même dans Tétât actuel, et sans le « secours dès injections, Ce plexus vaseulnire est susçepti- •' « ble d’une dilatation considérable, et souvent il présente ' « des espèces de nodosités saillantes dans le col de la ves- « sie et semblables à celles que forment les varices situées

« dans les autres parties du corps. -

« Dans cette maladie, la prostate augmente moins de ■ « volume proportionnollouient que ses enveloppes. Leur

« tissu est tantôt ‘mou et spongieux, tantôt dense et dur.

« selon que l’engorgement est récent ou ancien; enfin ce « gonflement variqueux de la prostate présente les mêmes « variétés que les tumeurs hémorrhoïdales avec lesquelles « il a beaucoup d’analogie, et qui le compliquent très £ré- « quemment.

« L’un et l’autre de ces états contre nature sont aussi .€ souvent l’effet que la cause de la rétention d’urine et de « la constipation ; rien ne contribue autant à leurmaissance « que les efforts que les malades font pour uriner et ^our « aller à la garde-robe. '

« La contraction violente des muscles abdominaux, en « comprimant fortement les viscères contenus dans le « bas'Ventre et rendant ainsi difficile le retour du sang par « les vaisseaux iliaques et mésentériques, produit une « stase sanguine dans les veines du périnée, et par une « suite naturelle l’engorgement de tous les viscères situés « dans cette région. Or, dans ce cas, le gonflement vari- « queux de la prostate est consécutif à la rétention d’urine « qu’il entretient à son tour. Souvent aussi la tuméfaction « de cette glande précède la rétention d’urine dont elle est « la cause primitive, »

Enfin il ajoute : «; Les bougies décongestionnent la proc( State et provoquent une inflammation obstruante de ses «SC veines. Il faut l’appujer avec force contre l’obstacle et « soutenir la pression. Le sang qui s’écoule facilite le pas- « sage. »

Desault avait donc bien vu l’importance des vaisseaux dans l’hypertrophie prostatique, il en avait même, selon nous, exagéré l’importance, en proposant une thérapeutique qui, heureusement, n’a pas prévalu.

Nous allons essayer de reprendre ici cette, étude du rôle de la congestion chez les prostatiques et de mettre au point l’influence de cetfe congestion survie développement des accidents que présentent ces malades. . ;

On peut avec M. Guy on distinguer, deux groupes de symptômes bien différents dans rhypertrophie prostatique : des symptômes dynamiques et des symptômes mécaniques.

Les premiers sqnt des signes de début qui demandent à être recherchés et qui, sans se manifester sous la forme dramatique de la rétention d’urine, n’en sont pas moins importants.

S’ils sont rapportés à leur cause première, ils peuvent éviter aux patients tou s les accidents graves de la .seconde période.

Les seconds apparaissent plus tardivement, ils tiennent au vice d’évacuation de la vessie, à la stagnation.

. On nous permettra d’|tL® ?ur cette étude symptomatique. ,M. Guyon a publié (1) ailleurs une étude d’ensemble de la maladie avec tous .les développements qu’elle mérite. . „

Le premier phénomène dont se plaint le prostatique c’est la fréquence de la miction, fréquence nocturne, particulièrement accentuée dans la seconde moitié de la nuit. C’est donc pendant le décubitus et pendant le sommeil que les accidents sont le plus marqués.

Un autre accident-de.cette période, ce sent ies érections,

{1 ) Anmks des Maladies des org'ah'ës génîto-urîmms; février

érections qui se manifestent également dans la seconde moitié de la nuit,

Loin de se flatter de cette nouvelle jeunesse les maiàdés s’en plaignent amèrement, car la turgescence-dé là'vérge ne s'accompagne ici d’aucun désir vénérien, ^llé esî au contraire fort gênante et souvent douloureuse. Élïe oM^e les malades à se lever ou a prendre des positions pluè ou moins bizarres pour s’en débarrasser. ' '

Dès cette époque, la miction s’opère déjà assez mal. Au moment où le malade se présente pour uriner, il' li’ést pas immédiatement obéi, il doit souvent'fairë quelques "éf^ forts ou se tirailler la verge avant de voir rufiùé s’eco-uler.

Le plus souvent, le prostatique réinai-^ué qüe c'est après avoir fait quelques pas dans sa chàinbrè, après' avoir pris quelque exercice, que l’urine apparaît plus facilement; aussi répète-t-il cettè irianoeuvré a chaque miction nocturne. ' ' -

Malgré toutês ces précâutiQiis,ie jet d’urinè n'est pas. lancé aivec force, ce ii’est point à dire qu’il tombe enhavant, ~ mais il n’est plus projeté comme un jet normal, et cela quels que soient les efforts du patient.

Tous ces troubles de la miction sont notablement influencés par certaines conditions, et c’est précisément à cause de cette influence notable qu’on k vcfülù voir dans ces circonstances les facteurs pathogéniquës dëT’bÿpertrophie.

C'est ainsi que le repos, soit danslé décubitus. Soit dans la station assise, augmente et le nombre des mictions et leur diffleulté; par contra, la., marehe modérée diminne ces accidents.

De même, une constipation même peu prolongée, une poussée hémorrhoïdaire, des excitations sexuelles, vont provoquer une exacerbation notable de ces légers symptômes et pourront transformer une dysurie en rétention , complète.

jLe moindre excès de régime, qu’il s’agisse 'de bonne chère ou de bon vin, provoque les mêmes accidents. G’est même là une des causes les plus fréquentes de là rétention des prostatiques.

Un autre fait dont les conséquences peuvent être fort graves, c’est le retard dans l’accomplissement de la miction ; pour une cause quelconque, le malade refuse pendant un certain temps d'obéir aux sollicitations vésicales ; quand il veut se rendre à cette injonction, il ne le peut plus, il y a rétention complète, et ce simple accident peut condamner à tout jamais un malade à l’emploi delà sonde.

. Yoici quelques faits à l’appui deJcette étiologie des accidents de la première période ^ ;

Un malade de 60 ans, D..., employé, entre le 25 juin 1884, salle Saint-Vincent, lit n® 2, à l’hôpital Necker, pour une rétention d’urine.

Aucun antécédent blennorrhagique, Il nous raconte qu’en 1873 il urinait plusieurs fois la nuit, mais ne souffrait d’ailleurs d’aucun autre accident. A cette époque, il assiste h une noce et boit plus que de coutume, il est pris de rétention incomplète» Tous ses efforts pour uriner ne provoquent que l’expulsion de quelques gouttes d’urine, bientôt la rétention devient complète, Un traitement médical (bains, cataplasmes] le débarrasse de ces accidents.

Puis, pendant plusieurs années, il urine assez bien, il est simplement gêné par cinq ou six mictions pendant la fin de la nuit. Depuis deux ans, lés tronbles de la miction se. sont accentués ;

• le malin, lé jet se fait attendre, et notre homme est obligé detaire , quelques pas avant de pouvoir uriner ; la matinée se passe tranquillement, les urines sont bien claires.

^ Grâce à un régime sobre, à des , précaution s contre tout excès, les choses en restent là jusqu’au 7 juin. ' ^ ^

Ce jour même, notre homme va au Salon de peinture] irigè retient d’uriner pendant plusieurs heures,’îrdéjèünfe sansv faire : abus de boisson. Versdheiires du soir, D... essapÆurineryil'ne .peut rendre que quelques gouttes d’urine ; arrivé chez lui,4e';iétention est complète.

•Un premier essai de cathétérisme n’aboutit qu’à une légère / uréthrorrhagie ; le lendenâain, un autre médecin emploie une Sonde en caoutchouc et évacue la vessie, il laisse la sonde'a demeure.-

Après vingt-quatre heures, la sonde est enlevée et le malade : se sonde toutes les quatre heures. Lès le premier cathétérisme,

- l’urine est trouble, purulente. . t ^

Au bout de quelques jours, la sond.e passe difficilement et-le malade entre à rhôpital, où nous constatons une hypertrophie ’ énorme de là prostate et'line cystite intènse. . - .

Les lavages boriqués eurent raison de là phlegmâsie vésicale mais depuis cette époque, lè mâlade; ô’ürine plus qù^irèéla sonde, 3 cathétérismes pendant le jour, 5 pendant la nuit.

Voilà donc un malade qui est pris d’une première rétention (au début.dela maladiejsousj’influençed’unlé,gerexcès dé régime, cette rétention guérit facilement. Mais, plus tard, sous l’influence d’une simple retenue d’urine, la rétention devient complète et définitive.

Voici un second fait où nous avons pu suivre et l’influence de cette étiologie et les modifications de volume de la prostate: .- ''i

Saucez (Christophe); 60 ans', tailleury entré novembre.: T

‘ Pas de bleimoiThagie ; sypliilis à 23 ans.

Depuis déiix ou trois ans, le malade s’aperçoit qu’il urine plus fréquemment le jour, se relève plus souvent encore la nuit.

Quand le malade fait quelques excès de table, les mictions dèviennent plus fréquentes, le jet se fait attendre -plus longtemps, il est projeté aYëc moins de force.

Il y a huit jours, le malade, qui d’habitude n’obéissait pas à sa vessie, a résisté plus longtemps encore que les autres dois \à l’envie d’uriner. Quand il a voulu' satisfaire au besoin, il n’a pu émettre qu’une petite quantité d’urine; après-beaucoup de temps etde nombréux/efforls. - ^ '•

Rentrant chez lui le soir, le malade s’est refroidi et n’a pu uriner que quelques gouttes. Il est resté ainsi sans pouvoir uriner jusqu’au lendemain matin. -

Un médecin appelé le sonde tous les soirs pendant quatre jours,'

-Le malade vient à Necker le ^ noveinbre ; la prostate est volumineuse, surtout du côté gauche, elle paraît,inégale.

Lavements tièdes, tisane de bourgeons de sapin.

Le 24. Il ne peut uriner sans, sonde; deux sondages la. nuit et deux sondages le jour.

Ll lirostale né paraît pas s’être modiflée sensiblement.

Le 8 décembre. La ]}rostate a diminué de volume elle est notablement moins dure. Le malade urine, plus, facilement, il, ne se sonde qu’une fois par jour. , . . : . .

: .Chez,un autre malade, l'aggravation des .accidents sous ranflue.nçe des„.causes gue nous avons énoncées était plus nette encore. . :

Holm..., 61 ans, journalier, entré le 2,2 novembre 1884, salle Saint-Vincent, lit ri° 8, pour se faire soignèr d’une cystite survenue dans les conditions suivantes : ‘ .

ll y à environ Ün an, Rhom... commença à ressentir quelques troubles de la miction. Les envies étaient beaucoup plus fréquen-

tes, surtout dans la deuxième moitié de la nuit, pendant laquelie

il devait se lever trois ou quatre fois. Le jet apparaissait san&efforts

violents, l’urine était claire.

Aussitôt que le malade faisait quelque excès de boisson, les besoins devenaient beaucoup plus fréquents, et pendant la nuit toutes les heures l’envie d’uriner le réveillait. En même temps, le jet était projeté moins loin et souvent il se faisait attendre. Ce n’était qu’après quelques efforts ou quelques tü-aiilements de la verge que l’urine se présentait au méat.

Le 16 décembre 1883, après un dîner en ville, il revient en omnibus et il est obligé de résister aux sollicitations vésicales; en descendant, il est pris de rétention absolue; ce n’est que le lendemain soir; après plusieurs essais, qu’on parvint à passer une sonde molle. Les jours suivants, le cathetérisme était facile; mais, à dater de ce jour, notre homme n’a plus uriné qu’avec la sonde.

Î1 y a deux mois, survint une cystite pour laquelle il fut admis et traité salle Saint-Vincent

tJne des circonstances dans lesquelles toutes ces causes sont, pour ainsi dire, réunies, c’est le voyage en chemin de fer.

Cette notion d^nne impossibilité d’uriner pendant uê voyage est un point banal par sa fréquence. C’est qu’aiors tout concorde pour produire la rétention.

B’un côté, la station assise prolongée sur un coussin mou et chaud ; de l’autre, le retard presque fatal dans complissement des fonctions Vésicales, et quelquefois aussi un écart de régime antécédent, tout concorde au meine but, l’effet ne se fait pas attendre : la miction devient impossible.

A côté de ces circonstances qui,, comme nous le verrons, agissent e» somme finalement pour aggraver les accidents

prostatiques, il en est d’autres qui n’interviennent que par une action générale surl’organisme entier.

Tels sont, par exemple, les émotions morales violentes et surtout les refroidissements, sous rinfluence desquels 6n peut voir tout le cortège sjmptomatique de l’hypertrophie au début faire place à celui de la cystite.

M. Guyon nous a cité maints exemples de malades vi-, dant parfaitement leur vessie et tourmentés seulement par le symptôme fréquence nocturne. Un refroidissement pendant une promenade, une partie de chasse, un exercice, quelconque, aggravait les symptômes jusqu’à la rétention.. Ces nombreuses causes, dont rénumération apu paraître fastidieuse, ont été regardées comme capables de provo-, quer de toutes pièces une hypertrophie. .

Il nous suffirait, pour ruiner cette thèse, de montrer que tel campagnard est un prostatique, alors que tel chef de bureau, depuis vingt-cinq ans dans un ministère, n’a pas trace d’hypertrophie de la prostate, .

Que tel alcoolique ou tel individu adonne aux excès vénériens n’a pas plus de^ trouble de la miction qu’un anachorète.

Sans doute ^ces conditions favorisent le développement de Tajffection* mais elles ne peuvent la constituer, de tontes pièces. .

La démonstration a été faite par bien des auteurs. Nous n’y reviendrons pas. ; ; o r ; * ■ : ■

Mais si,, comme conditions pathqgéniques, ces causes: n’ont aucune valeur, comme agents provocateurs des acci*> dents observés, leur action est indéniable,, Tinterrogatoiro d’un prostatique quelconque ieprouyq.;; ■;

Reste à savoir sous quelle influence se produisent ces symptômes et par quel mécanisme tout le groupe étiologique précédent vient les aggraver.

Il nous semble que tous ces phénomènes trouvent facilement leur interprétation dans un seul fait : la congestion.

C’est dans le-seul système vasculaire'que Ton peut cliercher la mobilité et la variabilité de ces accidents. ' '

Une analyse rapide va nous le prouver.

' Tout d’abord la fréquence de là miction pendant la nuit ne peut s’expliquer par une action mécanique ou inflammratoire. Dans le décubitus dorsal, l’urine repose sur le basfond de la véssie, par conséquent elle ne vient pas appuyer sur le col vésical et provoquer le besoin d’uriner. Aussi, normalement, urint>ns-nous moins souvent la nuit que le jbur.

' Chez les' prostatiques, les rapports anatomiques sont différents : la partie inférieure de la vessie est surélevée, le trigone et le col surmontent le bas-fond, mais ce n’esC point là une raison pour que Turine vienne se mettre en rapport avec le coi plus tôt qu’elle ne le ferait normalement

^ Au contraire, le col étant plus haut, et le bas-fond plus développé, l’urine est éloignée de la portion la plus sensible de la vessie.

D’autre part, tout ce que nous connaissons des cystites^ nous permet de dire que le repos ou la station assise diminuent et le nombre et la difficulté des mictions. On ne peut donc incriminer ici une inflammation latente de la muqueuse vésicale, d’ailleurs les caractères de l’urine viendraient juger pareille hypothèse*

Une seule condition est changée dans les organes du petit bassin pendant le décubitus et le sommeil, c’est le mode de circulation et surtout le mode de la circulation veineuse.

Sous l’influence du décubitus, le sang stagne dans les vaisseaux du bassin, d’autant plus que la chaleur du lit facilite encore la réplétion de ces organes. Toutefois, nous devons dire que le seul décubitus ne suffit pas à expliquer ces fréquences, le sommeil y prend certainement sa part, car les malades qui restent jour et nuit dané leur lit se sondent plus fréquemment la nuit. Il y a donc là un autre facteur constitué parles congestions qui se passent pendant le sommeil. Malheureusement la physiologie est encore muette sur ce point,

Le fait de la congestion vasculaire du bassin pendant le décubitus nous semble hors de doute, l’exagération des accidents hémorrhoïdaires sous cètte influence suffit à le prouver.

Sous l’influence de cette stase veineuse dans les sinus de la prostate et de la vessie, il se fait une distension des veines vésicales et surtout de ces veines si nombreuses qui entourent le col. Or, le col est par excellence la partie sensible de la vessie, sa moindre irritation provoque l’envie d’uriner et provoque la contraction du globe vésical entier (Voir Thèse de Denos, 1881.)

Cetté fréquence est si bien sous la dépendance congestive du col, qu’elle n’existe pas dans l’abcès de la prostate. Les malades qui sont atteints de prostatite se soudent toutes les quatre à cinq heures et sans plus de fréquence la nuit que le jour.

Tuffier. 5

En voici un exemple.

Declers, cocher, 32 ans, entré le 2 mars''1884j salle Saint-Vincent, n“ 19.

Première blennorrhagie il y a cinq ans, traitée parles balsamiques et les injections, durée deux mois ; passage à l’état chronique, durée quatre ou cinq mois.

Aucun trouble de la miction depuis cette époque.

Il y a un mois, deuxième blennorrhagie, traitée par lea feaj^amiques et les injections ; non guérie.

Il y a six jours, le malade fut pris de rétention d’urine avec douleurs dans le fondement et picottement au bout de la verge, l’urine s’écoulait goutte à goutte par regorgement. Il prit un bain et un purgatif qui le soulagèrent beaucoup, il put uriner à la suite de ce traitement.

Il y a trois jours, deuxième rétention, il fut transporté à ÎSfec^ kec où on le sonda.

A son entrée, troisième rétention, la vessie est très distendue^ remontant jusqu’au niveau de l’ombilic ; par le toucher rectal on trouve la prostate volumineuse, douloureuse et fluctuante. Le canal est libre. On vide la vessie avec une sonde en gomme molle de rnpyen calibre. Le malade n’est point tourmenté par des envies fréquentes. Toutes les quatre heures il se so,nde et ^ans pl^s dé fréquence la nuit que le jour.

10 mars. L’abcès de la prostate s’est complètement vidéj la glande est complètement revenue sur elle-ihêihe, il ne sort plus de pus par le canal. •

11 quitte l’hôpital sur sa demande.

Ce n’est donc pas l’inflammation ou une dilatation vasculaire limitée à la prostate qui provoque les accidents, c’est la congestion du col.

Cette congestion va provoquer le même effet qu’une irrirtation quelconque, elle va mettre en jeu le réflexe de la

mietion. Plus elle sera intense et plus les mictions se répéteront. Aussi à partir de la seconde moitié de la nuit, le malade urine-t-il plusieurs .fois et tandis que les premières heures du sommeil se sont passées sans mictions, à la fin de la nuit, c’est chaque heure, chaque demiheure que le malade doit se lever pour satisfairé aux sollicitations incessantes de la vessie.

Au contraire, aussitôt que le patienta pris quelque exef^ çice, la matinée se passe dans une acalmie remarquable. De même si un prostatique se présente la nuit pour uriner et il n’est pas obéi, et ç’est encore le mouvement qui faciçilite la miction.

Ce fait même de la disparition^deg accidents par la marche, nous prouve bien qu’il s’agit de phénomènes vasculaires, On sait, en effet, que de tous les vaisseaux ce sont les veines qui sont le plus influencées par la contraction musculaire. Le rôle de cette contraction dans la circulation veineuse a été le sujet detrop nombreux travaux dans ces dernierstemps pour qu’il soit besoin d’y insister. (Jarjavay, i881, Thèse de Paris.)

Aussitôt que le malade fait quelques mouvements, tous les muscles delà cuisse et de la fesse, tous ceux des parois abdominales entrent en contraction, la circulation s’accélère dans les veines conespondantes et par conséquent la stase diminue dans les veines qui en sont tributaires.

La circulation veineuse se fait plus facilement dans les troncs iliaques par exemple, elle est accélérée dans les veines qui en dépendent, dans la honteuse interne et aussi

dans les veines prostatiques. Dès lors les accidents que provoquait la réplétion des vaisseaux sont effacés.

L’anatomie et la physiologie sont d’accord sur tous les points avec les phénomènes cliniques, et l’interprétation logique de ces faits nous paraît être celle que nous venons d’exposer.

Tout ce que nous venons de dire du décubitus s’applique presque en tous points à la station assise prolongée, nous n’y reviendrons pas.

Quant aux érections qui accoinpâgnent les troubles de la miction, personne, je crois, ne contestera leur origine congestive et cette coïncidence même de troubles de la miction et de ces érections nous fait voir qu’il s’agit là de phénomènes du même ordre.

bn ne peut, en effet, invoquer ici la compression des veines émulgentes du pénis, par le globe vésical distendu,-car la vessie est vidée à chaque instant.

C’est dans la deuxième moitié de la nuit qu’elles se manifestent, absolument comme les envies fréquentes d’uriner. Elles reconnaissent donc la même origine. Le raptus limité dans certains cas aux plexus prostatiques peut dépasser ces limites et se propager aux corps caverneux ou aux corps spongieux. Aux troubles vésicaux se joignent des troubles uréthraux de même nature.

Les symptômes fonctionnels de cette première période sont d’ordre congestif et s’accompagnent généralement d’une augmentation de volume déjà notable de la glande. Mais cette congestion prostatique, caractérisée par la fréquence des besoins dans certaines conditions, peut etre le prélude de l'hypertrophie. Elle peut constituer à elle seule

un état prostatique en dehors même de l’augmentation de volume de la prostate, et cet état est caractérisé par tous les symptômes de l’hypertrophie au début. Les malades sont des prostatiques sans hypertrophie,

Voici à ce propos trois cas qui nous paraissent dignes d’intérêt. Le premier nous a été communiqué par M. Guyon.

Il s’agit d’un homme de 54 ans, grand, fort, bien constitué, ayant eu autrefois un rétrécissement traité et guéri.

Marié depuis.quelque temps, M. X... a modifié sa manière de vivre ; tout d’abord, il s’est livré à quelques excès vénériens au début de son mariage, en même temps son régime a été plus substantiel, plus riche en viandes noires et en vins généreux, il a également changé son activité physique habituelle en une vie bureaucratique.

A la suite de ces diverses modifications surviennent des. troubles urinaires.

Ce sont d’abord des éjaculations un peu douloureuses, sans changement ni dans la quantité ni dans les caractères physiques du sperme ; le malade, un peu efîrayé, diminue le nombre des rapports sexuels, puis finit par les suspendre.

Les éjaculations sont remplacées par des pertes séminales douloureuses, fréquemment répétées et sans modification du sperme.

En même temps les envies d’uriner deviennent plus fréquentes surtout pendant la nuit. M. X... est réveillé, à partir de 2 ou 3 heures du matin par le besoin d’uriner.

Au début ce n’est qu’une fois ou deux que les sollicitations vésicales l’obligent à se lever, puis, à partir de 2 heures, c’est toutes les heures que les envies se répètent.

En même temps, la miction ne s’opère plus aussi facilement, le malade doit attendre quelques instants avant de voir le jet se présenter au méat. Cette difficulté de la miction est très accentuée pendant la nuit, pendant le jour ces troubles disparaissent, le jet d’urine ne se fait pas attendre.

L'urine est normale, elle a été examinée par le professeur Bouchard, qui n’a trouvé aucun principe anormal, ni aucune exagération des principes normaux. Elle est claire, limpide, peu foncée en couleùr.

Au milieu de ces troubles de la miction, l’état général est resté très bon.

M, X... est également examiné au point de vue d’une maladie U système nerveux. Il n’en présente aucun symptôme.

En présence de ces accidents, M. Guyon pénse qu’il s’agit d’une hypertrophie de la prostate au début et pratique le toucher rectal.

La prostate est souple, ses dimensions sont normales, ses bords ' ne présentent aucune induration. La vessie se vide complètement.

- Malgré l’exploration, négative, M. Guyon porte le diagnostic L congestion de la prostate et des vésicules séminales, et jordonnê l’hydrothérapie.

Voilà donc un malade chez lequel un examen complet ne révèle aucune lésion appréciable des voies urinaires^ au^ cune anomalie dans les principes quantitatifs ou qualita.tifs de l’urine; mais il existe chez lui les symptômes dyna-' miques du début de l’hypertrophie prostatique, et cet étatcongestif ne se limite pas seulement à la prostate, mais il occupe également la sphère des vésicules séminales, comme le prouvent et la fréquence des éjaculations et la douleur qui accompagne cet acte.

Voici une seconde observation de prostatique à la pre-, mière période ; le fait était d’autant plus intéressant que le toucher ne donnait que des renseignements négatifs. i

L... (Hubert), 74 ans, entré le 29 janvier, n® 17, salle Saint- Vincent, dans le service de M. Guyon, à l’hôpital Ne.?ker.

U s’agit d’un homme assex vigoureux, maigre son âge, il vient se faire soigner pour une affection urinaire. '

. Nous ne trouvons dans ses antécédents de jeunesse aucun âcci-. dent blennorrhagique. D.epuis un an,L.,. se lève plusieurs fois la nuit pour uriner, tandis que, pendant le jour, il n’urine qiie trois ou quatre fois ; dans la seconde moitié de la nuit, il est réveillé cinq ou six fois par le besoin d’évacuer sa vessie.

Cette même période nocturne est marquée par quelques érections. Ces légers accidents sont parfaitement compatibles avec les travaux de ce mâladè, il ne s’en inquiète pas et ne fait aucun traitement. Lesbèsoins deviennent plus fréquents,vpeu à peu,; c’est toutes les heures, toutes les demi-heures que le malade doit ge lever* Depuis, une quinzaine de jours, les mictions sont fré-" quentes, même pendant le jour, elles sont impérieuses. En présence de Ces accidents, L».. se présente à rhôpital. '

On constate alors que les urines sont parfaitement claires, elles ne sont pas très abondantes.

Le toucher rectal ne révèle point l’existence d’une grosse prostate, La ve;ssie-se vide parfaitement. -

L’état général est celui d’un athéromateux. Radiale duré, cer-. clê,séüile, . ,

Malgré les résultats négatifs fournis par le toucher rectal, M, Guyon porte le diagnostic :■ hypertrophie de la proitâte.

: Êxplorâtioü par la hôügiê à boule négative.

. On prescrit « des iavèmeiits tièdes, de l’extrait de belladoûé, 0,05 par jour. Les mictions diminuent considérahlemênt de nom* bre, et, le 2 févriêrj elles n’ont plus, lieu que toutes les deux hêüres, ...

J’ai pu observer un troisième exemple de ces faits ;

X..,, Gàrdeur, 55 ànSj entre le 5 septembre, salle Vincent, lit n» 16, dans lé Service de M. Goyon, suppléé par M. Segond.

G’èst un hOmmé grand, assez vigoureux niais paraissant beaucoup plus âgé qu’il ne l’est réellement. On lui donnerait facile-

ment 60 à 70 ans. Nous ne relevons dans ses antécédents gue dès symptômes d’arthritisme ; il a eu, à l’âge de 27 ans, une attaque aiguë de rhumatisme et depuis cette époque il soutfre de temps en temps au niveau des articulations. Jamais de blennorrhagie, pas de syphilis.

Le début de ses accidents urinaires remonte à deux ans. Il s’aperçut à cette époque qu’il urinait plus souvent qu’autrefois. Ce fut d’abord la nuit que se manifestait ces besoins. Dans la deuxième moitié de la nuit, le malade se levait une ou deux fois pour uriner. Il ne s’inquiète pas de ces accidents. Il est sobre, il mène une vie régulière, si bien que son état ne s’aggrave pas rapidement..

Au mois de novembre dernier, les mictions étaient de 5 à 6 par nuit et toujours à partir de 2 à 3 heures du matin, en même temps il remarqua qu’il urinait plus difficilement surtout pendant la nuit et souvent .le jet se faisait attendre quelques instants.

Il prit quelques tisanes rafraîchissantes et alla tant bien , que mal jusqu’au mois d’août dernier.

Les besoins d’uriner avaient lieu alors toutes les heures pendant la nuit, et si le malade s’éiait fatigué pendant le jour, c’est toutes les demi-heures qu’il était obligé de se lever,, à peine lès deux premières heures de sommeil n’étaient pas interrompues par les envies pressantes d’uriner.

C’est alors qu’il entra à l’hôpital.

Les mictions ont lieu toutes les deux heures le jom*, toutes les heures pendant la seconde partie de la nuit. Elles sont indolentes, mais elles sont souvent précédées d’érections douloureuses.

Retard dans l’expulsion de Turine. Le liquide est clair, limpide, il n’y a pas de polyurie. Pas d’albuminerie. Urine 1,700 grammes.

L’état général est satisfaisant; mais athérome généralisé, les radiales, les temporales sont de véritables tuyaux de pipes, la fémorale est large et dure, le cercle sénile est très accentué.

En présence de ces accidents et avant même d’avoir exploré le malade, M. Segond, comme nous, pose le diagnostic d’hypertrophie de la prostate.

A notre grand étonnement, nous ne constatons pas trace d’augmentation de volume de la glande, le parenchyme est peut-être un peu dur, mais il n’y a pas les caractères d’une hypertrophie.

Nous pensons alors qu’il s’agit peut-être d’un lobe médian de la protaste, l’exploration à boule n’en révèle point l’existence. Le cathéter métallique ne permet de reconnaître aucdnè altération dé la vessie.

A la suite de ces explorations, le malade a souffert un peu en urinant.

Lavements tièdes, bains, régime léger.

Après trois jours de ce traitement, la miction devient un peu moins fréquente. La malade quitte l’hôpital le 12 septembre.

Il urine encore toutes les deux heures pendant la nuit.

Ici encore il s’agit d’un prostatique sans hypertrophie de la prostate.

En présence de ces faits nous pensons qu’il y a lieu de créer une variété clinique spéciale sous le nom de conges--’ ilon-prostatique sans hypertrophie.

Si nous recherchons maintenant comment agissent les causes qui aggravent les troubles de la miction, nous verrons que là encore c’est par exagération de la réplétion vasculaire.

Ces circonstances sont, comme nous l’avons vu, soit d’ordre local, soit d’ordre général.

La constipation, les excès sexuels, l’apparition d’un flux hémorrhoïdaire, entravent la déplétion des veines du petit bassin. Les excitations sexuelles ne consistent, en somme, qu’en phénomènes congestifs du côté de la verge et du périné antérieur. Le flux hémorrhoïdaire s’adresse plus particulièrement aux vaisseaux du périnée postérieur et de l’anus; il en est de même dans la constipation, les recher-

ches de Duret (1) l’ont prouvé. Dans les deux cas, il y a dilatation des vaisseaux voisins de la prostate, tien d’étonnant dès lors à ce que les plexus prostatiques soient le siège des mêmes phénomènes. Les connexions vasculaires " de la prostate, de la verge et de l’anus sont trop étroites pour qu’il en soit autrement.

Le retard dans l’accomplissement de la miction est souvent suivi de difficultés considérables à vider la vessie.’ L’interprétation de. ce fait a été très discutée, ’ .

Les uns ont admis dans ces cas une paralysie des fibres musculaires de la vessie, d’autres ont vu là un spasme uréthral.

Dans ces cas de simple dysurie, au début de l’afféctibn, l’observation prouve qu’il n’y a point paralysie du réservoir vésical, puisque, sous l’influence de la contraction de ceS parois, l’urine s’écoule librement.

D’autre part, l’exploration dü canal permet fie cônstatèr\ qu’il n’y a point de spasme de rurèthre. Une sonde molle passe librement jusqu’à l’obstacle prostatique, c’est donc bien là que siège la cause de la rétention,

La prostate a donc subitement augmenté de Volumé et cette augmentationne peut avoir eu lieu qué par inflammation ou congestion ; or, l’inflammation n’existê pas, le toucher rectal le prouve, c’est donc à Une congestion que ces faits peuvent se rapporter. ■

Nous avons vu combien la vessie était sensible à la distension et nous savons également que cette distension amène une réplétion des plexus prostatiques ; on com-

(1) Duret. Anh. gén, de md. Décembre 1879 et Jànvier 1880.

prend ainsi que le retard de la rniçtion détermine des acci^ dents semblables,

M. G-uyon nous a communiqué à ce propos une observa-, tion qui a toute la valeur d’une expérience ;

Un prostatique avait été lithotritié pour un calcul phosphatique consécutif à une stagnation de l’urine. Depuis l’opération le malade sè sondait toutes les deux heures, l’urine était parfaitement claire, il n’y avait aucun accident, te 16 décembre M. it..,, devant recevoir la visite de M. (Tuyôn à quatre heures du soir, refuse de se sonder à l’intervalle habituel. Lé dernier sondage avait eu lieu à midi; vers deux heures^ les sollicitations vésicalee devinrent pressantes, le malade résista d’abord facilement; vers trois heures, les douleurs devenaient très vives, le patient voulut résister encore; enfin, à quatre heures, l’envie d*uriner était devenue intolérable. C’est sur ces entrefaites ^qu’arrive M. GuÿOiï. ■

Le professeur fait l’évacuation, mais lé passage de la sonde, qui était d’ordinaire extrêmement facile, fut assez pénible et force fut. d’employer la manœuvre de la sonde bicoiidée. D’ailleurs cetté' introduction eut lieu sans aucun déploienient de force. L’obstacla pi'Otastique franchi, l’urine s’écoula d’abord claire, puis,rosée, puis sauguinolente et enfin ce fut du sang pur qui fut évacué. L’hémorrhagie s’arrêta, M. Gnyon laissa la sonde à demeure et, pendant quarante-huit heures encore, les urines restèrent, sanguinolentes et rosées, puis tout rentra dans l’ordre..

Voici donc un prostatique qui, sous l’influence d’une simple retenue d’urine, eut une congestion vésicale et prostatique si intense qu’elle détermina et l’oblitération par-* tielle du canal de l’urèthre par hypertrophie concentrique et une hémorrhagie intra-vésicale qui dura deux jours. Le malade était parfaitement bien avant cette retenue

volontaire d’urine ; aucun autre accident n’est survenu seule la rétention peut être incriminée.

Quant aux causes générales, excès de régime, refroidissement, ce sont là des causes qui agissent directement sur l’élément vasculaire. Les excès de boissons, forçant la vessie à se contracter trop souvent, l’irritent et provoquent ainsi la réplétion de ses vaisseaux. Les refroidissements amènent une congestion viscérale violente. Ce sont là des faits absolument communs.

En résumé, si nous voulons jeter un coup d’œil rétrospectif sur tous ces symptômes du début de l’hypertropbie prostatique, symptômes dynamiques, comme les appelle M. Guyon, nous voyons qu’ils sont tous sous la dépendance directe des phénomènes vasculaires : ce sont des accidents congestifs.

Maintenant, pourquoi ces phénomènes accompagnent-ils l’hypertrophie prostatique ? Pourquoi ne se manifestentils point chez tous les vieillards en dehors même de cette hypertrophie, alors que, chez eux, les plexus prostatiques sont si développés ?

Nous ne pouvons sur ce point que faire des hypothèses par analogie.

Les prostatiques sont, en grande majorité des athéromateux (thèse de Launois 1885). Chez ces malades la circulation sefaitdifficilement,la vis a tergo agit à son minimum sur la circulation veineuse, et dès lors la stase augmente dans les parties déclives. Le sangcircule difficilement dans les plexus prostatiques, a fortiori, chez les athéromateux, ces plexus sont ils en imminence d’engorgement. Qu’il survienne la moindre perturbation circulatoire, et la réplétion exagérée s’établira.

Une seconde interprétation peut s’appliquer à ces phénomènes.

Le parallèle de l’utérus et de la prostate.au point de vue embryologique,anatomique et histologique a été le sujet de nombreux écrits.

Au point de vue pathologique, la comparaison entre l’hypertrophie prostatique et les myômes utérins a fait l’objet de brillants plaidoyers et Thompson a consacré un long chapitre à cette étude (Thompson, Levons cliniques^ p. 398).

Nous ne répéterons pas ici toutes ses donnéesr

Toutefois, il est un point qui semble avoir échapper au professeur d’University collège, c’est celui qui a trait aux phénomènes réflexes.

Tout préoccupé de la question de pathogénie et d’anatomie pathologique, Thompson à laissé de côté le parallèle clinique des deux affections. -

Elles sont bien disparates au premier abord, elles ont cependant quelques points communs.

La présence de fibromes dans l’épaisseur du parenchyme utérin détermine des métorrhagies abondantes. Il n’existe point alors d’ulcérations, pas plus à la surface de la muqueuse utérine qu’au niveau du néoplasme ; c’est donc par irritation réflexe que la tumeur interstitielle provoque un raptus congestif et une hémorrhagie consécutive.

La présence de fibromes dans le parenchyme prostatique sans ulcérations de la muqueuse ni des fibromes peut déterminer également un flux congestif vers la prostate et lu vessie.

Le néoplasme dans la prostate comme dans Tutérus est le point de départ, l’épine excitatrice qui pourra à elle seule provoquer le réflexe hémorrhagique.

Dans l’utérus, c*est au moment des règles que se manifesteront les métrorrhagies, l’irritation-provoquée par là présence de la tumeur a ajouté ses effets à la congestion physiologique.

Dans la prostate il n’y a point de congestion physiologique proprement dite, mais .qu’une condition étrangère fournisse la stase dans les vaiseeaux du petit bassin, le fibrome prostatique y ajoutera son action, et déterminera des accidents congestifs qui pourront aller jusqu’à l’hémorîhagie; il y aura hématurie, comme tout à l’heure il y a eu métrorrhagie. Le processus est le^même.

Ce n’est pas là une vue de l’esprit, et nous rapportons -plus loin au chapitre des hématuries des faits qui prouvent combien abondante peut être une hémorrhagie prostatique et cela sans qu’il y ait ulcération de la muqueuse du canal ou de la vessie.

La situation même de cette glande donne aux conséquences de ces accidents, une physionomie toute particulière. Sous l’influence de l’augmentation de volume de l’organe, le canal de l’urèthre est modifié dans ses diamètres, ; la glande peut alors étrangler le canal au point ''d’obstruer complètement sa lumière. -

L’existence de cet état congestif est démontrée pai* nombre de faits, d’abord par les hématuries qui accompagnent fréquemment l’hypertrophie prostatique puis par le gonflement considérable de la glande qui cède ultérieurement à des moyens appropriés.

DEUXIÈME PERIODE, — L’hypertrophie ppostatique, telle que nous venons de la présenter, n’a déterminé que des accidents qui portent sur la fréquence des mictions et sur rla difficulté d’émettre Turine.

Nous allons voir maintenant l’hyperlropKie provoquer un obstacle à l’émission totale de l’urine.

Jusqu’alors le prostatique vidait sa vessie, maintenant l’urine va stagner dans le bas fond vésical, le relief prostatique formera un obstacle àl’émissioû de l’urine, la période des symptômes mécaniques va commencer. C’est-àdirç que là rétention sera complète ou incomplètê, avec ou sans distension vésicale.

L’apparition d’un nouvel accident, stagnation de l’urine, va modifier complètement l’ensemble symptomatique, la congestion paraît mise au second plan.

La miction a lieu à intervalles fixes, sans acalmie. Toutes les heures ou toutes les deux heures, le patient urine.

Il n’urine plus avec difficulté, le liquide arrive au eonf traire rapidement au méat et presque sans que le patient en ait conscience, l’envie n’est point impérieuse. Mais ce n’est pas encore là l’incontinence vraie, le malade ressent l’envie d’uriner, il a conscience du liquide qui traverse le canal.

En même temps se manifeste une polyurie qui atteint généralement à deux ou trois litres, polyurie qui s’accentue la nuit, comme la fréquence des mictions s’accentuait dans la première période.

Et cependant si on sonde le malade après une de ces mictions fréquentes et régulières, on constate que la vessie contient quelques centilitres d’urine* Si bien que M. Guyon

a pu dire : « Tout malade qui urine plus souvent et plus abondamment ne vide pas sa vessie. »

Ces changements survenus dans la façon dont la miction s’opère n’ont rien à voir avec les phénomènes vasculaires, c’est l’hypertrophie qui produit la stagnation et c’est cette stagnation qui provoque les besoins fréquents.

Mais pour ce qui est de la polyurie et de la détermination nocture de ce phénomène, c’est dans un processus congestif qu’il faut en rechercher l’origine.

Nous avons vu au chapitre congestion rénale quelle liaison intime existe entre la distension de la vessie et la congestion rénale, nous avons insisté à ce moment sur le diagnostic différentiel de la néphrite interstitielle et de la polyurie d’origine vésicale, nous n’ avons pas .besoin d’y revenir.

Nous devons seulement faire remarquer ce fait. Le prostatique qui ne vide pas sa vessie est, par ce fait même, polyurique, c’est-à-dire que son rein est en état continuel de congestion. Dès lors, l’indication est nette, il faut supprimer la polyurie, c’est-à-dire la congestion rénale.

Mais si la congestion joue un rôle secondaire à cette période de l’hypertrophie, nous allons la voir apparatr tre au premier rang dans la pathogénie dé ses complications. ,