EXAMEN DES OBJECTIONS FAITES A LA DOCTRINE DE LA

CONTACxION.

Quoique appuyée sur des observations nombreuses et sur la facile interprétation qu'elle permet de donner de la marche de la maladie, la doctrine de la contagion a rencontré des contradicteurs. Paul Dubois et Jacquemier sont les auteurs qui ont fourni contre elle les arguments les plus sérieux.

P. Dubois, dans la discussion académique de 18S8, a insisté sur la fréquence des faits négatifs. Il avoue que bien souvent il s'est exposé à transmettre la maladie, sans cependant se rappeler un seul cas où il ait été agent d'infection. Or, que prouvent les faits négatifs, sinon que les diverses conditions nécessaires à l'infection ne se rencontrent pas tous les jours, à tous les instants? A-t-on jamais pensé à nier la contagion de la variole parce que tous les sujets, qui étaient exposés à la contracter, n'ont pas été atteints ? Combien de faits négatifs pour infirmer un seul fait positif?

Mais, nous dit P. Dubois, les faits que vous qualifiez de positifs le sont-ils en réalité? Ce sont souvent des récits que vous tenez de seconde main et dont l'authenticité est très-contestable.

Nous voyons, au contraire, que ces faits sont rapportés le plus souvent par des accoucheurs éminents, par des médecins qui occupent un rang élevé dans la science. J'en donnerai pour exemple les cas rapportés par M. Depaul.

Ce sont là de simples coïncidences, répond P. Dubois. Coïncidences fréquentes et singulières, il faut l'avouer! Deux médecins, habitant la campagne, voient le même jour un malade atteint d'érysipèlegangréneux; chacun, de son côté, va donner des soins à une femme en travail, les deux accouchées meurent de fièvre puerpérale. Dira-t-on qu'il n'y a là qu'une simple coïncidence? On le pourrait peut-être, si des cas nombreux ne venaient se prêter une mutuelle démonstration.

Les objections, que nous venons d'examiner, s'adressent aux faits de contagion ; d'autres ont été tirées de la marche des épidémies ou de l'existence probable du génie épidémique.

On a dit que l'accroissement des épidémies se rattache d'une manière évidenti^ à l'influence atmosphérique, nosocomiale et météorologique.

Nous ne refusons pas toute valeur à ces diverses causes; mais elles ont été singulièrement exagérées au grand détriment des malades. Nous avons vu comment M. Le Fort a répondu par des faits à ces vues purement hypothétiques.

En ce qui concerne les maternités, cette plus grande fréquence de la fièvre puerpérale dans les saisons froides et humides, s'explique en partie par ce fait qu'on aëre moins souvent et moins longtemps les salles.

Les rapporteurs de la « commission allemande de la fièvre puerpérale » s'élèvent avec force contre l'interprétation donnée à ce résultat de la statistique, résultat exact, se vérifiant même pour les fièvres puerpérales qui se développent en dehors des hôpitaux.

Non, disent-ils en substance, ce n'est pas l'innocente

atmosphère . du bon Dieu qu'il faut incriminer. Mais dans la saison d'hiver, les sages-femmes circulent de lit en lit, de maison en maison, avec de gros habits de laine propres à recevoir les germes infectieux.

En hiver aussi, on néglige un peu les soins de propreté ; on se lave moins souvent : l'eau est si froide ! Une sage -femme soigneuse, ira peut-être jusqu'à se laver les mains ; mais quitter ses habits bien chauds, mais prendre des bains, cela dépasse son horizon.

Tous ces modes d'infection ont lieu moins fréquemment en été, où les habits sont plus légers, où il est moins pénible de faire des ablutions et de changer de linge.

La coïncidence des épidémies au dedans et au dehors, dit M. Jacquemier, est des plus rares ; dans la généralité des cas, les épidémies ne franchissent pas les murs de l'hôpital.

Pareille affirmation est toute en faveur de la doctrine de la contagion, et tout à fait contraire à l'existence du génie épidémique. Il est vrai que M. Jacquemier, ne reconnaît pas l'existence d'un miasme ; et le milieu hospitalier peut certainement influer sur le développement d'une affection de nature purement phlegmasique. Mais si son objection ne se retourne pas contre sa propre théorie, elle n'est nullement contraire à l'idée de la contagion.

L'objection suivante est de M. P. Dubois : « Les accouchées successivement atteintes à la Clinique, disait il, n'étaient placées ni dans les mêmes salles ni dans des lits contigus. » Mais, répond M. Le Fort, ce n'est pas la place du lit, mais, la date de l'accouchement

Pollosson. 4

q\jC\\ faut considérer ; car si Je lit est immobile, le médecin et sps aides se déplacent.

On a allégué encore, contrôla contagion, la terminais son brusqufj d'une épidémie. Pour nous, cela tient à ce qu^ la cause de la contagion ou les conditions favorables de réceptivité ont cessé d'exister. Il en est de même d'autres affections, dont tout le monde reconnaît le caractère contagieux.

On a dit aussi que les malades s'acclimataient aux é]4dppiies, ce qui serait difficile à concilier 9.vec la doctrine de la contagion. M. Le Fort ne croit pas que les. faits soient assez nombreux pour entraîner la convie-: tion sur ce point intéressant d'étiologie.

CE l'origine et de LA NATURE DU CONTAaS.

En exposant les faits de contagion, et en les classant d'après l'origine présumée de l'infection, nous avons passé en revue les sources auxquelles peut être puisé le principe toxique qui, introduit dans l'économie, vadér velopper lesaccidents plus ou moins graves qui caractérisent la fièvre puerpérale.

Ce qui frappe de prime abord, c'est la multiplicité et la diversité de ces origines. Aussi, est-on naturellement conduit à se poser cette question : « A chaque variété d'origine correspond-il un poison spécial, qui expliquerait la variété des formes cliniques de la maladie? » Certes, les symptômes et les lésions anatomiques de la septicémie puerpérale sont loin d'être toujours les mêmes ; mais ces variétés s'observent dans une série de cas, re^

levant tous de la même source de poison. On peut, ainsi que l'ont l^ien établi MM. Quinquaud (1) et d'Espino (2), observer toutes les formes du puerpérisme infectieux dans une même épidémie. Rien dans les symptômes ne nous permettra de reconnaître l'intoxication, provenant de l'inoculation du virus cadavérique, de celle qui résulte de l'infection par les lochies ; rien ne nous indi^ quera qu'une lemme ait puisé le contage à un érysipèle ou à une fièvre puerpérale.

Le poison, emprunté des sources diverses, paraît donner naissance aux mêmes effets ; telle ou telle série d'accidents est liée plutôt à la quantité de l'agent infectieux ou à la nature du terrain qu'à la qualité de cet agent.

En un root, les variétés symptomatiques ne seraient, qu'une affaire de degré. Cette question de pathologie générale a d'ailleurs été soulevée à propos d§ la septicémie chirurgicale et a reçu la solution que nous venons d'adopter. Les symptômes variés, qui avaient permis de distinguer l'infection purulente, l'infection putride, la septicémie, sont aujourd'hui attribués à un même poison agissant à dose plus ou moins élevée (3).

Mais si les diverses modalités cliniques n'ont rien à voir avec la source du contage, il serait cependant difficile d'admettre que des poisons essentiellement différents vinssent, même en frappant à la même porte, pro-

(1) Essai sur le puerpérisme infectieux, etc., par Quinquaud. Thèse de Paris, 1872.

(2) Contribution à l'étude de la septicémie puerpérale, par d'Espine. Thèse de Paris, 1872, loc. cit.

(3) Verneuil. Acad. de méd., 1869 et 1871.

duireles mêmes elïets. L'influence du terrain est considérable sans doute : elle peut donner à la maladie son cachet, mais non en déterminer la nature. Il est plus rationnel de penser que ces poisons, d'origine diverse, ou sont identiques, ou très-voisins les uns des autres et comme parents, peuvent développer leur action dans un sens déterminé sur un organisme modifié par l'état puerpéral.

Pourquoi ne pas admettre que les exsudais ou les sécrétions pathologiques provenant d'un érysipèle, d'un phlegmon, d'une fièvre puerpérale, d'un cadavre putréfié, etc., renferment des principes commurs qui sont les agents actifs de l'intoxication et qui produisent des affections en réalité de même nature, mais se traduisant par des symptômes différents à cause de la localisation analomique et de l'état de réceptivité du sujet?

Cette manière de voir est en accord parfait avec ce que nous enseignent les inoculations expérimentales. .« Tel qui veut inoculer l'érésipèle, la pyémie, produit un phlegmon, un abcès, une septicémie (1). »

La parenté d'agents infectieux, qu'on regarderait comme entièrement distincts à ne considérer que leur origine, se reconnaît quand ils se développent sur un terrain donné. A ce point de vue, l'étude de la contagion de la fièvre puerpérale apporte un appui solide à la doctrine de l'identité des poisons septiques. L'organisme de la femme, modifié par l'état puerpéral, est comme une pierre de touche qui sert à établir cette identité. Ces faits, empruntés à des branches diverses de notre art,

(i)Nepveu. Des Bactériens et de leur rôle pathogéniqiie. (Revue de Hayem, 1878.)

s'éclairent les uns les autres et se prêtent un mutuel appui.

C'est donc avec raison que l'on range la fièvre puerpérale parmi les affections septicémiques ; elle en constitue une variété, et à ce titre elle mérite un nom particulier.

Nous devons repousser son essentialité et l'assimiler aux fièvres chirurgicales. Mais, devons-nous en nier l'unicité? Nous ne le croyons qas. Il existe entre ses diverses formes des degrés de transition insensibles, mais pas de ligne de démarcation bien tranchée, ainsi que l'a bien établi M. d'Espine (i ), ainsi que l'avait fait M. Verneuil pour la septicémie chirurgicale, et Billroth pour la septicémie expérimentale. Nous ne nous autoriserons point de la multiplicité des formes cliniques pour dire qu'il y a, non pas une fièvre puerpérale, mais des fièvres puerpérales. Les considérations émises plus haut, expliquent pourquoi nous ne nous autorisons pas pour le faire de la multiplicité des sources d'infection.

En résumé, le physiologiste, dans son laboratoire, inoculant à des animaux certains produits d'exsudation ou de sécrétion d'origine variable, provoque les symptômes locaux et généraux de la septicémie.

L'étude des faits de contagion de la fièvre puerpérale nous montre également que l'introduction malheureuse et involontaire dans l'organisme de matières sep tiques, émanées de sources différentes, amène chez la femme des accidents de même nature.

Cette analogie, qui ressort de l'examen comparé de

(1) D'Espine, loc. cit.

l'un et l'autre ordre de faits, a été démontrée d'une façon plus directe par l'expérimentation.

i)et ces expériences, les unes ont consisté à provoquer, chez des animaux, une fièvre puerpérale artificielle^ par l'injection de matières putrides ; les autres à inoculer les produits d'exsudation de la fièvre puerpérale ou les sécrétions purulentes des femmes en couches, à des animaux chez lesquels sè sont développés lës sytûptômes de la septicétnie expérimentale.

M. Quinquaud(l) injecte dans l'utérus d'une chatte, accouchée depuis douze heures, du liquide Utérin provenant d'une femme morte de péritonite puerpérale. L'animal présente de la fièvre et meurt au hout de dixhuit jours ; à l'autopsie, on trouve des infarctus purulents du foie, de la péritonite, de la phlébite.

HaUsmann (2) a observé, chez dès lapines, des symptômes de septicémie dus à la rétentioUj dans l'utérus, d'un débris fœtal non expulsé ; accident assë^ fréquent, paraît-il, chez ces animaux.

Il a cherché à provoquer la fièvre puerpérale sur des lapines pleines, en injectant divefs liquides dans le vagin. Voici les résultats de ses expérieiices :

L'injection de sérosité d'un kyste de l'ovaire ou de pus de bonne nature, n'ayant pas plus de vingt-quatre heures, n'amena aucun accident; l'injection de pus d'abcès sous Cutahé, évacué depuis vingt-quatre heures, produisit une fièvre violente et l'avortement ;

(1) Quinquaud. Essai sur le puérpérisme infectieux, etc. Thèse de Paris, 1872.

(2) Etiologie de la fièvre puerpérale, par Hausmann, 1874. (Analyse dans Rev. de Hayem, t. IVJ. ^

Du sértim de cadavre, pur ou troublé par du pus, injecté dans la seconde moitié de la gestation, provoqua des acéidelits graves et l'avortement ; injecté un jour après raccouchenient de l'animal, il détermina des accidents fébriles non suivis de mort ;

L'injection de gaz toxiques ou de liquides où avaient macéré des pièces anatomiques, fut sans résultat.

Les sécrétions lochiales sont éminemment propres à produire la septicémie, comme le démontrent les expériences suivantes :

Quinquaud, sur huit inoculations de lochies très -putrides, pratiquées sur le cochon d'Inde, obtint deux fois les lésions de la pyohémie, avec abcès métastatiques. Dans les six autres cas, les animaux succombèrent rapidement avec une fièvre intense et sans lésions apparentes.

Des injections de lochies non putrides, mais purulentes, provoquèrent des symptômes analogues.

D'Espinc et Kehrer ont observé que plus on est éloigné des couches, plus l'action des injections lochiales est énergique.

Ces expériences démontrent combien il est dangereux' de porter un doigt, contaminé par les lochies d'une femme même bien portante, sur les plaies fraîches déterminées, chez une autre femme, par le traumatisme de l'accouchement.

Des faits d'observation et des expériences précédemment exposées, il ressort que le contage de la fièvre puerpérale n'est autre chose que le poison septicémique. Aller plus loin, chercher à pénétrer l'essence de ce poi-

son, c'est, je l'avoue entrer dans le champ des hypothèses.

Cependant, comme des recherches ont été faites dans ce sens, spéciales à la fièvre puerpérale, je crois devoir dire un mot des opinions émises par les divers auteurs sur la nature du poisson septique.

Ellesont été résumées dans un travail de M.Nepveu(l) et dans la thèse d'agrégation de notre ami M. le D"" Magnin (2).

Les liquides putrides, qui, introduits dans l'organisme, sont capables de provoquer les sympômes locaux et généraux de la septicémie, renferment d'une part des substances chimiques, d'autre part des éléments figurés. Ces éléments figurés ont été considérés tantôt comme des granulations moléculaires, tantôt comme des organismes végétaux ; cette dernière manière de voir est la plus probable.

Des deux éléments, l'un chimique, l'antre organisé qui entrent dans la composition du poison septique, lequel joue le grand rôle dans la production des accidents? Pour répondre à cette question, il faudrait les séparer l'un de l'autre. Or, aucun des procédés connus ne permettrait d'y arriver d'une manière certaine.

Les partisans du poison chimique disent Lavoir isolé et avoir obtenu des résultats positifs par son inoculadon. Leurs adversaires prétendent que, si la bactérie adulte est détruite par les agents physiques ou chimiques mis en usage à cet effet, il n'en est pas de même

(1) Nepveu. Des bactéries et de leur rôle pathogénique. Loc. cit. (Revue de Hayem, 1878).

(2) Ant. Mn-gnin. Le? bacl/hnes. Thèse d'agrép, 1&78.

des spores qui survivent et sont capables de provoquer les accidents

Les partisans de la théorie parasitaire cherclient à isoler la bactérie, en la cultivant dans des milieux différents de celui où elle a été recueillie, et réussissent dans leurs inoculations. On leur objecte que les bactéries se sont chargées du poison chimique qu'elles transportent avec elle. Il faut reconnaître cependant avec M. Pasteur qu'il est difficile d^admettre qu'un virus puisse résister à de nombreuses cultures successives.

Cette théorie a reçu encore un appui solide de l'étude du rôle des bactéridies dans le développement de l'affection charbonneuse. Les expériences deDavaine,deKoch, de Toussaint ne laissent g-uère de doute sur l'importance pathogénique de ces organismes végétaux. On est porté par analogie à admettre que la bactérie septique joue un rôle dans la genèse des accidents de la septicémie.

Il est cependant difficile de dire dans l'état actuel de la science que tel est le principe actif du poison septicémique. D'ailleurs, si importante que soit en ellemême cette question, il en est une autre qui nous intéresse au moins autant et qui est relative à l'origine même du poison : « Les propriétés toxiques d'un liquide se développent- elles sur place et spontanément ou par le fait de la présence des bactériens ?

Le développement, sur place, des éléments toxiques serait le résultat des altérations locales des plaies. Dans cette hypothèse, les bactériens qu'on rencontre dans les liquides d'exsudation ne sont là que parce qu'ils y trouvent des conditions favorables à leur développement.

Inaugurée par Gaspard (1), elle a été soutenue en France par M. Charles Robin, en Allemagne, ])ar MM. Billroth, Weberj Panum, Bergmann;

A rencontre de cette opinion, M. Pasteur a, le premier attribué aux bactéries un rôle dans la genèse du poison seplique (2) ; ses découvertes furent appuyées par les expériences de MM. Goze et Feltz (3), qui ont démontré la présence constante des bactéries dans le sang des animaux morts de septicémie; M. Vulpian confirma ces résultats. Ayant injecté à un lapin le liquide d'une gangrène pulmonaire, il trouva de nombreuses bactéries dans le sang de l'animal ; ce sang, injecté à d'autres lapins, amena la mort en vingt-quatre heures, et, dans cette dernière série d'expériences, le sang contenait encore les mêmes parasites (4).

G'est sur cette corrélation constante entre la putridité d'un liquide et la présence des bactéries à son intérieur, qu'on se fonde pour admettre le rôle des parasites dans la genèse des propriétés toxiques d'un produit d'exsudation ou de sécrétion.

Dans cette hypothèse, on explique les choses de la façon suivante : ces organismes végétaux, algues suivant les uns, champignoùs d'après les autres, spécifiques ounon, sont répandus, inégalement du reste, dans l'atmosphère.

(1) Journal de phys. de Magendie, 1822.

(2) Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1860, -1864, 1865.

(3) Recherches cliniques et expérimentales sur les maladies infectieuses, 1872.

(4) Discussion à l'Académie de médecine entre MM. Vulpian, Davani, Pasteur, 1872.

Trouvant sur leur route tin milieu plus ou moins favorable à leur évolution, ils s'y développent, s'y multiplient ; et dès lors, ou bien ils rendent virulents les liquides où ils ont élu domicile, ou bien transportés avee ces liquides, ils sont eux-mêmes les agents directs de rintoxication.

Mais, à supposer que leur présence dans un milieu soit l'effet et non la cause de la putridité de ce milieu, n'esl-il pas probable qu'ils peuvent se charger au moins de certaines parties du liquide, où ils se sont dévéloppés, et devenir ainsi les agents de transport des germes infectieux? S'il n'est pas permis d'affirmer le rôle pathogénique des bactériens, il est difficile de leur refuser la propriété de servir d'intermédiaire entre une substance toxique où ils habitent et l'organisme, qui doit en être infecté.

Ce que nous venons dé dire s'applique à la septicémie en général ; quel rapport peut-on établir entre les bactéries et les intoxications puerpérales? Quel est le résultat des recherches faites sur cette question

On a trouvé des micrococcos dans tous les liquides que nous avons signalés comme l'origine possible ,de l'infection. On les a trouvés dans les exsudats pathologiques des femmes atteintes de fièvre puerpérale, quelquefois, mais non constamment, dans le sang des malades. Je cite les passages suivants empruntés à M. Nepveu :

(( Le pus des phlegmons et des lymphangites d'origine sep tique en (des bactériens) offre toujours en abondance.

Hueter le premier, a découvert dans les plaques d'é-

résipèle les micrococcos (1869); je les ai signalés (Soc. de biologie, 1870), dans les plaques d'érésipèle, dans le sang, dans le sang tiré du doigt, par exemple d'un érésipèle de la face. Plus tard, Eberth (1872), Wilde (1872), NossilofiF, Salisbury (1873), Choresen, Lukomski et von Recklinghausen (1874), ont confirmé ces recherches.

Certaines plaies, certains abcès, certains phlegmons, certains érésipèles sont de véritables foyers de bactériens. Il est juste de penser que si les accidents traumatiques vont jusqu'à la septicémie, la pyémie, on rencontrera aussi les bactériens dans le sang des septicémiques, des pyémiqiies. C'est ce qu'ont observé Birch- Hirschfeld, Klebs, de Brehm; pour mon propre compte, je n'ai jamais examiné le sang d'un pyémique, ou d'un septicémique bien caractérisé sans y trouver des micrococcus... La fièvre dite puerpérale est une affection de même ordre que la septicémie. Dans l'un et l'autre cas, des colonies de micrococcus se forment dans le foie, la rate, les reins, etc.

A côté d'elles (de ces affections) il faut placer, diaprés quelques auteurs, ces inflammations spéciales dites diphthéri tiques... Hueter et Tommasi, Œrtel, Eherth, Letzerichont trouvé des micrococcus dans les membranes diphthéri tiques.

L'appareil génital chez la femme est un lieu de formation favori... On conçoit l'importance d'une telle remarque pour l'origine de ces bactériens dans la fièvre puerpérale... »

En 1869, M. Delore en signalait la présence dans les lochies. « Toutes les fois que les femmes ont eu des ac-

cidents à la suite de raocouchement, j'ai rencontré des bactéries dans les lochies, se présentant sous forme de bâtonnets plus ou moins longs, ayant une marche rectiligne, mais souvent aussi privés de mouvements. J'en ai trouvé dans le vagin, l'utérus, les trompes et la sérosité du péritoine. Je n'ai pu en observer dans le sang. (1) »

Le D-- Orth (2) , pendant ] 'hiver de 1 872-73, profita d'une épidémie de fièvre puerpérale pour faire quelques recherches sur le rôle du micrococcus. Il trouva des parasites consistant en corpuscule? arrondies, libres ou réunies en chaînettes ; il les rencontra toujours dans les exsudats péritonéaux, mais non constamment dans le sang. 11 les inocula avec succès : 1° par injection dans le péritoine de deux lapins; les exsudats péritonéaux montrèrent une multiplication colossale de micrococcus ; 2° par l'inoculation sur la cornée par la méthode d'Eberth.

Le professeur Hjalmar Heiberg (3), de Christiania, dans un travail publié en 1843, considère la bactérie comme le corpus delicti des infections pyémiques et puerpérales. Les parasites s'introduisent le plus sou- Vent par la surface d'une plaie ; cependant ce n'est pas une condition indispensable. Les muqueuses, et surtout celles des voies respiratoires, peuvent permettre, lors

(1) Delore. Société des sciences médicales de Lyon. Lyon médical, •14 février 1869.

(2) Recherches sur la fièvre puerpérale par le T)'' Orth. (Analysées dans Hayem).

(3) Les processus puerpéraux et pyémiques, 1873. (Analysés dans Hayem).

même que leur épithélium est intact, le passage des parasites qui pénétreraient à la façon des cellules amiboïdes dans les interstices des cellules épithéliales.

Que conclure de ces faits sinon que la théorie parasitaire de la septicémie est susceptible d'être appliquée à l'explication de la contagiosité de la fièvre puerpérale?

Si Ton admet cette théorie comme démontrée, il n'existe plus de différence essentielle entre l'auto-infectionet l'hétéro-infection. Dans l'une et l'autre série de faits, c'est un agent venu de l'extérieur qui est la cause première de l'intoxication : l'auto-infection disparaît.

Cependant, à un point de vue pratique, on peut conserver cette division. Dans le premier cas, le parasite, charrié par l'air, arrive à la femme sans qu'on puisse reprocher son apporta qui que ce soit. Dans le second, le parasite est transporté par le médecin, la sage-femme, le matériel de service, ou si l'air est son véhicule, sa présence y est due à l'organisation vicieuse ou à l'existence regrettable d'établissements qui pourraient être supprimés.

DES VÉHICULfiS DU CONTAGE.

Le coniage peut être transmis de sa source à la porte d'entrée par des intermédiaires très-variés.

Au point de vue des mesures prophylactiques, il est Important de distinguer les cas où le médium infectieux est l'air ou un autre agent. Le premier mode conamande surtout l'isolement des malades ; le second impose au personnel les plus minutieuses précautions.

L'air peut-il servir de véhicule au contage? Les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce point. En Angleterre et en Allemagne, on croit peu à la contagiosité par l'air ; les uns la révoquent en doute, les autres la nient complètement. Schrceder prétend que, s'il n'est pas permis de la nier, en revanche elle n'est nullement démontrée. En France, au contraire, quelques médecins ont attribué tous les accidents à ce mode de contagion, et la plupart des auteurs, sans nier la possibilité du transport par le personnel, font jouer un rôle important au miasme contagieux.

IL est difficile de dire, quand une épidémie sévit dans une maternité, si un cas donné est dû à l'infection par l'air ou à une inoculation directe. Dans les observations de fièvres puerpérales développées dans la clientèle privée, on trouve peu de cas où le toucher n'ait pas été pratiqué. Cependant il existe quelques faits où le médecin a transporté la maladie sans avoir pris une part active à l'accouchement.

Ce mode de transport est donc réel. On peut encore alléguer en sa faveur : 1" l'influence de l'encombrement; 2° l'odeur caractéristique de l'air dans les salles où sont réunies un grand nombre de femmes atteintes ; 3® les cas cités par MM. Depaul et Tarnier d^ sagefemmes, ayant présenté les symptômes et les lésions de l'intoxication puerpérale après avoir soigné des fièvres puerpérales; 4° les observations qui montrent, qu'un médecin a pu se charger de germes infectieux en assistant aune autopsie sans y prendre part.

Que le contage puisse être introduit dans l'économie par inoculation directe et transporté par le personnel

médical, les objets de pansement, les instruments, cela ne saurait être sérieusement contesté. Les observations que nous avons rapportées donnent la preuve de ce mode de contagion, que nous croyons de beaucoup le plus fréquent. Elles nous montrent en même temps la variété des agents d'infection et il est facile d'en tirer des conclusions pratiques.

Le médecin ou la sage-femme peuvent transporter le poison septique, soit par les vêtements, soit et surtout avec la main. On comprend que le doigt, qui sert à pratiquer le toucher, doit être le plus souvent incriminé. C'est lui qui se met en contact direct avec les plaies du canal vulvo-vaginal. Le repli épidermique péri-unguéal et l'espace sous-unguéal ont été signalés par beaucoup d'auteurs comme le siège d'élection des germes infectieux. Tout le monde sait combien il est difficile de les débarrasser complètement de substances moins subtiles que ne l'est probablement le contage septicémique.

Dans l'opération de la version, la main toute entière peut servir de médium infectieux.

Nul doute que les divers instruments, qui sont mis en contact avec les organes génitaux de la femme, que la sonde uréthrale, le forceps ne soient susceptibles de jouer le même rôle.

Il en est de même des éponges. On rapporte qu'une sage-femme infecta plusieurs accouchées dont elle avait lavé les parties génitales avêc la même éponge.

Les pièces de literie peuvent aussi servir d'agents d'infection.

Nous avons cité des exemples où le linge, prêté par

des établissements de charité pour des accouchements à domicile, a contribué à transmettre la maladie.

J'ai entendu M. le professeur Delore insister sur le danger que pouvait faire courir aux malades les chaises percées ou les bassins, soit par contact direct, soit par l'intermédiaire des déjections qu'ils renferment; l'orifice vulvaire, fermé par le rapprochement des membres inférieurs, devient béant par le fait du mouvement d'abduction et ouvre ainsi aux germes contagieux une voie, qui leur était fermée dans la position horizontale.