ROLE DK LA CONGESTION

Rétention complète, — De tous les^ accidents qui sufviennent chez les prostatiques, le plus important par sa fréquence et par sa gravité, c’est la rétention complète et AIGUE del’urine.II estpeu de malades non traités qui n’aient eu à en supporter les atteintes et ceux qui en sont frap^ pés y trouvent souvent la mort. C’est l’accident véritablement dramatique de cette maladie et c’est un drame d’autant plus émouvant que son action est prompte et son dénouement souvent fatal. Nous devons donc rechercher quel sera ici le rôle de la congestion.

La rétention'complète chez les prostatiques survient à une époque indéterminée de la maladie, elle peut même constituer le premier symptôme, mais toujours dans ces cas on relève dans les antécédents du malade des troubles de la miction, qui datent souvent de loin, mais qui n’étaient pas assez graves pour inquiéter le patient.

Tantôt ce ne sont que des phénomènes congestifs au début, tantôt la rétention complète a fait suite à une stagnation de l’urine. Quoi qu’il en soit, les causes occasionnelles sont nombreuses : les unes sont d’ordre général : à la suite d’un excès de table ou après une fatigue avec un refroidissement, le malade essaie d’uriner, il ne peut y parvenir.

Les autres prennent origine dans l’appareil vésical lui- Tuffier. 6

même. C’est ainsi qu’après im excès sexuel ou encore après une retenue volontaire et prolongée d’urine (M. Guyon clin, du 21 décembre 1884), après un cathétérisme pratiqué un peu brusquement, ta rétention s’établit.

En somme, ce sont les mêmes causes qui tout à l’heure aggravaient les symptômes congestifs de notre prostatique à la première période.

Cependant nous citons plus loin un fait mtéressantoù la cause de la rétention a été plus éloignée.

Un prostatique à la première période, reconnu et traité comme tel depuis longtemps, fait une chute légère, sur V épaule, il est pris d’une rétention d’urine absolue; on essaie de le sonder et on ne peut y parvenir, et, bien que le cathétérisme fût bien conduit, une uréthrorrhagie extrêmement abondante eut lieu.

C’est là une cause réflexe bien éloignée, mais, qui s’explique facilement. La prostate constituait un lien de moindre résistance, elle était en état congestif, sous ta moindre influence cet état s’est accentué et a provoqué la rétention absolue»

. Quelle qu’en soit la cause, sous l’influence de la rétention la vessie se distend. La distension vésicale a beau s’accentuer, la rétention reste absolue et alors deux faits peuvent se passer: ou bien la compression du liquide intravésical finit par surmonter l’obstacle et le malade urine par regorgement, la situation est sauvée, ou bien, et c’est malheureusement le cas le plus fréquent, l’obstacle reste invincible et le malade succombe, soit au milieu d’accidents urémiques, soit exceptionnellement après une rupture de la vessie.

Le tableau est moins sombre si une intervention judicieuse vient mettre un terme aux accidents, si un cathétérisme habilement conduit donne issue au liquide.

Dans ce cas, les accidents sont conjurés pour l’instant, mak ce n’est qu’après de longues semaines que la vessie recouvrera sa contractilité, souvent même c’en est fait du muscle vésical depuis longtemps fatigué, le malade est voué pour le reste de ses jours à l’évacuation artiÛcielle de Turine par le cathétérisme.

Cette rétention, si terrible pour le présent et pour l’ave^ nir, reconnaît pour cause dans le plus grand nombre des cas, une congestion de la prostate.

Le fsit est loin d’être admispartoüsjles auteurs. Un grand nombre de chirurgiens attribuent cette rétention subite à un spasme uréthral (Thèse de Guibal, ag., Paris, 1880).

hîpüs n’avons pas l’intention de nier ici TexiStencé du spasme de Turèthre, nous avons eu trop souvent roccasion de constater son existence bien réelle. Nos maîtres MM. Verneuil et Guyon ont appelé trop de fois notre attention sur cet accident et sur ces conséquences, pour que nous contestions le rôle considérable qu’il joue dans les maladies de rappareil urinaire. Une lésion quelconque des voies de rurine, depuis le feins jusqu’au méat, peut provoquer par réflexe un spasme uréthral. Cette contracture m usculaife est d’un diagnostic généralement facile. C’est son siège qui en décèle la nature. Ce spasme ne peut en efet se rencontrer qu’en un point où le canal soit doublé d’un muscle puissant capable de mettre obstacle au passage de l’ürine. Le. seul point de Turèthre capable de contracture, c’est la portion membranéuse;

Dès lors nous sommes en possession d’un moyen de diagnostic très simple. Nous pourrons attribuer au spasme ce qui lui revient et en distraire les accidenté qui ne lui sont point imputables :

Tout obstacle siégeant en dehors delà partie musculeuse n’est point du spasme uréthral.

Nous pouvons appliquer ces données à la recherche de la nature de l’obstacle chez les prostatiques.

Dans tous les cas de rétention que nous avons explorés, c’est au niveau de la prostate que la bougie à boule était arrêtée. L’explorateur faisait nettement sentir le ressaut normal de la portion membraneuse, mais il buttait sur la pointe de la prostate et nous donnait la prauve directe que c’est à ce niveau que siégeait l’obstacle à l’émission de l’urine.

Étant ainsi démontré que la glande est bien le corps du délit, c’est dans ces éléments que nous devons chercher la cause de la rétention et non dans un spasme de la région musculeuse.

Cette barrière s’établit subitement et disparaît de même ^ il ne peut donc être question de néoformation d’éléments.

Deux appareils sont seuls susceptibles d’agir aussi rapidement, ce sont les muscles et les vaisseaux. Or il ne peut être question ici de sphincter musculaire. C’est donc dans la vascularisation de l’organe qu’il faut chercher la source des accidents.

Ce que l’anatomie et la logique nous font prévoir, la clinique le confirme :

1° Les causes occasionnelles de la rétention ont toutes un même but, la congestion.

Nous ayons développé le fait au début de ce présent chapitre; nous ajouterons simplement que ces causes peuvent non seulement provoquer une réplétion vasculaire, mais elles peuvent aller au delà et déterminer une inflammation vésicale, une cystite. Il suffit pour s’en convaincre de se reporter à la thèse de Hache. (Des cystites, Paris, 1884.)

2® Un autre ordre de preuves nous est fourni par l’abondance et la fréquence des hématuries qui surviennent spontanément ou accompagnent la moindre lésion de la prostate chez les rétentionistes. Nous en rapportons plusieurs exemples au chapitre suivant.

3® La preuve directe de la congestion prostatique comme cause de rétention existe ; elle nous est fournie par l’examen direct de l’organe. Le toucher rectal permet d’apprécier exactement et le volume et la consistance de la prostate et le doigt peut ainsi suivre les modifications qui ont Heu au côté de la glande.

Si l’on pratique cet examen au moment de la rétention et dès le début de cette rétention, puis si l’on exécute la même exploration alors qu’un traitement approprié^a mis un terme aux accidents, on est frappé de la différence de volume de l’organe.

' Dès les premiers accidents de rétention, on trouve une prostate volumineuse, dure et tendue.

Après quelques jours de traitement, la glande a perdu jusqu'au quart, ou au tiers de son volume primitif. En même temps, elle est devenue moins tendue et moins dure.

Un changement aussi rapide dans le volume de l’organe, coïncidant avec la disparition des phénomènes de rétention,

est un témoignage direct du rôle que jouent les vaisseaux dans la pathogénie des accidents.

Nous pourrions citer de nombreux faits où cette constatation a été très nette, l’observation de la page 61 en est un exemple ; pour ne point surcharger cette description, nous prenons le suivant parmi les plus typiques ;

Guill. (Eloi), 51 ans, employé au chemin de fer du Nord, entre le 9 juillet 1884, salle Saint-Vincent, n® 23, pour se faire soigner d’une rétention complète d’urine.

C’est un homme grand et vigoureux dont les antécédents urinaires remontent à plusieurs mois. N’ayant jamais eu ni blennhorrhagie, ni syphilis, n’ayant fait ni excès sexuels, ni excès de boisson, il était dès l’âge de 25 ans d’un embonpoint remarquable.

Comme agent de la Compagnie du Nord, il faisait chaque se-? maine plusieurs centaines de lieues en wagon de première,

Il y a dix-huit mois, il commença à uriner souvent et la mio tien nécessitait des efforts assez pénibles, surtout quand le malade voyageait. /

Notre homme prit abondamment des tisanes diurétiques, les accidents ne s’en accentuèrent pas moins et en février les urines, jusqu’alors claires, devinrent troubles et épaisses, la miction fut douloureuse, se répétant tous les quarts d’heure.

Au mois de juin la rétention étant presque complète, un médecin pratiqua le cathétérisme et retira une urine trouble abandonnant un épais dépôt au fond du vase.

Le malade dut suspendre ses voyages, les difficultés de la miction s’accentuaient, il entra à l’hôpital le 9 juillet.

Il est pâle, jaunâtre, amaigri, la langue est sèche, la soif vive, les élancements dans la verge et le périnée sont incessants; la température s’élève à 39 degrés. L’exploration abdominale montre une vessie remontant jusqu’à l’ombilic. L’exploration de

l’arèthre est négative, on est arrêté au niveau de la prostate

Par le toucher rectal on trouve une prostate énorme dont l’index ne fait qu’effleurer la hase, son centre est très dur ; sa périphérie est tendue, mais moins résistante que la partie centrale. On porte le diagnostic hypertrophie protastique avec rétention. ■

Le cathétérisme,pratiqué séance tenante avec une sonde n® 16, laisse éçouler un litre d’urine grisâtre, ayant une odeur infecte; on injecte §00 grammes d’acide borique.*

Le lendemain on évacue complètement et on lave à l’eau boriquée. Les lavages sont ainsi continués, on essaye de l’eau oxygénée en lavage, on n’obtient aucun résultat et on revient à l’acide borique jusqu’au 5 août.

Bous l’influence du traitement, la fièvre a disparu, la langue est humide, l’appétit est revenu, le malade a repris bonne mine.

L’exploration rectale alors pratiquée fait constater une diminution notable de la prostate; la partie périphérique surtout est distendue, elle ne présente plus la rénitence des premiers jours.

On commence le 5 août des instillations de nitrate d’argent au 50e (l5 gouttes à vessie vide). L’urine devient claire, il n’y a plus de douleur et, le 1®’’ septembre, le malade en voie de guérison reprend son travail. On lui recommande de se cathétériser à chaque fois qu’il a envie d’uriner.

U vient se faire instiller tous les deux jours à l’hôpital jusqu’au 9, puis se contente de faire quelques lavages boriques et de se sonder.

A la date du 25 novembre, il se sondait 4 ou 5 fois par vingtquatre heures. Le 29 novembre il vient à l’hôpital Necker où nous pouvons de nouveau explorer sa prostate. Elle a considérablement diminué de volume, on peut estimer à la moitié cette dîminvMon; toute la portion périphérique est souple et on ne trouve plus au centre que le noyau dur du début qui n’est qu’une prostate un peu volumineuse.

Le malade a repris ses forces, son appétit et son embonpoint.

Nous avons tenu, dans le cas présent, à donner la rela-

tion du toucher prostatique, dès les premiers temps de la rétention, alors que la vessie n’est point trop dilatée et ne comprime pas encore les plexus veineux.

Lorsque la rétention date de plusieurs jours, l’examen n’a plus la même valeur, l’augmentation de volume de l’organe, peut être sous la dépendance de la rétention, car les veines prostatiques, comprimées par le globe vésical distendu deviennent alors turgescentes et augmentent d’autant le volume de la glande.

Quant au mécanisme de la rétention, il s’explique facilement. Les deux lobes prostatiques, véritables amygdales limitant un défilé étroit et tortueux, ont subitement augmenté de volume; ils se sont rapprochés et ont oblitéré la lumière du canal.

De ces faits, nous concluons : la rétention complète et aiguë d’urine chez les prostatiques sont généralement sous la dépendance d’une congestion de la prostate.

Le fait parait bien minime et il peut sembler que la conclusion ne mérite vraiment pas un si long exposé.

Nous espérons, au chapitre thérapeutique, prouver qu’il en est autrement, et que tout petit que soit le fait, il est gros de conséquence.

D’ailleurs, n’en n’est-il pas de même de tout ce qui a trait à l’étiologie.

Hématurie, — C’est après la rétention une des complications les plus fréquentes de l’hypertrophie prostatique.

Ces hématuries peuvent se présenter à une époque quelconque de la maladie, toutefois elles sont rares pendant la première période, elles apparaissent plus souvent dans Ja

seconde alors que la vessie ne se vide plus, elles sont très fréquentes, lorsque le malade a de Fincontineuce d’urine.

Le pissement de sang peut succéder à un cathétérisme même très prudemment conduit, il peut également se manifester spontanément comme expression de l’état congestif de la vessie.

Lorsque l’hématurie succède à un cathétérisme, deux cas peuvent se présenter : ou bien elle est le fait d’une lésion traumatique, d’une éraillure, d’une rupture de la muqueuse provoquée par l’instrument, ou bien elle a lieu sans que l’instrument ait blessé le canal.

Dans le premier cas, l’hémorrhagie est remarquable par son abondance et sa persistance. Et ces deux caractères du pissement de sang suffiraient à établir le fait congestion, car il n’y a souvent aucune proportion à établir entre la lésion si minime de la muqueuse et la quantité de sang qui s’est écoulé.

Voici, par exemple, un fait où la lésion a été minime et dans lequel l’hématurie a persisté dix jours.

Joan... (Pierre), 78 ans, ferblantier, entre salle Saint-Yincent le 18 septembre 1884, pour une rétention d’urine.

C'est un vieillard assez maigre, mais hullement cachectique, il a eu dans sa jeunesse (1872) deux blennorrhagies qui ont bien guéri.

Les troubles urinaires dont il se plaint ont débuté en 1873 par des besoins fréquents d’uriner pendant la nuit, besoins qui deviennent plus fréquents encore chaque fois que le malade faisait un excès quelconque.

En octobre 1873, il fut pris après un refroidissement d’une rétention complète. Il fut amené â la Pitié où on le sonda, dépuis cette époque (douze, ans) il s’est toujours cathétérisé trois fois le

jour, trois fois la nuit. En somme il s’est passé 30,660 fois la sonde dans le canal sans avoir jamais eu aucun accident. Les urines ont toujours été claires et le cathétérisme n’ajamais été douloureux.

Il y a douze jours, le sondage est un peu plus difdcile. Joan,., met un mandrin dans la sonde, le mandrin perfore l’instrument notre homme ressent une petite douleur dans le canal, il retire de suite l’instrument, un peu de sang s’écoule par l’iirèthre. Quelques heures après, le malade était sondé assez facilement, mais le liquide était sanguinolent et pendant toute la durée du sondage, il avait la même teinte rosée. Les sondages suivants ramenèrent de même une urine senguinolente. Pendant deux jours, l’uréthrorrhagie persista et pendant dix jours le liquide retiré par la sonde était un mélange intime de sang et d’urine.

Peu à peu la sonde en caoutchouc passa plus diffieilement et le 18 septembre il ne put passer l’instrument et entra à rhôpital.

La rétention date de dix-huit heures. L’explorateur estarrêtéau niveau de la prostate, il ne ramène pas de sang. ' ^

La vessie remonte au-dessous de l’ombilic, la face est pâle, terreuse, la langue sèche, sans fièvre.

Le toucher rectal fait constater une prostate énorîûè, dont ôn ne peut atteindre la base; elliest dure, lisse, régulière, elle remplit une partie de l’excavation pelvienne.

Une sonde bicoudée donne écoulement à un litre et demi d’urine fétide, contenant une grande quantité de caillots.

Le soir même un nouveau cathétérisme est pratiqué, l’urine est un magma de sang pur et de caillots, Lavages boriques, lavements tièdes.

Le lendemain matin, l’urine est encore noire et fétide et pendant cinq jours la sonde, qui passe facilement, ramène un liquide sanguinolent, puis, sous l’influence des lavages boriqués, l’urine reprend sa couleur normale et sa fétidité disparaît.

A part une orchite droite par cathétérisme, tout semblait terminé le 20 octobre.

Le toucher rectal alors pratiqué faisait constater une prostate moins volumineuse, moins dure surtout au niveau de ses bords.

Le 2 novembre, le patient était en bon état, les sondages s’effectuaient facilement et régulièrement toutes les trois heures, les urines étaient claires, pendant six heures, notre homme resta près de son lit sans se sonder, bien qu’il en ait ressenti le besoin, Il voulut alors pratiquer le cathétérisme, il lui fut impossible do passer dans la vessie, ü ne ût pas d’efforts, mais essaya de nouveau,quelques heures après, il put inti’oduire rinstrument, mais cela lui fut difficile la sonde étant serrée dans le canal.

Une uréthrorrhagie eut lieu et persista toute la Journée, Le lenmain matin elle diminuait et le lendemain soir elle avait disparu ; Puis tout rentra dans rordre jusqu’à la sortie du malade.

Voilà donc une série d’accidents déterminés par une simple piqûre du canal au niveau de la région prostatique, piqûre qui détermine une uréthrorrhagie pendant deux jours. Il est évident qu’une prostate saine, non congestionnée, ne donnerait pas lieu à une hémorrhagie aussi prolongée. Mais, fait intéressant, ce traumatisme tombant au voisinage d’une vessie, déjà congestiohnée, provoque une rétention d’urine et une hématurie, vraie qui persiste douze jours et est suivie d’une cystite intense.'

Avec le traitement approprié, la prostate diminue de volume, survient une nouvelle cause de congestion, une retenue volontaire de l'urineetde nouveau le cathétérisme devient difficile,

Il s’agit donc ici d’un exemple d’uréthrorrhagie trauma*^ tique abondante et d’hématurie vésicale sans lésion de là muqueuse du réservoir urinaire.

Voici un autre exemple d’hématuries abondantes traumatiques et spontanées chez un malade que j’ai pu observer avec mon collègue Routier, chef de clinique à Necker :

M. G..., 68 ans, est un prostatique qui ne vide pas sa vessie depuis plusieurs années. Il est obligé, comme inspecteur d’une grande ligne de chemin de fer, de faire de longs voyages. En novembre 1882, après une retenue volontaire d’urine en vagon, il est pris d’une rétention complète d’urine. M. le Df Périer le sonde assez facilement et, depuis ce jour, le malade ne peut uriner qu’avec la sonde rouge qu’il passait cinq fois le jour et à peu.près autant la nuit. Il pouvait cependant vaquer à ses occupations.

En janvier 1884, M. G... est renversé par une voiture, il tombe sur l’épaule, le choc est assez violent pour amener une perte-de connaisaance ; il n’y a ni luxation ni fracture, mais-lé malade nè peut plus se sonder et M. Périer trouve l’obstacle prostatique difficilement franchissable. Au bout de quelques jours, le canaï reprend sa perméabilité habituelle et les sondages se font comme autrefois. Mais quelques jours plus tard le malade essaie de. se sonder, la sonde rouge passe difficilement et une hématurie a lieu pendant quelques jours.

Cinq mois après, à la suite d’une course en voiture un peu prolongée, surviennent des douleurs, des épreintes, une hématurie assez abondante qui cesse spontanément. Enfin, au mois de novembre dernier, MM. Périer et Guyon constatent un calcul et propose la lithotritie.

L’exploration n’est suivie d’aucun écoulement sanguin, mais, les jours suivants, les sondages sont plus fréquents : toutes les heures la nuit, toutes les deux heures le jour, et le 12 novembre M. G... est dans l’impossibilité absolue de se sonder. Une tentative qu’il a faite avec la sonde molle en caoutchouc rouge a provoqué une hémorrhagie extrêmement abondante, et quand M. Routier est appelé, il trouve le lit traversé par le sang.

M. Routier ne constate aucune fausse route, passe une grosse sonde molle qu’il laisse à demeure. Malgré cela, VMmaturie sîste ‘pendant huit jours, après quoi la sonde à demeure est remplacée parle cathétérisme toutes les deux heures.

Les hématuries reparaissent et la sonde rouge'donne écoulement à une grande quantité de sang au niveau de la prostate.

Enfin, l’écoulement sanguin s’arrête, et, le 24 novembre, M. Guyon fait la litholritie ; le broiement est facile, l’aspiration ne provoque aucun écoulement sanguin, la vessie est complètement débarrassée. v

Mais M. Guyon laisse une sonde à demeure dans la vessie, elle donne écoulement à du sang pur et, pendant toute la journée, Turine est mélangée au sang, alors que pendant et après l’opération il ne s’est pas écoulé de sang.

Les jours suivants, on enlève la sonde; le cathétérisme.est facile, et, depuis cette époque, M. G... se sonde toutes les cinq heures le jour, toutes les trois heures la nuit; il n’est survenu aucun accident et le malade est en bonne santé.

Voici donc un prostatique qui, sous rinfluence d’une retenue volontaire d’urine en wagon, est pris d’une rétention complète, et jamais, depuis cette époque, le, malade n’a pu uriner sans sonde. A la suite d’un traumatisme éloigné de la région urinaire, l’obstacle prostatique s^est modifié à tel point que le canal est obstrué, la sonde ne passe que difficilement. Plus tard, il est pris d’une hématurie spontanée qui persiste pendant plusieurs jours. Enfin, après une exploration méthodique et inoffènsive, le malade ne peut plus se sonder, la tentative faite avec une sonde molle en caoutchouc rouge provoque une hématurie très abondante, elle persiste pendant dix jours alors qu’il n’y a eu ni fausse route, ni même traumatisme un peu violent du canal.

De même pendant la lithotritie, il ne s’écoule pas de sang, et après l’opération, alors que la vessie estnotoiremaut débarrassée de tout calcul, une sonde donne écoulement à du sang pur, éeoulemeut qui persiste pendant plusieurs jours.

De semblables hémorrhagies, si abondantes et si persistantes, survenant spontanément ou à la suite de traumatismes insignifiants, ne peuvent s’expliquer que par l’état congestif de la région malade. C’est à des poussées de congestion du c6té de la prostate que sont dues ces rétentions subites et complètes comme en témoigne la difficulté du cathétérisme au niveau de cette région en pareil cas.

A coté de l’hématurie traumatique, nous devons placer l’hématurie spontanée. Elle peut être aussi abondante et aussi grave que la précédente. Voici un fait que j'emprunte au Boston medical de 1881. Le malade qui en est l’objet a succombé à des hématuries successives, et l’autopsie n’a montré qu’une hypertrophie de la prostate.

Le nommé X..., âgé de 66 ans, de taille moyenne, pesant 150 livres, de mœurs régulières, a, jusqu’à l’an dernier, toujours joui d’une bonne santé. Depuis, a été nombre de fois sujet à de légères hématuries. Il urinait facilement et ne se plaignait que d’une petite douleur siégeant au périnée. Le 12 septembre, il se leva comme d’habitude en parfaite santé, mais aussitôt après déjeuner, fut pris d’une douleur subite et aiguë de la vessie et il lui fut impossible de la vider.

Le D' Adler le vit très peu de temps après et le malade accusait déjà une forte douleur hypogastrique et était très abattu. Aspect blafard. Peau blême et froide. Pouls faible et fort. Ün gonflement pyriforme bien accentué occupait la région hypogastrique, s’étendant au delà de l’ombilic.

On lui administre des stimulants et de la morphine et l’on praiqua le cathétérisme qui donna une pinte (600 grammes) de sang pur, après quoi le sang venant à se coaguler et la sonde ayant été obstruéej une nouvelle sonde fut introduite, des injections d’ean

tiède furent faites dans la vessie et une seconde pinte de sang noirâtre et coagulé fut obtenue. On tenta alors un injection aluminée, 20 grains (ou 1 gramme) par pinte, elle fut conservée.

Le malade fut mis alors au traitement interne d’essence de térébenthine.

Malgré tout, l’hémorrhagie continuant, de nouveaux cathétérismes furent nécessaires afin d’éviter la totale coagulation du sang,

La mort survint par épuisement le sixième jour, grâce aux fréquentes hémorrhagies.

Le diagnostic fait par les D'^* Hunt et Adler fut : cancer du col de la vessie.

Autopsie, — Elle fut faite avec soin par le personnel de l’hôpital.

En incisant l’hypogastre, l’on vit la vessie très dilatée et contenant à peu près une pinte de sang coagulé. Ce sang fut retiré à la main au moyen d’une ouverture pratiquée au viscère.

Mais à ce moment le Robert sentit près du col vésical, s’avançant dans l’intérieur de la vessie, une masse sous forme de poire, de la grosseur et de la forme d’un utérus adulte. Ceci, comme les membres de la Société le constatèrent, était évidemment l’un des lobes moyens de la prostate, très développé et recouvert d’une membrane muqueuse non altérée.

La paroi muqueuse de la vessie, souple et congestionnée, présentait en un point deux petites dépressions circulaires à bords très tranchés.

Ce que voyant, l’expertise ne fut pas poussée plus loin.

Les faits d’hématurie spontanée chex les prostatiques ne sont point rares, surtout quand ils sont soumis à des causes capables d’exagérer leur congestion t c’est ainsi que le premier cathétérisme, dans un cas de rétention, donne souvent écoulement à un liquide noirâtre contenant une

grande quantité de sang. Plus souvent encore, c’est dans le cours de l’évacuation que l’hématurie se manifeste. -

M. le professeur Guyon, dans sa clinique du 17 décembre, nous en signalait une observation.

Un malade était atteint d’une rétention chronique d’urine avec distension. La vessie retenait 3 litres d’urine. M. Guyon, par le cathétérisme intermittent et progressif, avait amené la retenue à 600 gr., le malade fut pris alors d’hématuries abondantes et spontanées qui persistèrent pendant plusieurs jours.

Le pissement de sang ne peut être attribué, en pareil cas, à des causes mécaniques ; le cathétérisme, ni la contraction vésicale ne peuvent être incriminés et ce sont des phénomènes dynamiques, des phénomènes congestifs qui seuls peuvent expliquer de pareils accidents.

Enfin, nous empruntons aux registres de la salle Civiale un fait de M. Segond, où l’examen anatomique a permis de constater de visu cet état congestif de la vessie.

Lâchât (Antoine), 72 ans, entré le 9 décembre 1879, salle Saint- Vincent.

Le malade est entré à l’hôpital avec une rétention d’urine complète datant de plus de 36 heures et survenue par le fait d’un refroidissement. On avait essayé le cathétérisme en ville, avec une sonde d’argent. Le canal avait saigné, mais rinstrument n’était pas entré dans la vessie.

Le malade souffrait, sa vessie considérablement distendue remontait jusqu’à l’ombilic. Son pouls était régulier, la température axillaire montait à 38®. La langue un peu sèche vers la pointe.

L’explorateur 22 parcourait librement le canal et le toucher rectal faisait percevoir une hypertrophie notable de la prostate. Le diagnostic était simple. Les troubles de la miction remontaient à

plus de deux ans et depuis longtemps déjà le malade ne vidaitcertainement plus sa vessie.

Au début, le symptôme fréquence avait seul attiré l’attention du malade, il pissait 10 à 12 fois par Jour et 10 à 15 fois la nuit. Peu après, les difficultés de la miction s’étaient montrées, elles apparaissaient toujours à la suite d’excès de boisson ( le malade était d’ailleurs coutumier du fait). Depuis cinq ou six mois, les phénomènes de rétention s’étaient accusés davantage et plu» sieurs fois le cathétérisme avait été pratiqué en ville. :

A l’aide d’une sonde à béquille, je retirai dès l’arrivée du malade, un litre d’uriné ( la moitié environ de ce que la sonde pouvait contenir ). Cette urine, un peu foncée en couleur, légèrement fétide, n'était pas trouble et ne contenait pas de pus.

Notons ici l’extrême facilité du cathétérisme. La sonde à béquille volumineuse (n® 25), était pour ainsi dire trop, à l’aise dans le canal. L’extrémité coudée, de l’instrument se recourbait dès qu’on cessait de la diriger et^ venait attester un. calibre uréthral exceptionnel.

10 décérabre. Le cathétérisme fut renouvelé deux fois dans la journée, on prit encore le soin de ne pas vider complètement la vessie. L’urine offrait les mêmes caractères que la veille. Le malade se trouvait mieux. Temp. axill. 37®, et 38® le soir; ou prescrivait une potion de quinquina. Il n’y avait pas de douleur rénale, la langue était beaucoup plus sèche que la veille.

Lell. Au matin on vida la vessie plus complètement que la veille. Le cathétérisme fut suivi de quelques ddüléurs vésicales Affectant là forme de coliques légères. Le pouls offrait quelques intermittences. Temp. axill. 37®6.

' Le soir du même jour l’état général du malade s’était considérarblement aggravé. Les intermittences du pouls étaient plus accusées que le matin. Le malade répondait peu ou pas aux questions. Temp. axill. 38®. Le cathétérisme donna issue à de l’urine rouge foncé. L’hémorrhagie vésicale avait été assez abondante pour donner à l’urine la coloration du sang pur.

Le malade est mort dans la nuit.

Tuffier.

Autopsie. — La vessie formait une tumeur ovoïde de- 0“20 de hauteur et de largeur. Elle contenait deux iitread’un liquide üoir constitué par un mélange de sang et d'urine,

Les altérations de la muqueuse étaient caractéristiques-

Bile paraissait un peu épaissie, mollasse et comme ridée en certains points.

Sur toute son étendue, elle présentait une coloration noirâtre des plus accentuées. On se trouvait en présence d’nn© véritable ecchymose recouvrant toute la surface interne de la vessie.

Nous insistons beaucoup sur cette coloration dont les ea^ctères ont été modifiés dès lïmmersiOn dans le liquide conservateur. L’hypertrophie prostatique porte,surtout sur les lobes latéraux.

En somme, la facilité avec laquelle se produit l’écoulefflent sanguin à la suite d’un léger tfaumatismè, prouve que chez les prostatiques, la glande est en état de réplétion vasculaire; dans certains cas même cette congestion peut être assez intense pour provoquer une rupture vasculaire sans intervention d’un trauma quelconque; c’est une véritable hématurié spontanée qui a lieu en pareil cas.

Cystite et néphrite. — A côté de la réfentioü cotnplêfe et de l’hématurie, les deux complications les plus importantes de l’hypertrophie de la prostate sont la cysti te et la néphrite.

Ces deux complications ne sont point sous la dépendance directe des vaisseaux, tnais leur éclosion est iavorisée par l’état vasculaire spécial que présentent le rein et la vessie des prostatiques.

Les plexus veineux sont gorgés de sang,‘ils sont en état permanent de congestion passive, les hématuries, si abondantes et si faciles, en sont la preuve.

Le rein lui-même présente une vasGUlârisation éxagereé,: la polyurie en est le témoignage.

Il existé donc un état de Gongéstion permanent de toutes les voies:urinaires, du rein jusqu’à la prostate. Tous les organes ainsi vaseularisés SOntéonstamment sous Tiriiminenée d’accidents graves.

Que dans ces conditions survienne une cause capable de provoquer un raptus congestif, Un de ces faits dont nous avons parlé à propos de la rétention, de Cet état congestif chronique va faire un état inflammatoire. Une cystite ou une néphrite vont éclater.

La vessie et le rein sont donc sous le coup d’une inflammation. Toutes les observations précédentes nous ont montré que les accidents congestifs, rétention et hématurie, s’accompagnaient presque fatalement de cystite.

Mais, fait important, cette inflammation vésicale aura grande chanCe de ne point se limiter à la vessie. Tout l’appareil urinaire et le rein surtout est congestionné, et l’inflânimation allumée dans l’appareil urinaire inférieur va râpidemeht envahir là partie supérieure, une néphrite va éclater, néphrite s’adressant à un rein déjà malade et comme tel susceptible d’une suppuration rapide. C’est malheureusement cë qui arrive bien-souvent èn pareil cas.

Il existe là une Corrélation entre les düÉérents organes, prostate, vessie et rein, qui fait que Tun né peut guère s’enflanàmer OU se congestionner sans qué l’inflammation gagne les autres.

Le rapport pathologique intime de cette triade urinaire n’est pas dû à la continuité de tissu, car nous voyons à chaque instant des cystites blennorrhagique's sé limiter

pendant des années au col de la vessie sans jamais gagner le corps vésical ou le rein. Et il n’y a pas de raison pour qu’une cystite de rétention se propage plutôt au rein qu’une inflammation blennorrhagique. Il faut donc rechercher' ailleurs que dans l’inflammation la pathogénie de ces acci-‘ dents, et c’est dans l’état antécédent du parenchyrrie rénal, que nous le trouvons, >

Le rein normal des blennorrhagiqùes ne se laisse pas^ envahir par une inflammation.

Si, au contraire, chez les prostatiques, les lésions évoluent si facilement dans les trois organes, c’est que tous trois sont tarés, qu’ils sont soumis à la même influence pathologique. Tous trois sont congestionnés, tous trois sont sous l’imminence d’une inflammation qui s’étendra presque fatalement de l’un à l’autre.

Cette concordance entre le processus pathologique de ces trois organes se voit à tout instant en clinique.

Tel prostatique, bien portant en apparence, mais tourmenté depuis longtemps par de fréquentes et d’abondantes, mictions, subit un refroidissement, il est pris de rétention complète avec distension.

On le sonde méthodiquement; en quatre ou cinq jours la vessie est évacuée, l’urine est purulente dès le second jour, et tous les symptômes de la cystite éclatent, puis la langue devient sèche, la soif vive, l’appétit se perd, les reins deviennent douloureux, la température ne s’élève point, mais le malade tombe dans je coma et meurt au milieu d’accideri+' al déterminés, tenant do; î’urémie et de l’urinémie.

- 'L’autopsié révèle toutes les lésions d'une hypertrophie •de la prostate avec cystite et néphrite suppurée.

En voici un exemple :

Lezerie (Pierre), mécanicien, âgé de'73 ans, entré dans- le service de M. Guyon, salle Saint-Vincent, m 2, le 30 décembre 1883.

Il s’agit d’un, homme grand effort qui, cependant, â beaucoup maigri depuis quelques années.

Les- antécédents urinaires remontent à cinq. ans. 11 ri’a -jamais eumi blennorrhagie, ni syphilis. Il y a cinq ans, il commença à ressentir de fréquents besoins d’uriner, chaque nuit il était obligé de se lever 4 ou 5 fois, tandis que lajoûrnée se passait sans fréquence exagérée de la miction. En même temps la qüan- . tité d’nrine esthugihentéeVen une nuit le malade emplissait son vase d’urine. ' ! ■ • \

^ Indolence complète, aucun traitement. Il y a un mois, les trout .blés s’accentuèrçnt^ notre homme était obligé de faire de violents efforts au commencement et à la fin de la miction. Le jet d’urine avait gardé son volume.

Il y a trois jours, le , dimanche soir, après avoir bu quelque peu, le malade est pris de rétention complète,

Le lendemain matin, un médecin appelé pratique le cathétérisme avec la sonde métallique et donne écoulement à deux litres d’une urine noirâtre et contenant des caillots. ,

Après le cathétérisme, uréthrorrhagie ayant persisté plusieur* heures ; pas de .fièvre urineuse. Le lendemain nouveau ca.thétérisme et dans la soirée le malade est- amené à rhôpital.

Nous constatons une rétention complète ; vessie remontant à l’ombilic. Langue sèche, faciès terreux, pas d'appétit, constipation. ,Temp.37“.' . ‘

Le toucher rectal fait constater une hypertrophie considérable, mais égale des deux lobes latéraux de la prostate.

L’exploration du canal avec une sonde à olive fait constater un obstacle au'cul-de-sac du bulbe,

. Aprèsrexploration uréthrorrhagic assez abondante. On diagnostique une fausseroute sur la paroi inférieure de la région bulbeuse, On essaie le cathétérisme avec une sonde béquille. La sonde est arrêtée à 11 cent;

M. le professeur Guyon passe au moyen de sa manœuvre habituellé : SQflde à double conduit avec mandrin, propulsion de la sonde et retrait du mandrin.

Evacuation de 400 grammes d’urine purulente ammoniacale et remplacement de Turine par 120 grammes d’eâu boriquée,

Deux fois par jour on évacue 800 grammes d’urine qu’on remplace par 200 grammes d’eau boriquée. L’état général ne se modiûe pas.

Au sixième jour, on remplace la sonde à demeure par le eathé-^ térisme intermittent.

Malgré les injections boriquées et l’évacuation incomplète de la vessie, l’état général s’aggrave,

, Inappétence, soif vive, langue de perroquet, ventre ballonné, diarrhée, congestion pulmonaire aux deux bases, état semi-coma' teux.

Les urines deviennent très ammoniacales. Mort.

' — Congestion à la base des deux poumons.

Cœur et cerveau sains.

Rein : Capsule adhérente. Surface granuleuse. A la coupe, vaisseaux gorgés de sang. Bassinets dilatés, pas d’abcès,

Les uretères ont-leur volume normal.

'■ La vessie est dilatée, ses parois sont épaisses, sa surface est couverte de petites granulations du volume d’un grain de mil, surtout sur le bas-fond (cystite).

Le canal'de l’urèthre présente une fausse route au niveau du ' cul-de-sac du bulbe sur sa paroi inférieure et gauche.

La prostate a ses deux lobes latéraux du volume d’une grosse noix, faisant saillie au niveau du col.

Entre les deux lobes s’élève un relief sous forme de barre, d’environ 15 millim. de hauteur formant une saillie abrupte.

Comment expliquer une marche aussi rapide, un envahissement aussi subit, aussi irrémédiable sans les lésions latentes, mais déjà profondes de rappareil urinaire.

Heureusement les accidents ne sont pas toujours aussi .raves et si le 'parenchyme rénal est sain, la congestion

n’ira pas jusqu’à la néphrite suppurée. Après quelques accidents de fièvre veineuse, la muladie reprendra ses caràetère% de bénignité,

^ Da«slès cas même où le rein- est altéré,l’aceèa congestif peut se limiter à la postate et provoquer une rétention d ufîne, ou gagner la vessie et donner «eu à une Wmatane ou

■â une cystitesans que le processus ne gagne le réin.

traitement.

Cette étude vient de nous montrer toute l’importance de la congestion chez les prostatiques, il nous reste maintenant à déduire de notre théorie une thérapeutique efficace.

Si cette façon d’envisager les accidents prostatiques est confqrme aüxfaits, elle doit nous conduire à une thérapeutique rationnelle. Si cette thérapeutique est efficace, èlle pourra à son tour nous servir d’argument en faveur de la théorie.

Etant donné que l’accident à redouter chez les prostatiques est la congestion, c’est â prévenir ou à combattre cet accident que l’on doit s’efforcer dans le traitement de cette affection.

Pour cela les moyens sont nombreux.

Dans la première période le malade ne présente que des accidents congestifs. C’est la stase des plexus prostatiques qu il faut combattre etsurtout qu’il fautempêcherde passer à l’inflammation.

Le premier précepte à mettre en vigueur à ce propos, c’est la non intervention active.

Vouloir sonder le malade â cette époque, c’est aller au, devant des accidents, c’est augmenter les chances de cys«tite en faisant passer cet état de congestion à l’état d’inflammation.

Nous avons vu, en effet, comment un simple cathétérisme peut provoquer un raptus congestif. Malheureusement, le cathétérisme est souvent demandé par le malade et plus souvent encore il est proposé par le médecin.

C’est à la vérité par des soins hygiéniques que l’on remédie à ces premiers accidents..

Eviter toute cause de congestion vésicale, c’est-à-dire se garder des refroidissements et des fatigués exagérées, des excès de boissons et des excès sexuels.

Il est une autre précaution qu’il faut recommander au patient, le malade ne doit jamais se retenir d’uriner. Il doit obéir aux premières sollicitations de sa vessie , sous peine de voir l’état congestif de la première période provoquer delà rétention.

A ces simples précautions, qui ne font qu’enrayer les accidents sans les guérir, il faut ajouter un traitement général qui soulage beaucoup les prostatiques. Une alimentation légère, un exercice modéré, mais fréquemment répété, les frictions sèches et enfin quelques grammes d'iodure de potassium facilitent la circulation.

' Au point dé vue local, on doit chercher â diminuer la stase, et, pour cela, la première indication à remplir, c’est de supprimer tout obstacle à la circulation veineuse.

La constipation exerce, à ce point de vue, une influence considérable sur les plexus prostatiques, aussi doit-on maintenir le rectum des prostatiques en état de vaccùité. ’

Toutefois, les moyens d’y parvenir doivent être choisis, on ne doit employer ni préparations d’aloès, ni drastiques qui congestiennentlé rectum. Au contraire, c’est aux laxa-

tifs légers, magnésie, rhubarbe, qu’il faut s’adresser.

Les lavements peuvent être employés à deux fins d’abord pour débarrasser le rectum, c’est un excellent moyen qui, répété matin et soir, diminue notablement le nombrê des mictions. On les a également employés froids pour donner une certaine tonicité aux parois vasculaires en provoquant une contraction.

Ce moyen peut donner de bons résultats, mais nous ne devons pas oublier que la vessie est en imminence d’inflammation. On sait qu’un refroidissement local provoque à sa suite une congestion plus intense. C’est pourquoi cette médication ne doit être employée qu’avec réserve.

M. Guyon nous a dit avoir vu plusieurs fois des çystités succéder à-des irrigations de ce genre. Aussi le professeur prescrit-il les lavements tièdes.

Grâce à cette thérapeutiquefort simple et qui a peur but la dimioutipn des phéupraènes congestifs, l’état des prostatiques à la première période se trouve fort antélioréf

Mais si le malade se présente ù la deuspiem^ pénQd$, s’il ne vide plus sa vessie, si l’urine stagne dans le bas-fond, les indications sont bien djférentes.

La distension vésicale entretient la congestion de la vessie et du rein, elle doit être combattue. Le cathétérisme qui, tout à l’heure, était inutile et dangereux, devient ici le moyen par excellence, la base même du traitement.

Il faut évacuer l’urine qui stagne et pour cela, l’emploi de la sonde doit être répété plus ou moins souvent suivant les cas.

Si la vessie n'est pas distendue, si elle est indolente, un

sondage matin et soir la mettra â see et parera à tout aeeident.

Mnis si des phénomènes douloureux se manifestent et s’ils sont soulagés par l’évacùatiôn du réservoir, le cathétérisme doit être répété aussi souvent que les douleurs se renouvellent; la douleur est alors le symptôme de la distension, distension qui, même très faible, n’est pas tolérée par la vessie hyperexeitable.

Mais si la stagnation s^aecompagne de distension, alors surtout la vessie doit être vidée de son contenu, mais cela, d’une façon spéciale que M. (Juyon a déjà étudiée et que je dois expliquer ici; car elle est commandée tout entière par l’idée de réplétion vasculaire (Thèse de Jean, 1879). - Lorsque l’on évacue complètement et d’un seul coup une vessie ehroniquement distendue, on est frappé du fait suivant : l’urine s’écoule d’abord claire, puis rosée, sanguinolente â mesure que la vessie se vidé et enfin du sang pur s’écoule â la fin de l’évacuation. r

C’est là un fait commun et hombra de malades, sondés avant leur entrée à l'hôpital, rendent parfaitement compte deces accidents. Les jours suivants, Turine, qui jusqu’alors était claire, devient sanguinolente, trouble et bientôt purulente, une cystite s’est déclarée. '

Frappé de ces phénomènes et guide par la notion de eour. gestion chronique des prostatiques, M. Güyon en rèchercha la cause dans une exagération de ces phénomènes congestifs. La vessie distendue chroniquement, congestionnée, gorgée de sang, trouve un appui dans la masse liquide qu’elle renferme ; si l’on vient à. faire disparaître complètement cette contre-pression, les parois flasques de la vessie

laissent transsuder le sang des vaisseaux de là muqueuse; les capillaires remplis de sang éclatent, l’hématurie en est le témoignage. Il se fait, en somme dans la vessie une V véritable congestion éx vacuo, analogue à celle des pou- ; mons après une thoracentèse radicale.

Les vaisseaux, privés subitement de leur contre-pression -interne et soumis ànn raptus congestif, se rompent et la dilation vasculaire fait place a une inflammation. ,

C’est pour obvier à cet inconvénient que M. Guyon a posé la formule : vider progressivement et antiseptiquement la vessie. Vider progressivement, c’est-à-dire, ne soustraire à la vessie qu’une partie de son contenu à chaque cathétérisme, 12 à 1500 gr. par exemple. Viderjantiseptiquement, c’est-à-dire remplacer le quart du liquide -enlevépar une solution boriquée à ,4 0/0, afin d’empêcher -la fermentation intravésicale

Grâce à cette méthode, basée tout entière sur l’idée 4e congestion, la vessie peut être mise à sec après cinq à dix jours de cathétérisme, suivant son degré de distension, et les complications hématurie et cystite sont bien moins à craindre. ,

Telle est la conduite à tenir chez les.prostatiques d,e-[a deuxième période ; elle doitêtre également mise en pratique quand l’incontinence a fait place à la rétention. En résumé, c’est au cathétérisme méthodique qu’il faut avoir recours et les résultats ainsi obtenus sont excellents.

Des malades peuvent ainsi vivre des dizaines d’années, n’urinant que par la sonde. Tel cethomme dont nous parlons plus haut et qui s’est sondé plus de 30,000 fois, sans avoir jamais eu d’accidents.

Mais ce sont là des faits trop communs pour qne nous lès multipliions ici. - - -

Cependant un certain nombre de complications peuvent survenir chez lès prostatiques et nous avons vu quel rôle considérable jouait à leur égard l’appareil vasculaire.

La rétention complète de l’urine, les hématuries, la cystite et la néphrite sont des accidents fréquents dans Thyperfrophie de la prostate et dans chncun de ces phénomènes ; la congestion entre pour une grande part, voyons quel traitement on devra leur opposer.

" La rétention complète de Vurine réclâtne une évacuation totàle ou partielle, suivant le degré dé disteüsion de la vessie. Cette évacuation doit être immédiate Ou à brève éèhéânce.' ' - ^

En présence de cet accident, le premier devojr est donc d’explorer Furèthre, de reconnaître l’obstacle prostatique et d’essayer de le franchir par toutes les manœuvres du cathétérisme; mais si l’obstacle résiste, il ne faut point Vouloir passer quand même. Une manœuvre trop brusque provoquerait une fausse route avec toutes ses conséquences : hémorrhagie et fièvre urineuse. '

C’est alors qu’il faut se souvenir que la rétention est d’origine vasculaire. C’est à la congestion qu’il faut s’adresser. Desault avait exagéré le fait quand il dit : « Les bougies décongestionnent la prostate, il faut les appuyer fortement pour chasser le sang des veines. » (Loc. cit.)

A la vérité, c’est à dès rhoyehs très simples qu-’il fâut avoir recours. Débarrasser d’abord le rectum par un grand lavement, et ainsi laisser libre carrière aux anastomoses des plexus prostatiques et dés veines hémorrhoïdales.