CHAPITRE III

Le rôle de la sensibilisation médicarnenteuse dans les ictères thérapeutiques

Avant de commencer l’exposé de nos résultats sur le rôle de l’allergie dans les ictères thérapeutiques, nous croyons nécessaire de rappeler certaines définitions qui nous paraissent essentielles, car leur méconnaissance a entraîné dans les esprits médicaux une confusion qui a empêché de comprendre nettement les caractères des phénomènes que nous avons à étudier.

Il faut distinguer très nettement les réactions dites de sensibilisation et les réactions dites de choc. Parler de sensibilisation veut dire qu’un sujet, sans tares viscérales grossières, présente des accidents sous l’action d’une dose médicamenteuse tolérée, en principe, par des sujets considérés comme normaux. Puisqu’en effet les accidents surviennent avec une dose habituellement inoffensive, il faut bien que la réaction inaccoutumée du malade soit due à ce que ce sujet est plus sensible qu’un autre à ce médicament. Le terme de sensibilisation ne constitue donc pas une explication.

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On admet que cet état de sensibilisation peut s’expliquer de deux façons différentes :

— Ou bien par un processus du type anaphylactique, c’est-à-dire que le sujet a été soumis une première fois, et sans inconvénieent apparent, à l’action du médicament, et qu’il présente des accidents lorsqu'il est mis à nouveau en présence de ce médicament. Autrement dit, on admettra une étiologie anaphylactique de la sensibilisation lorsqu'on pourra retrouver la notion d’un contact préparant et celle d’un contact déclenchant.

— On bien il est impossible de retrouver cette première mise en contact du sujet avec l’antigène considéré. Pour voiler notre ignorance, on admet alors un état primitif de sensibilisation, une sensibilisation cryptogénétique, qu'on a coutume de dénommer : idiosyncrasie, terme précieux si on se souvient qu'il ne constitue pas, lui non plus, une explication mais un cadre commode pour grouper les cas de sensibilisation que l’anaphylaxie n’explique pas.

Les réactions de choc sont constituées, elles, par des manifestations brutales à caractères dramatiques où domine un état de collapsus vasculaire. Il ne faut nullement les confondre avec les réactions de sensibilisation qui peuvent se voir en dehors d'elles. L’injection intraveineuse d’un métal colloïdal provoque par exemple, chez tous les sujets, un choc, dont les symptômes peuvent varier, mais dont l'existence est un fait constant. La confusion entre le choc et la sensibilisation s’explique par le fait que le syndrome de choc constitue une des manifestations habituelles des états de sensi-

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bilisation. Autrement dit, il y a des chocs qui sont dus à la nature même de la substance utilisée, c’est-à-dire qui, avec cette substance, se produiront toujours, quel que soit l'organisme injecté. Il est des chocs, -au contraire, qui sont des manifestations de sensibilisation que l’étiologie de celle-ci soit anaphylactique ou inconnue, c'est-à-dire idiosyncrasique.

Il est d'ailleurs extrêmement difficile, en pratique, de faire la distinction entre ces différents phénomènes. Les tests cliniques sont souvent trompeurs, encore que, assez souvent, ils permettront de prévoir la nature d’un accident dont l'allure clinique « sent » pour ainsi dire la sensibilisation, du fait de leur caractère brutal, de leur évolution habituellement favorable et d’une certaine indépendance entre la gravité des phénomènes constatés et les doses thérapeutiques utilisées. Quant aux critères de laboratoire, ils permettent de déceler le choc par la recherche des différents tests de la crise hémoclasique, mais non pas d’en préciser la nature. Ils permettent également de déceler l'existence d’un état de sensibilisation par deux moyens qui seuls ont une valeur, comme l’a montré Pasteur-Vallery Radot : la méthode des cuti ou des intradermo-réactions avec l’antigène suspecté ; la méthode dite d’anaphylaxie passive qui est, en réalité (Gaté, Thiers et Cuilleret), une méthode de sensibilisation passive. Le principe de cette dernière est le suivant : le sérum sanguin d’un sujet sensibilisé à un antigène donné, possède la propriété de sensibiliser à cet antigène un organisme neuf auquel il a été injecté. Mais nous croyons nécessaire d’insister sur ce fait que, si les méthodes de labora-

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toire permettent de déceler objectivement un état de choc ou un état de sensibilisation, elles sont absolument incapables d’en préciser l’étiologie. En particulier, comme l’ont montré Gaté, Thiers et Cuilleret, la méthode que tout le monde connaît sous le terme d’anaphylaxie passixe indique seulement un état de sensibilisation et non pas la nature anaphylactique de cette sensibilisation. En somme : cuti-réactions et méthode de transmission passive de la sensibilisation sont seulement des moyens objectifs de montrer que le sujet étudié présente vis-à-vis d’un médicament des réactions anormales parce que leur intensité n’est plus en rapport avec la grandeur de la dose utilisée, et c’est justement cette disproportion entre la réaction de l’organisme et la cause provocatrice qui constitue l’état de sensibilisation.

Ces distinctions étaient nécessaires car les observations que nous allons étudier maintenant vont montrer que certains ictères thérapeutiques peuvent coïncider soit avec des phénomènes de choc, soit avec des phénomènes de sensibilisation, et il est curieux de signaler que ces faits ont habituellement échappé aux auteurs (|).

(1) Dans un travail, dont MM. Gaté, Thiers et Cuilleret n'avaient pas eu connaissance au moment où ils ont émis l'hypothèse de l’étiologie allergique de certains ictères thérapeutiques, Drouet (/ournal de Médecine de Paris, 21 juin 1924, p. 518) avait publié un cas d'’ictère chez une syphilitique traitée par le bismuth, où il hésitait entre l'intoxication et l” « hémoclasie ». Mais il n’avait apporté

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I. — Ictéres coïncidant avec des réactions de choc (crise nitritoïde)

La crise nitritoïde constitue une des manifestations les plus évidentes d’un choc provoqué par un médicament. Certes, Milian a essayé de l’expliquer par un pouvoir « ectasophile » des arsénobenzènes, et a assimilé la crise nitritoïide à l’hypotension provoquée par les nitrites. Mais une telle théorie n’est pas soutenable, pour une raison bien simple : l’injection d’arsénobenzène chez un sujet normal ne provoque pas de modifications tensionnelles autres que celles constatées à la suite de toute injection intra-veineuse, et entraîne, au contraire même, dans certains cas, une légère hypertension. D'autre part, l’Ecole de Widal a montré que la crise nitritoïde est précédée par une crise hémoclasique au grand complet.

Pour MM. Gaté, Thiers et Cuilleret, ce choc médicamenteux que constitue la crise nitritoïde semble avoir des étiologies variables. Tantôt les réactions cutanées et la méthode de sensibilisation passive du cobaye sont nettement positives et démontrent la nature allergique du processus ; tantôt, au contraire, ces réactions sont négatives et la cause du choc reste alors obscure.

aucune preuve à son hypothèse et le choc hémoclasique, nous avons insisté sur ce point, n’est pas synonyme de sensibilisation.

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Le fait que les crises nitritoïdes ne surviennent pratiquement jamais à la première injection, permet cependant de se demander si, malgré tout, n'intervient pas un état de sensibilisation dont la preuve objective resterait à faire.

Or, on peut trouver dans la littérature un certain nombre de crises nitritoides qui se sont compliquées d’un ictère. Comme jusqu'ici il n’a pas été donné à notre Maître d’en observer dans son service, les tests de laboratoire n’ont pas été appliqués et il est seulement possible de dire que certains ictères sont provoqués par un choc, sans que la nature de ce choc puisse être exactement précisée. Ce que nous venons de dire sur l’étiologie de la crise nitritoïde permet de penser que certains ictères des crises nitritoïdes peuvent avoir une étiologie allergique.

OBSERVATION I Crise nitritoïide avec ictère grave 48 heures après.

CHABROL et KHOURY (Paris Médical, 1919, p. 469)

Un syphilitique en pleine période secondaire, est traité, au début de 1913, par le néosalvarsan. Deux piqûres de 0 gr. 25 et 0 gr. 40, séparées par un intervalle d'une semaine, n'ont donné lieu à aucun malaise, lorsque, huit jours plus tard, une troisième injection de 0 gr. 40 déclenche tout d’un coup des accidents aigus. Le toxique a été dilué dans 150 cc. d’eau distillée. Le malade vient à peine de recevoir quelques gouttes de cette solution que,

brusquement, il accuse une odeur nauséabonde qui fait arrêter aussitôt l'écoulement du liquide. La sensation olfactive disparaît; on l’attribue à un fragment de coton que brûle en ce moment dans la pièce, et rassurés l’un et l’autre, le malade et le médecin décident d’un commun accord de continuer l'injection.

C'est alors que se déroule toute une série d’accidents dramatiques. Un demi-centimètre cube de liquide a à peine pénétré dans la veine que le malade éprouve à nouveau la même odeur nauséabonde. Il pousse un cri, perd connaissance pendant près d’une minute, puis revient à lui et se met à vomir. Quelques instants après, il se plaint de violentes coliques aui vont se prolonger pendant près de trois heures, donnant lieu à plusieurs évacuations de selles bilieuses ou sanguinolentes. Cependant, le visage est couvert de sueurs froides et offre une pâleur cadavérique : le pouls est filiforme et misérable. Au bout de trois heures, sous l’influence de piqûres d’éther, d'huile camphrée, d’adrénaline, il se produit une légère accalmie. Le malade peut rentrer chez lui; il passe une nuit relativement calme, et, à son réveil, émet des urines assez abondantes mais très colorées. Il semble que les accidents aigus soient désormais conjurés, lorsque, dans l’aprèsmidi, on est conduit à faire une constatation inquiétante : les conjonctives présentent une coloration jaune; quarantehuit heures après l’injection, il n’y a plus aucun doute, un ictère polycholiaque vient de se constituer et le foie est manifestement augmenté de volume.

Bien qu'aucune hémorragie n’accompagne l'évolution de cette jaunisse, on peut, dès son début, prévoir sa gravité. En l’espace de auelques jours, le malade a maigri dans des proportions considérables ; d'autre part. ses urines renferment une forte auantité d’albumine. Son asthénie est profonde et c’est au cours d’une cachexie remarquable par sa rapidité, que l'on voit survenir au bout de trois semaines un léger subdélire, quelques secousses

convulsives des muscles du visage, finalement un coma qui marque la dernière étape, exactement 25 jours après la troisième injection.

Ces auteurs ajoutent :

« Nous avons cru devoir publier en détails cette observation d’ictère grave occasionné par le néosalvarsan. En rapprochant du début brutal des accidents, l’action déchaînante qu'on exercée quelques gouttes de toxique, on ne peut s'empêcher de songer au choc anaphylactique et on en retrouve d’ailleurs le tableau lorsqu'on analyse les premiers symptômes que le malade a présentés. »