DE LA PORTE D'ENTRÉE ET DU MOMENT DE LA CONTAGION
Par quelle voie le contage pénètre-t-il dans l'économie?
L'air, avons-nous dit, peut servir de médium infectieux. Qu'il agisse à la façon des autres intermédiaires, en portant le poison septique sur une surface dépouillée de son épithélium, cela est possible. Mais, peut-il aussi pénétrer dans l'organisme par la voie pulmonaire ? On ne peut faire à cette opinion aucune objection théorique, et l'on peut alléguer en sa faveur la plupart des raisons que nous avons apportées à l'appui du transport du contage par l'air. Les observations de malades ou de sage-femmes chez lesquelles l'intoxication s'est produite avant l'accouchement, ou en dehors de la parturition, ne s'expliquent guère que de cette manière.
En admettant cette hypothèse, nous pourrions comparer la contagion de la fièvre puerpérale à la conta-
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gion de la variole, dans laquelle le poison pénètre dans l'économie ou par la voie respiratoire, ou par inoculation. Mais tandis que dans cette dernière l'inoculation est l'exception, elle se rencontre fréquemment au contraire dans la première à cause des plaies, que détermine le traumatisme de i' accouchement, et des occasions de contact qui résultent de l'assistance obstétricale. On pourrait la comparer, au point de vue de la porte d'entrée, à l'érysipèle qui a souvent pour point de départ une plaie des muqueuses ou de la peau et qui peut se produire cependant, alors qu'on ne constate aucune solution de continuité du revêtement épidermique. On conçoit que, dans ce mode de contagion, l'infection puisse se produire toutes les fois que la femme sera en état de réceptivité et qu'une dose suffisante du poison septique sera répandue dans l'atmosphère.
Nous croyons cependant que la contamination se fait le plus souvent par contact direct, par inoculation du poison septique dans une plaie du canal vulvo-utérin. Nous pensons aussi que cette inoculation a lieu le plus souvent pendant l'accouchement sous l'influence des touchers répétés ou des manœuvres obstétricales.
Gomme preuves à l'appui, on peut citer l'époque précise à laquelle se développent les premiers signes de Tintoxication confirmée. Il existe, en effet, pour le poison septique de la fièvre puerpérale une période d'incubation. Or, les premiers signes de l'intoxication sont l'élévation de la température et le frisson.
L'importance du frisson a été signalée par Voillemier qui disait : « En temps d'épidémie, on peut affirmer que tout frisson bien caractérisé est une fièvre puerpérale. «
Le frisson initial a été bien étudié par M. François (1) qui ne l'a vu manquer que très-rarement. D'après les statistiques établies par cet auteur, c'est le plus souvent le premier ou le deuxième jour après l'accouchement qu'apparaît le frisson ; pour Schrœder c'est trente-six heures après, dans la grande majorité des cas. En supposant que l'inoculation ait eu lieu au moment de l'accouchement, l'incubation dans l'intoxication puerpérale serait précisément celle que l'on assigne comme moyenne à lïntoxication par le virus cadavérique (Schrœder, loc. cit.).
En admettant que l'inoculation se fasse le plus souvent pendant l'accouchement sur une plaie du canal vulvo-utérin, on peut se demander quelle partie de ce canal en est le siège ?
Les voies d'entrée peuvent être l'utérus, le vagin, la vulve ou le périnée.
Il est incontestable que le poison sep tique peut être absorbé par la plaie placentaire; cependant cette plaie ne doit pas être le point de départ habituel de l'absorpj;ion; les parois utérines s'appliquent l'une à l'autre après l'expulsion de l'enfant. Ce n'est que, dans le cas d'inertie, ou dans le cas d'introduction de la main ou d'an instrument dans la cavité, que le poison pénètre aussi profondément.
La porte d'entrée peut être une plaie du col utérin ; on sait que les déchirures du col sont à peu près constantes.
Il en est de même d'une déchirure ou d'une simple érosion portant sur le vagin ou la vulve. L'orifice vul-
(1) Du frisson dans l'état puerpéral, par Elisée François. Thèse de Paris, 1868.
vaire, avec ses lésions fréquentes et les contacts obligés du doigt explorateur, doit être souvent le point d'entrée de l'agent infectieux.
On a expliqué par l'introduction directe du poison septique dans le sang, à la suite de lésions des veines, ces cas foudroyants, où les accidents initiaux se sont montrés immédiatement ou peu après l'accouchement.
Bien que les plaies du canal utéro-vaginal soient quelques jours à se cicatriser, elles n'offrent pas jusqu'à entière cicatrisation une porte d'entrée au virus. Les expériences de Billroth ont montré qu'une plaie, recouverte de granulations, ne permet l'infection que si elle est déchirée par une cause quelconque, ou si elle subit une altération préalable.
On conçoit donc que l'auto-infection soit rare, puisque au moment où les liquides vaginaux et utérins ont pu acquérir des propriétés septiques, les plaies, sur lesquelles doit se faire l'inoculation, leur opposent une barrière de granulations (Schrœder).
On voit combien il est imprudent de s'exposer par des touchers immodérés à faire saigner, à déchirer ces plaies granuleuses qui deviennent dès lors des surfaces favorables à l'absorption du poison.
Nous avons cherché le conta ge à ses sources et nous l'avons conduit jusqu'à sa porte d'entrée dans l'organisme qu'il va infecter; quel rôle va-t-il jouer ultérieurement? C'est une question que nous n'aborderons pas ici, n'ayant pas à nous occuper de la pathogénie des accidents de la fièvre puerpérale. Le suivre plus loin, serait entrer dans l'étude des symptômes et des lésions anatomiques.
