II. — FOIES FICELÉS DE L’ADULTE
1° — CIRRHOSE ATROPHIQUE FICELÉE SYPHILITIQUE SCLÉRO-GOMMEUSE
La syphilis peut engendrer une sclérose hépatique revêtant l'aspect de la cirrhose dite de Laënnec, avec atrophie du foie, grosse rate, ascite abondante nécessitant des ponctions répétées, ou sans ascite. La réaction de B. W. est souvent positive dans le sang et dans l’ascite. Les gommes guérissent souvent après un traitement intensif par le cyanure de mercure et l’iodure. Parfois ce sont des découvertes d’autopsie ou des trouvailles chirurgicales,
ainsi qu’on peut l’observer pour la forme suivante.
2° — CIRRHOSES MONOLOBAIRES LOCALISÉES RESSEMBLANT A DES CANCERS OU A UN KYSTE HYDATIQUE
Elles sont bien connues.
En 1905, Konig insistait sur ces formes douteuses et sur la part qu’il convient de faire à la syphilis hépatique dans le diagnostic des tumeurs abdeminales.
Il relatait trois cas où la laparatomie avait été finalement pratiquée :
Dans le premier cas, la tumeur, large comme la paume de la main, dure, régulière, faisait relief au-dessous de
l'appendice xyphoïde; le foie, dans son ensemble, n’était
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pas augmenté de volume. On avait successivement pensé à un abcès du foie, à un kyste hydatique. Il n’y avait aucun stigmate de syphilis.
Dans le second cas, la tumeur du foie avait été prise pour une tumeur du rein et l’on intervint d'abord par voie lombaire.
Dans le troisième enfin, elle occupait le bord antérieur du lobe droit, s’en détachait nettement et donnait l’impression d’une grosse vésicue.
Konig rappelait: que ces tumeurs scléro-gommeusés peuvent être incluses dans le parenchyme et plus ou moins saillantes à sa surface, en tel point localisé; ou encore qu’elles peuvent être pédiculées, mobiles, distantes du foie et, en apparence, tout indépendantes.
En 1910, M. Brault signale de très grosses tumeurs loca- | lisées.
Enfin, le professeur Lejars, en une magnifique leçon faite en mars 1914, relate, avec sa maîtrise habituelle, une série de belles et inoubliables observations simulant, à s’y méprendre, avant tout le cancer hépatique, certaines cholécystites, péricholécystites et tumeurs de la vésicule des tumeurs rénales même.
La plupart de ces observations ont trait à des cas heureux parce que bien soignés. ;
« Ces apparences, dit en 1914, le professeur Lejars, sont » parfois telles que la confusion est presque inévitable si » l’on ne pense pas toujours et systématiquement à la » syphilis; et même si l’on y pense, même si l'on utilise » les moyens de diagnostic que noës avons actuellement :
» entre les maine, il arrive que l’hésitation persiste encore
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» et doive persister en toute sagesse d'interprétation cli- » nique. »
Et l’éminent maître conclut, en raison même de cette hésitation troublante : « L'examen direct est alors une » ressource des plus précieuses à laquelle on aurait tort » de ne pas recourir délibérément, et sans retard ».
Plus de dix années se sont écoulées depuis et les idées de M. Lejars n’ont pas changé parce qu'elles furent l’expression d'une des plus justes interprétations cliniques que nous connaissons. Elles seront toujours d'actualité.
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III. — LES CIRRHOSES QUI N'ONT PAR ELLES-MEMES | AUCUN CARACTÈRE ANATOMO-CLINIQUE SUFFISANT
A. — Les cirrhoses dites biliaires
(Hanot, Castaigne)
En 1896 Hanot prétendit que la syphilis déterminait parfois une hépatite hypertrophique avec ictère chronique réalisant une cirrhose en somme analogue à celle qu'il avait déjà écrite : c’est la cirrhose hypertrophique biliaire, maladie de Hanot.
Cette affection est habituellement une complication tardive de la syphilis, apparaissant 10-12 ans, et même plus, après le chancre. Dans certains cas cependant le début en est très précoce : à
MM. Caussade et Lévi-Franckel relatent l'observation d’un syphilitique qui, cinq mois après un chancre induré, présente un ictère intense sans décoloration des matières, un foie el une rate hypertrophiés.
Il s’agit bien là d’un syndrome de Hanot d’origine syphilitique puisqu’un traitement mercuriel fit rétrocéder en un mois la plupart des symptômes; au bout de trois mois le foie et la rate avaient repris leur volume normal.
Comme symptomatologie la maladie de Hanot syphilitique ne se distingue que par des nuances de la cirrhose de Hanot: c’est le même ictère, précoce et permanent, avec des variations dans son intensité, le malade devenant
Nous soulignons une fois de plus ce dernier phénomène, car nous aurons l’occasion d’y revenir.
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plus jaune à certains moments, mais sans décoloration des matières. C’est la même ‘hypertrophie du foie et de la rate moins marquée toutefois peut-être dans le syndrome syphilitique. On ne constate ni ascite, ni circulation collatérale; les troubles gastro-intestinaux ne sont pas constants; on note quelquefnis une diminution de l'appétit, des douleurs épigastriques, des nausées et même des vomissements, des alternatives de’constipation et de diarrhée. Souvent enfin l’amaigrissement est notable.
Un cas lardif. — Case IV : American journal of the medical sciences (Cheney).
Un homme de 53 ans consulte pour troubles dyspeptiques douloureux. On relève chez lui, à l’âge de 18 ans, un « bouton » vénérien imprécis traité immédiatement et « guéri ».
Depuis 18 mois, il $e plaint d’un état vertigineux qu'il compare au mal de mer et qui l’oblige à garder le lit pendant plusieurs jours. Récemment, il accuse des douleurs et des brûlures au niveau de l’appendice xyphoïde sans horaire par rapport aux repas; s’il se couche sur le côté gauche, il er éprouve une douleur telle qu'il est obligé de se mettre sur le côté droit. L’appétit est excellent; il a toujours faim, pas de nausées, pas de vomissements. Mais i] a perdu plus de trente livres et se sent faible; de plus, depuis quelques mois il constate qu’il a le teint jaune et que celui-ci s’accusé dé plus en
1 lus.
Son foie mesure 16 cent. à la percuss ion, la partie inférieure ‘en est dure, mais le reste de la FRDMES est régulier, lisse et de consistance normale.
Pas d'ascitées BIN IT HA.
Après un traitement au mercure et à l’iodure de potassium il reprend en trois mois, plus de vingt livres, le foie régresse à 10 cent; l’ictère et tous les autres signes disparaissent.
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Dans ce cas, le rôle de la syphilis n’est pas douteux parce que le foie a régressé sous l'influence de Hg et de KE.
Dans d’autres cas, on n’est pas en présence du syndrome complet de Hanot; mais on n’en a pas moins affaire à
une cirrhose hypertrophique avec ictère et sans ascile. Le Professeur Achard rapporte l’observation suivante
Une cuisinière de 40 ans, entre le 8 décembre à la clinique de Beaujon. Cinq mois auparavant, elle avait été prise de. douleurs très vives à l’hypocondre droit, douleurs continues avec paroxysmes, accompagnées de vomissements alimentaires, puis bilieux, ne cessant que le lendemain seulement.
Quelques temps après, elle s'aperçut que son teint devenait jaune et l’ictère s’accentua peu à peu de telle sorte que vers le 15 août, il était à peu près aussi foncé qu'à son entrée à l'hôpital. Les matières étaient décolorées et les urines brunes.
Malgré cet ictère, l'appétit persistait et il n'y avait pas de troubles digestifs. Pendant trois mois, la malade fit un séjou? à la campagne et l’ictère diminua tandis que les urines s'éclaircissaient et que les matières se recoloraient. Néanmoins, la fatigue persistait et l’amaigrissement s’accentuait. Vers la fin de novembre, de nouveau J’ictère augmenta et, cette fois, le ventre devint gros, surtout dans ia région sus-ombilicale. Mais il n'y avait pas d’ascite.
Dès l'entrée à l'hôpital, on notait un amaigrissement assez considérable, un îictère franc, foncé, des téguments et des muqueuses, les selles pâteuses et décolorées, les urines acajou donnant la réaction de Gmelin. L’abdomen présentait dans l’hypocondre droit une voussure avec renversement des fausses côtes en dehors. Le foie débordait le rebord costal de trois travers de doigt et remontait jusqu’au quatrième espace intercostal; sa face antérieure était lisse et à peu près régulière mais le bord inférieur était irrégulier, échancré et, en dehors du point vésiculaire, s’en détachait une tuméfaction arrondie
qui pouvait correspondre à la vésicule biliaire. La rate était grosse et sa matité s’étendait sur 10 cent. sur 6 cent. Pas d'ascite ni circulation collatérale.
Rien aux autres organes et les stigmates (signes pupillaires, abolition des réflexes tendineux) faisaient défaut.
Mais réaction de B. W. +.
On institue un traitement par le cyanure de Hg. |
Dès Ia quatrième injection, l’ictère diminua et les urines devinrent plus claires. Après 12 injections de Hg, on essaya l'hectine, qui fut mal supporté. Une nouvelle tentative de traitement par le cyanure de Hg ayant pro*oqué un peu de stomatite, on dut suspendre le traitement.
L'amélioration était manifeste : la digestion se faisait bien, les forces revenaient, le foie et la rate diminuaient de volume. Cependant les téguments consérvaient une teinte brunâtre et les conjonctives restaient subictériques.
La malade quitta l'hôpital le 7 février. Elle est revenue plus tard dans le service et l’on a pu constater la persistance de l'amélioration. D'ailleurs le traitement par le cyanure à été repris; l’ictère a beaucoup diminué et le foie est bien moins volumineux.
OBSERVATION PERSONNELLE. — Mme Le G..., 33 ans, couturière (Service de M. le docteur Boidin).
Antécédents héréditaires :‘père mort à 28 ans de pleurésie; mère âgée de 56 ans, bien portante.
Antécédents collatéraux : une sœur bien portante.
Antécédents personnels : à 22 ans, une fausse-couche de deux mois et demi; elle avoue avoir abusé de la boisson depuis cinq ans.
Réglée à 12 ans; toujours bien réglée depuis.
Poids : 59 kilos.
La malade raconte que, il y a deux mois, elle éprouva une grande émotion dont elle ne s'est jamais remise. Elle maigrit, s’affaiblit considérablement, capendant que l'appétit est conservé, qu'il n’y à aucun trouble digestif. La fatigue générale,
la lassitude s'accentuent de >lus en plus, la malade voit un médecin qui lui prescrit une pilule laxative par jour.
Il y a six semaines environ, la malade constate pour la première fois que son cuir chevelu et les conjonctives sont jaunes, mais les urines sont très claires et les matières non décolorées.
Quinze jours plus tard, la malade est entièrement jaune et se \ plaint de prurit aux membres inférieurs; des épistaxis survien-
nent, les urines deviennent acajou et les matières sont un
peu décolorées. Un médecin, consulté à ce moment, prescrit Lé une cuiller à café de sulfate de soude pendant huit jours con- Fa sécutifs, un lavement froid quotidien, le régime lacto-végéta- | Ve rien. Cela n’y fait rien, la malade entre à l’hôpital Tenon | le 21 février 1925.
Ce qui frappe chez elle, c’est l'ictère; ictère franc cutanéomuqueux généralisé, légèrement prurigineux.
- Sa température est à 38°, son pouls bat à 100.
L'examen montre un ventre tendu, sans circulation collatérale, sans ascite, un foie énorme mesurant 21 centimètres, non douloureux, une rate percutable sur sept travers de doigt et aisément palpable.
On ne décèle rien d’anormal au poumon et au cœur. Les ) matières sont un peu décolorées. \
” Les urines sont fortement chargées en pigments biliaires.
Pas d’albumine. Les réflexes sont faibles.
La réaction de B. W. faite immédiatement étant fortement positive, on institue le traitement spécifique. :
Une injection intraveineuse de cyanure de Hg tous les deux
! jours est bien tolérée. On en fait une série de douze. La malade quitte l'hôpital le 21 mars : l'intensité de l'ictère a diminué, les urines ont repris leur teinte normale, les matières sont colorées, l’état général est meilleur.
La malade revient nous voir le 21 avril.
On trouve un foie mesurant 19 centimètres, une rate sans changement. L'ictère cutané persiste encore. La réaction de
te
