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B. W. reste positive. La résistance globulaire donne : H1 — 44; H?2 — 42; H3 — 40.
On commence une nouvelle série de cyanure de Hg. Le 12 mai, l'ictère cutané «a disparu; seules les conjonctives restent jaunes; la malade, en deux mois et demi, a gagné 3 kilos. Le B. W. est encore] positif + + +.
Le foie n'atteint plus que 17 centimètres.
Mais la rate, demeure percutable sur six travers de doigt. Nous lui suspendons ses piqûres et nous la mettons à l'extrait hépatique. Nous continuerons de la suivre.
Un gros foie dur avec ictère variable et conservation de l’appétit, l’évolution lente en l'absence de tuberculose et de paludisme, faisaient songer soit à la syphilis hépatique, soit à la lithiase.
Le B. W. étant positif, M. Achard, dans le premier cas, a opté pour la spécificité; pour la même raison nous avons posé ce diagnostic chez la deuxième malade.
On peut sans doute discuter sur la valeur de la réaction de fixation positive chez un ictérique; chez notre malade, le B. W. a été positif même en dehors de l’ictère; et d’ailleurs l'épreuve du traitement mercuriel ne souffre plus le moindre doute : le foie a régressé, c’est un fait. La cirrhose hépatique s’est donc améliorée: c’est incontestable. Par contre, la rate est demeurée hypertrophiée.
Notons enfin que notre malade avait un passé éthylique accusé. L'alcool ne semble pas être intervenu dans le processus de la sclérose hépatique puisque le foie a considérablement diminué de volume.
Enfin, Hanot, Léon Bernard, Lortat-Jacob et Castaigne ont vu, sous l'influence du traitement syphilitique, l’ictère diminuer puis disparaître, le foie et la rate repren-
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dre peu à peu leurs dimensions normales; mais dans certains cas, après une période plus ou moins longue de guérison apparente on observe une reprise du syndrome de Hanot plus ou moins complet. Les malades doivent donc être longtemps surveillés et soumis à un traitement mercuriel prolongé.
Dans le cas de MM. Caussade et Lévi-Franckel, malgré un traitement régulièrement suivi, une nouvelle poussée d'hypertrophie spléno-hépatique survient un an après la guérison, mais c£tte fois sans ictère et sans albuminurie.
D’autres malades, après une longue période de bon état général, succombent par insuffisance hépatique aiguë, du type ictère grave ou par hémorragie gastro-intestinale quand le traitement n’a pas été poursuivi ou à fortiori n’a jamais été institué.
Il faut donc traiter le plus tôt et le plus longtemps possible ces cirrhoses hypertrophiques avec ictère et sans ascite: si cette double condition n’est pas réalisée, et c’est ce qui arrive le plus souvent en clientèle hospitalière, il convient de formuler des réserves sur l’avenir de ces malades.
Quelles lésions trouve-t-on
Il ne faut pas oublier que la cellule est en hyperplasie dès le début dans tout le lobule sauf au voisinage de l’es-
à l’autopsie ?
pace porto-biliaire. La cellule de la cirrhose ictérigène est en hyper fonct'onnement pigmentaire.
Hyperplasie fonctionnelle en masse, hyperfonctionnement pigmentaire, roilà les caractères anatomo pathologiques des cirrhoses dites biliaires.
La pathogénie en est discutée; nous pensons que l'in-
— ho —
fection syphilitique atteint la rate la première, le foie étant secendairement intéressé. Ce raisonnement s'appuie une fois de plus sur la persistance d’une grosse rate, mal-
gré un traitement intensif.
B. — LES CIRRHOSES NON ICTÉRIQUES
LES CIRRHOSES HYPERTROPHIQUES MASSIVES, AVEC OU SANS ASCITE.
Nous les classerons en cinq groupes suivant que le malade :
a) est à la fois syphilitique el alcoolique;
b) est à la fois syphilitique et tuberculeux:
c) est à la fois syphilitique, éthylique et tuberculeux;
d) est à la fois syphililique et paludéent:
e) est purement syphililique.
Nous n’envisagerons pas les cas exceptionnels où le malade est à la fois sypilitique, éthylique, tuberculeux et paludéen.
a) LA SYPHILIS EST ASSOGIÉE À L'ALCOOL Cas de Denéchau
Denechau est consulté par un homme de 47 ans, éthylique, syphilitique depuis 10 ans: cet homme à de l’anorexie, surtout pour la viande, de Ja pesanteur d'estomac, il maigrit. Deux diagnostics ont déjà été faits : cirrhose hypertrophique alcoolique et cancer du foie.
Rapidement le malade se cachectise: le foie très hyper- trophié, est lisse, la rate augmentée de volume.
Denechau hésitant entre le diagnostic de cancer et celui de syphilis hépatique, institue le traitement par le cyanure de Hg, le biodure.et l’hectine. Au bout de quelques semaines l’état général est redevenu excellent, le foie a repris ses dimensions normales; seule la rate reste hypertrophiée. |
Dans ce cas la cirrhose hépatique ayant régressé sous l'influence du traitement spécifique est bien d’origine syphilitique. Il en est de même du cas suivant :
OBSERVATION PERSONNELLE (hôpital Tenon).
Mme Van H.., 55 ans, ménagère.
La malade accusant des douleurs abdominales et épigastriques, entre à l'hôpital avec le diagnostic suivant fait à la consultation de Saint-Louis : péritonîte tuberculeuse chez une éthylique.
La malade prétend qu’elle a toujours, jusqu'à ces quatorze derniers mois, joui d’une excellente santé. Mais à partir de cette époque, elle a ressenti de vives douleurs survenant par crises siégeant à tout l'abdomen et au creux épigastrique, calmées par les vomissements qui, comme elles, n’ont pas d’horaire fixe mais surviennent souvent le matin au lever.
En outre, depuis quinze jours, la malade constate que son ventre augmente progressivement de volume et durcit. Pas d'antécédents éthyliques avoués, mais signes révélateurs cauchemars, tremblements, douleurs à la pression des masses musculaires.
Elle a eu un enfant qui a subi une basiotripsie, maïs pas de fausse-couche.
L'examen montre un ventre hypertendu par une ascite mobile, sillonné d'un réseau veineux sus-ombilical. On perçoit
difficilement le bord inférieur du foie qui semble très hypertrophié, dur, douloureux, surtout dans la région vésiculaire.
La rate est percutable sur cinq travers de doigt, mais non palpable.
Le cœur est normal.
Aux poumons, on entend quelques râles et frottements à la. base droite qui est mate. Kien à gauche.
Les réflexes sont normaux. Le T. V. est négatif.
Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni acides ou pigments biliaires.
Le 26 juin, matité des deux bases, augmentation des râles humides.
Paracenthèse — 10 litres liquide orangé.
Le foie est dur, gros, lisse, mesurant 14 centimètres.
La rate est palpable. Le B. W. est positif à la fois dans le sang et l'ascite.
Le 30 juin on commence le traitement spécifique. Une première série de 12 cyanure de Hg ne donne aucune modification favorable; l’état reste stationnaire. Quinze jours de repos, puis nouvelle série de cyanure de Hg. Pas de changement appréciable. Repos un mois, troisième série de cyanure de Hg. re
Le 15 octobre, l’état général est considérablement amélioré, le foie ne mesure plus que 12 centimètres et la rate semble avoir un peu régressé, mais elle est encore palpable.
Décembre 1923. Nouvelle série de cyanure de Hg, la malade est revenue dans le service dans le courant de 1924. Elle jouissait d’une excellente santé; l’ascite ne s'était pas reproduite, le foie mesurait 11 centimètres, mais la rate était encore percutable sur cinq travers de doigt.
Ce sont là des cas heureux: ils ne sont maleureusement pas le nombre.
Souvent, en effet, la preuve syphilitique ne peut être faite, soit qu’il existe des cirrhoses alcoolo-syphilitiques,
soit que la spécificité détermine seule la sclérose; les malades, malgré tous les efforts thérapeutiques, ne peuvent s'améliorer parce qu'ils viennent consulter trop tard ou qu'ils n’ont pas eu la chance de rencontrer un médecin averti. |
Nous en citerons deux exemples typiques, l’histologie ayant révélé dans l’un les lésions syphilitiques soupçon-
nées par la clinique.
