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Un grand bain prolongé, une application de sangsues dans la région périnéale constituent la. meilleure médication contre le raptus congestif.

Il est rare qu’une rétention résiste à cette thérapeutique, le fait nous paraît même exceptionnel, puisque pendant toute l’année que nous venons de passer à Necfcer où plus de 100 rétentionnistes sont venus dans les salles,- nous n’avons pas pu relever un seul cas où ces moyens aient échoué,

’ A la suite de ce traitement, dont la durée ne dépasse pas deux ou trois heures, le malade urine le plus souvent spontanément. En tous cas, l’obstacle d’abord infranchissable est facilement dépassée

Un fait vraiment remarquable à ce moment, c’est la perméabilité extrême du canal. Si le malade urine spéntanément, c’est à gros jet qu’il vide sa vessie, si on vient à passer la sondêj un n* 20 est à l’aise dahsle canal, il n’est besoin d’aucune force pour la faire pénétrer.

Il s’est donc passé, sous l’influence du traitement et en quelques heures, une modification considérable dans le diamètre du canal, un changement aussi rapide a été provoqué par une thérapeutique qui, en somme, ne s’est adressée qu’à l’appareil vasculaire, c’est donc bien dans éet appareil que siégeait robstacle prostatique.

Mais supposons que tous ces moyens (médication àntitongestionnante, cathétérisme) soient restés inefficaces* il faut, sans hésiter* recourir à une ponction hypogastrique* Une piqûre de la vessie, faite antiseptiquement* n’a aucune gravité.

Le plus souvent* cette ponction est suivie des memes ef-

fets que l’évacuation par le canal ; le lendemain le malade urine librement et à gros jets, le cathétérisme uréthral ne présente plus aucune difficulté.

La pathogénie de ces faits peut être interprétée de cette façon : sous une des influencés extérieures dont nous avons parlé^ laprostnte se congestionne, le canal est obstrué, la rétention est complète et le globe vésical se distend ; mais cette distension même de la vessie met obstacle à la circulation veineuse, en comprimant les veines ambiantes elle augmente et maintient la réplétionvasculairedela prostate» Il y a là, en somme, un véritable cercle vicieux, un échange de mauvais procédés entre les deux organes. La congestion prostatique a provoqué la rétention, la rétention augmente la congestion ; Si l’on atténue ou si l’ôn supprime Vun des deux facteurs, lés accidents auront grande chance de s^atténuêf.

Tandis que les niôyëüs radicaux s’adressent indiréCtémênt àla circulation prostatique, l’évacuation par l’urêthre nu le haut appareil combat et l’accident rétention et sa conséquencé la dilatation vasculaire exagérée.Son efficacité est donc bien plus Certaine que celle des moyens médicaux#

il n’y a donc ries d’étonaaot â ce' que F emploi simultané de ces deux méthodes rétablisse pfésqüè immédiâfement la circulation veineuse prostatique.

L’état congestif et la rétention disparaissent de paif, et en quelques heures ou en quelques jours, le canal de i’ürèthre a repris sa perméabilité.

L’observation si remarquable d’un malade qui, â quei-^ ques heures d’intervalle, passe de la rétention à la miction facile et large, ce fait si paradoxal d’un urèthre mettant

un obstacle infranchissable aux instruments les mieux dirigés et laissant une heure après passer, sans aucune dif-' fîculté, une grosse sonde molle, sont autant de phéhomè-^ nés qui s’expliquent facilement par les changements survenus dans l’état vasculaire de la prostate.

D’ailleurs, le toucher prostatique avant, pendant et après la rétention, donne la mesure directe de ces changements de volume. .J,.:.

Voici un exemple bien net de ces variations subites dii calibre de l’urèthre chez les prostatiques.

Je l’ai observé, à l’hôpital Necker, avec mon collègue Hartmann qui m’en a communiqué l’histoire. -

Cazeaux, 60 ans, cordonnier, entre le 3 janvier 1885. dans le service de M. Guyon, salle Saint-Vincent, n?20.

Pas de blennorrhagie antérieure. Il y a environ deux ans, pour la première fois, il commença à éprouver quelques troubles de la miction, la nuit, il était obligé de se lever une ou deux fois pour uriner. Cet état se continua sans s’aggraver jusqu’à ces derniers temps. Vers lé 15 décembre, les mictions devinrent plus difficiles, il avait de la peine à se mettre à uriner; de temps à autre, il expulsait quelques gouttes et n’urinait que quelques minutes après. Le 1'*’ janvier, il fêta la nouvelle année et se livra à quelques libations. Le lendemain 2 janvier, à 6 heures;du soir, il ne put uriner que quelques gouttes d’urine, pendant toute la soiree il eut des envies presque continuelles d’uriner ; ces envies -allant croissant, vers 2 heuies du matin il fit chercher un médecin .qui essaya de le sonder; les tentatives furent vaines et la sonde ne ramena que du sang. Le malin, nouvelles tentatives, cette fois avec une sonde métallique, toujours sans succès. Le malade se décide à entrer à l’hôpital.

La vessie remonte presque jusqu’à l’ombilic ; là prostate est très volumineuse, fait saillie daiis le rectum.

Par Turèthre a lieu un suintement saDgiün continu qui tombe goutte à goutte. .

Un peu d’agitation, bouche sèche.

Nous ponctionnons la vessie avec une aiguille fine, et retirons par l’aspiration 800 grammes d’uririe.

Bain, lavement purgatif, cataplasme, sangsues au périnée.

■ Le 4 janvier. Temp., 37®,6; Le malade se trouve bien. Nous passons avec la plus grande facilité une sonde à béquille et vidons incomplètement la vessie. Injection d’acide borique pour remplacer une partie de l’urine évacuée. Les urines sont claires, la sonde est laissée à demeure.

Le 9. On retire la sonde. Le soir, nous sondons le malade avec quelque difficulté et laissons de nouveau une sonde à demeuré.

Le 13. On retiré la sonde. Les premières urines qui s’écoulent contiennent un peu de sang, le fait aurait déjà été constaté par 1 malade plusieurs fois depuis qu’il porte une sonde à demeure.

Le soir, nous passons une sonde avec quelques difficultés et la fixons.

Le 14. Cette nuit, le malade a un peu tiré sur la sonde, l’a déplacée. Nous nepouvons replacer une sonde à demeure. M. Guyon, explorant l’urèthre avec une bougie à boucle, bute à peu près au niveau de la région prostatique. Prenant alors une sonde bicoudée, il passe avec facilité en retenant le mandrin en même temps qu’il pousse la sonde au niveau de la région prostatique.

On s’arrête dans l’évacuation à un moment où les urines deviennent un peu sanguinolentes. La sonde est laissée quatre jours, puis on reprend les cathétérismes intermittents.

Le toucher prostatique permet de constater une diminution notable du volume de la prostate.

Ainsi envisagée, la rétêiition donnait lieu à quelques considérations thérapeutiques importantes. L’obstacle, franchi, deux questions se posent:

l”* Comment faut-il vider la vessie ?

Tuffier. 8

Nous avons vu les règles qui doivent présider â cette évacuation, règles basées toutes entières sur rétàt eongês*!' tif de la prostate.

2® Faut-il laisser Une sonde à demeure ?

Cette question a été fort controversée. Tour à'tour la sonde à demeure a été regardée comme un remède suprême ou un instrument dangepeux et cnupubie de tous les accidents ürinaiPéS. Là éntôre, c’est étt sè basant Suf la gravité des pbénomènès congèslifs cbèz les prostatique s que se base l’emploi judicieux dexet instrument,.

Nous avons vu aux chapitres hématurie et rétention, quels accidents graves surviennent Chez les prostatiques â la suite d’un cathétérisme un peu difficile ; les hémorrha-^ gies, la cystite, la ïétentioUj c^est^â-dire dès accidents d*ôf“ d'rê vaseulairè au plus haut eLëf, éclatent à cette occasion.

De plus, la difficulté même du sondage peut passer à l’impossibilité, c’est-à-dire qu’elle constitue une menace imminente de distension vésicale, complication qui conduit droit à la néphrite, ^

En conséquence, à chaquè fois que^ chez uû prOstatiqûëV le cathétérisme est difficile, à chaque fois que la sonde ne peut être introduite sans fopcer le canal, il faut laisser la sonde à demeure»

La situation étant ainsi sauvegardée, on peut à loisir combattre les accidents congestifs. Au bout de quelques jours, on tâte la perméabilité du canal en enlevant la sonde à demeure et en essayant le cathétérmmê intermittent.

- Survient-il de nouvelles difficultés, bd a de liOuVeau re* Cours à la sonde à demeure iusqu’à ce que le passage soit devenu facile.

Une autre indication de la. sonde à demeure est fournie , par la situation dans laquelle se trouve le malade.

Nous savons que , la retenue de l’urine dans la vessie est une cause trèsfréquente de réplétion vésico-prostatique et de rétention complète ; nous avons vu que, chez un malade qui se sonde régulièrement, une retenue volontaire de l’urine,en dépit des sollicitations vésicales, constitue une cause fréquente d’accidents ; le cathétérisme devient quel-. quefoïs impossible et la dilatation vasculaire peut aller jusqu’à Thématurie ou à la cystite. Là encore, la nécessité d’éviter cesaccidents nécessite l’emploi de la sonde à demeure.

Nous pouvons ainsi formuler cette seconde indication : à'chaque fois qu’un prostatique est dans des conditions telles qu’il né puissé êtré sondé régulièrement et facilement, aussitôt que sa ve'ssiè le sollicitera (la nuit, par exemple),; il. est nécessaire de lui laisser témporairèment la sonde: à-demeure.

Tels- sont les moyens à opposer à la-rétentiott dans Fhyperirophiede la prostate. Toute cette thérapeutique est basée sur ce fait; éviter ou combattreles phénomènes congestife,.

Les, autres complications de cette hypertrophie, hématurie^ cystites et néphrite, sont moins importantes.

Les hématuries ne constituenfpas un accident favorable ni même exempt de danger, Les anciens, et Desault surtout, considéraient cette hématurie comme une saignée locale qu’il fallait provoquer au besoin par le cathétérisme-.

C’est là une erreur. La perte de sang est toujours à redouter chez les prostatiques, car c’est une cause d’affaibjissement. A la vérité, il est rare que ces hémorrhagies

soient graves par leur abondance, mais répanchement sanguin dans la région prostatique ou la vessie a des inconvénients sérieux. Les caillots s’éliminant difficilement par la sonde, stagnent dans la vessie où ils constituent autant de corps étrangers. De plus, ils se désagrègent, ,se putréfient et créent un état favorable à l’éclosion d’une cystite. Il faut prévenir ou combattre ces accidents, et pour cela il suffit de se rappeler que les vaisseaux de la prostate ef la vessie sont turgescents, qu’ils ne demandent qu’à se rompre.

On devra donc éviter soigneusement et le cathétérisme brusque et l’enfoncement de la sonde jusqu’à la paroi postérieure de la vessie. Mais surtout on devra se garder d’une évacuation trop rapide du réservoir distendu.

Si l’hématurie est constituée, il faudra mettre la, vessie au repos par un cathétérisme méthodique et régulier qui permettra de laver la cavité et de la débarrasser de ses caillots. L’évacuation régulière de l’urine aura ce second avantage d’empêcher la distension vésicale et par conséquent de diminuer la congestion de la vessie et du.rein<

^Çette méthode, évacuation et lavage, semble contradictoire, car si la première met un terme à la distension, la seconde la provoque au contraire.

La contradiction n’est qu’apparente. Les lavages vési-» eaux ne doivent pas distendre la vessie sous peine d’etré inutiles et dangereux en entretenant l’état congestif.

Pour que cette méthode soit efficace, le jet du liquide doit être lancé assez fortement, mais en petite quantité, la sensibilité au contact de la vessie est seule mise en jeu et

nous avons vu combien le réservoir est tolérant à Cit égard.

C’est là un petit point de pratique qui a bien son importanee, car il explique pourquoi tant de malades trouvent plus de mal que de bien dans les lavages intra-vésieaux.

Pour ce qui est de la cystite et de la néphrite, leur thérapeutique au point de vue où nous nous plaçons consiste beaucoup plus dans la prévention des accidents que dans leur guérison.

Nous avons signalé au chapitre précédent l’importance de la réplétion vasculaire dans le développement de la Gjstite et nous avons vu, en traitant de la congestion rénale, quelle thérapeutique nécessitait cet accident, nous ne reviendrons pas ici sur ces complications.

En résumé, le rôle des phénomènes congestifs est considérable dans l’hypertrophie prostatique. Ces phénomènes ne peuvent pas créer la maladie de toutes pièces ; mais, quand la lésion est constituée, ils donnent à sa symptomatologie une forme toute particulière.

A eux seuls, ils provoquent les accidents de la premi^^l période. , «s-lo )

Quand la vessie ne se vide plus, ils provoquent le^jlpy^loppement des complications, hép[iaturies.^t^çystj{ei.^,.

La rétention complète d’urine chez les prostatique^^ Çs;t s.'US leur dépendance. ■; aiobiJur n'i

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