AUTRE OBSERVATION PERSONNELLE
(Service de M. le docteur Noël Fiessenger.)
M. P.., 45 ans, employé de bureau, vient consulter en novembre 1920 après un ictère de quatre mois avec matières décolorées, survenu après cinq piqûres de novarsénobenzol. Le malade avoue l'accident syphilitique survenu en 1892 sans complication. Il se dit buveur de vin moyen.
Examen. — Novembre 1920 : on trouve un gros foie dur et æégulier atteignant l’ombilic et une grosse rate.
Nous apprenons qu'il s'est déjà fait faire 32 injections de
mercure.
On ne le revoit plus que le 15 février 1921.
Il se présente alors avec un foie régulier, de consistance ferme mais pas très dure et mesurant 17 centimètres. Une rate débordant de #4 centimètres sans circulation collatérale ni ascite. |
La réaction de B. W. est positive dans le sang.
Le 31 mars 1921 : on commence une cure de sirop iodo-biioduré qui va durer un mois et demi, laps de temps au bout duquel le foie mesure 14 centimètres sur la ligne mamelonnaire, débordant largement dans les grandes inspirations. Il est dur, mais non douloureux.
La rate déborde de 6 centimètres dans les grandes inspirations; on commence une série de 20 piqûres de benzoate de Hg.
Le 11 mai 1921 : il va très bien tout en conservant une grosse rate de 6-8 centimètres et un foie de 11 centimètres- 12 centimètres ne débordant qu’au cours des inspirations.
Le malade avait maigri de 22 kilos: il a récupéré 7 kilos
. depuis janvier. Le B. W. est encore positif.
Le 28 juin 1921 : le malade va bien; il a engraissé d’un kilo. Le foie est toujours un peu gros et dur, 12-13 centimètres; Lu rate est très perceptible.
Il y a dix jours, il avait achevé une série de 12 piqûres d2 benzoate de He.
ne Dale
Le 3-octobre 191 :-pendant un mci: il à eu des troubles digestifs après absorption de faisan.
Le foie mesure 13 centimètres et Se sent dans les inspirations.
La rate se sent sous 15 rebord costal dans les grandes inispirations.
Le malade commence un série de 20 injections de biiodure et à partir du 7? décembre, une série de 20 piqûres de benzoate.
À cette date le foie mesure 14 centimètres, la rate est nettement percutable. 4
Le 22 février 1922 : Le fois mesure 12 centimètres, la rate 9 centimètres. Le poids est le même (72 kilos). Le B. W. est faiblement positif. :
On lui commence une série de 20 piqûres de benzoate.
Le 21 avril 192 : poids : 74 kilos; foie — 12, la rate est devenue énorme. 4
Le 26 juin 1922 : foie = 11. Rate 8 centimètres. Poids 75 kilos.
19 décembre 1922 : : le foie n’a pas changé; le malade a des hémorroïdes et une fissure anale. Poids 71 kilos.
11 janvier! 1923 : foie — 14 centimètres. Rate déborde. Il se sent très fatigué; sa fissure existe encore.
14 mai 1923 : poids 57 Kilos 500. T. A. 12-7
(Voir figure ci-contre.)
3 juin 1923 : joie — 14 centimètre. Rate 18-12: 4e injection de novar.
18 juin 1923 : foie 18; rate 19; on arrête le traitement arsénical; dose reçue : 2 gr. 70.
Augmentation de volume de la rate.
Mis à l’élixir Spes.
16 juillet 1923 : foie 18; rate 19.
Le malade se plaint de douleurs à la fosse iliaque droite et à l'épaule.
13 octobre 1923 : foie 16 centimètres; rate 12-10.
DIARE ME
Poids : 1% juillet, 63 kilos; 13 octobre, 7 kilos.
6 novembre 1923 : foie 12; rate 13-13,
Bon état général.
Pas d'hémorragie, la fistule continue de couler.
Poids 72 kilos 500. |
14 février 1924 : foie 15 centimètres; rate 16 centimètres.
Poids 72 kilos 560.
10 mars 1924 : poids 75 kilos. Diarrhée depuis quelque temps après un long traitement au sirop de Gibert : foie 12 centimètres; rate 11-13.
Le foie est à peine perceptible au-dessous du rebord costal. Persistance de la veine médiane; très grosse rate.
6 juin 1924 : poids 74 kilos; foie 13 centimètres; rate à peu près normale.
Le malade est de retour dela campagne; il va bien; pas de traitement spécifique depuis février.
2 octobre 1924 : foie 13 centimètres, un peu dur.
Dilatation de la veine médiane.
Rate : toujours augmentée de volume et débordant de quatre travers de doigt.
Pèse 75 kilos; a des coliques après écart de régime.
‘3 novembre 1924 : se plaint d'une douleur splénique avec persistance de sa grosse rate qui est très douloureuse.
Poids 74 kilos.
Nous continuons de suivre ce malade.
Ces observations dressées avec le plus grand soin, grâce à la bonne volonté des malades (en particulier le dernier) bonne volonté dont ils évitent souvent de nous gratifier, nous permettrons d'apprécier la valeur des arguments qui mettent la syphilis en cause.
Nous envisagerons successivement les arguments (cli-
niques, sérologique, anatomique et surtout thérapeutique)
RPC
sur lesquels nous nous appuyons pour démontrer là na-
ture syphilitique de l'infection causale.
1° Arguments cliniques. — C'est avant tout l'absence d'alcool. Certes, il est souvent difficile, quand il n'existe aucun signe objectif ou provoqué d’imprégnation éthylique, d'affirmer l’inexistence de celle-ci. L’alcoolisme peut échapper à notre « flair » clinique. Le malade se pique parfois de tromper le médecin à cet égard tout comme d’ailleurs à l'égard de la syphilis. L’aveu spontané n’est donc pas fréquent, surtout chez le malade d'hôpital; mais petit à petit il n’est pas rare que l’on parvienne à le provoquer; il s’agit d’une véritable confession dictée par la confiance ou la sympathie qu'inspire le médecin. Celles-ci ne peuvent être le résultat d’un jour; elles sont l’œuvre du temps.
Lorsqu'on a observé et traité trois années durant un malade (dernière observation), il ne se rend le plus souvent coupable d'aucune réticence. Dans ces conditions nous avons la certitude que nos malades ne sont pas alcooliques.
Autre argument : l’ascite manque et il en est ainsi dans plus de la moitié des cas, sans que pour cela ce soit un facteur de première importance.
2° Argument sérologique. — Chez ces deux malades la réaction de B. W. a été positive dans le sang.
Il est vrai que certains esprits prompts à la critique ne veulent pas attribuer à cette réaction positive, même quand elle est bien faite, même quand elle est pratiquée en dehors de l’ictère une valeur péremptoire.
Nous n’en tenons pas moins à l'heure actuelle le B. W.
positif dans le sang seul ou dans le sang et l’ascite pour une réaction très importante au, point de vue de l’orientation du diagnostic.
Seule, elle ne démontre pas forcément que la cirrhose est d’origine spécifique, mais elle prouve sûrement que
le malade est syphilitique.
3° Argument anatomique. — Foie gros, dur, souvent ficelé, telles sont les caractéristiques de cette forme d’hspatite syphilitique. Il y a là une déformation très accusée du foie qui ne peut se produire que, d’une manière lent,
. prolongée. L'absence d’ascite est une particularité qui
explique une fois de plus la lenteur du processus sclércux.
4° Argument thérapeutique. —- C’est l'élément capital, indiscutable, le seul pourrait-on dire de ces observations. Il prouve son action élective par ses résultats : di- Mminution du volume du foie (c’est-à-dire régression de la
cirrhose), amélioration de l'état général.
Quels agents anti-syphilitiques faut-il employer ?
Les Américains, les Allemands se servent surtout d’arsenicaux.
En France, les préférences vont au mercure. Nous
croyons que le mercure, le bismuth, les iodures, les arsé- :
no-benzènes peuvent être employés avec succès séparément ou mieux alternés. Mais nous devons faire quelques remarques sur l'emploi de chacun de ces médicaments.
En ce qui concerne les arsenicaux, il faut être prudent parce que leur action nocive sur la glande hépatique peut, seule, déterminer l’ictère et entraver les fonctions déjà
éprouvées de l'organe. De plus, les arsenicaux sont aussi
LA SRE
employés au cours dés hépatites paludéennes et amibiennes. Leur action n’est done pas spécifique pour le tréponème de Schaudinn.
Le bismuth est un agent s’éliminant lentement et très toxique pour le rein. Si l’on soupçonne une lésion de cet organe il ne faut point s’en servir. Il faut donc, avant d'instituer un traitement bismuthé, vérifier préalablement l'intégrité de la fonction rénale.
Restent l’iodure et le Hg.
Isolément l’iodure est insuffisent pour mener à bien la tâche ingrate d'essayer d'améliorer une cirrhose syphilitique. Il est le plus souvent, à doses actives, mal toléré par l'estomac de ces malades; il fait perdre un temps précieux. Mais associé au Hg, l’iodure peut faire merveille. D'ailleurs le Hg tout seul se charge de ces prouesses, soit sous la forme benzoate, soit sous la forme de suppositoires (Castaigne, Gouraud, Paillard), soit mieux encore sous la forme de cyanure intraveineux associé ou non au ca- Jomel per os. |
Le Hg atteint directement la cirrhose : nous n'en voulons pour preuve que la régression de cette sclérose, régression nettement observée chez ces malades. C’est là, en effet, une preuve dans toute l’acception du terme, preuve devant laquelle tombent tous les arguments contraires. C’est une signature que ne peut nous donne: là cirrhcse atrophique.
Enfin le Hg améliore l’état général. 1 en résulte une très longue survie, survie sans rechutes, mais survie revêtant un caractère spéoial : le malade conserve une grosse rate.
De VA
Les deux cas heureux que nous venons de transcrire sont rares; rares, d’abord parce que la syphilis a pu être dépistée à tempset, par suite, victorieusement combattue; ensuite, parce que la spécificité intervenait, isolée, dans le processus scléreux.
Chez ces malades, nous le répétons, nous avons eu la certitude qu'aucun élément toxique (l’alcool surtout) pas plus qu'aucune infection ou toxi-infection (tuberculose, paludisme, saturnisme) n'était venue s'ajouter à la syphilis. Le terrain était done particulièrement propice au développement de la lutte entreprise contre le spirochète qui n'avait pas encore causé de grands ravages.
Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi. Il est des cas, en effet, où le malade censulte trop tard : tous les efforts thérapeutiques sont stériles. Ailleurs, enfin, la nature syphilitique de la sclérose hépatique passe inaperçue et c'est un accident dramatique, irrémédiable, qui emporte le malade.
La cirrhose syphilitique est alors une trouvaille post mortem. Telle l'observation de MM. Macaigne et Jacquinet, rélalée à la Société médicale des hôpitaux le 18 juillet 1924. :
Il s'agissait d'un'homme de 5o ons, syphilitiique avéré, non alcoolique, ni tuberculeux, mort en 48 heures d’hémalémèse. Cette hémorragie foudroyante était consécutive à une perforation de varice œsophagienne par une gomme.
L’autopeie révéla les lésions iypiques de la cirrhose syphilitique. Sclérose sous forme de grandes travées sur-
tout qui coupent profondément le parenchyme, mais
RAR mue d'une manière irrégulière sans afiecter la disposition systématique de la cirrhose de Lacennec qui s'étend à la totalité du parenchyme et disloque partout les lobules portant une atteinte beaucoup plus forte à la circulation portale.
Au microscope : lésions de sclérose interstitielle et surtout périportale. Hyperplasie considérable des cellules hépatiques avec dislocation des trabécules; multiplicité des noyaux, gigantisme cellulaire à la périphérie des zones hyperplasiées; zones d'infiltration embryonnaire inteitrabéculaire et intercellulaire aboutissant en certains endroits à la formation de gomrmes parenchymateuses. L'existence d'artérite et de phlébite dans les zones scléreuses achèvent de démontrer la nature syphilitique 4:
ces lésions.
2% CIRRHOSES ATROPHIQUES
Les cirrhoses atrophiques, elles aussi, peuvent évoluer sur un terrain syphilitique sans être dues pour cela à la spécificité. Dès lors, on peut rencontrer chez un même malade porteur d’une cirrhose atrophique, la syphilis.
l'alcoolisme, la tuberculose, évoluant chacun pour son.
propre comple ou conjointement. (Une exception doit être faite ici pour le paludisme qui ne semble produire qu'une hépatomégalie ou une cirrhosé hypertrophique). Dans ces conditions la part qui revient à chacun de ces facteurs pathologiques dans le déterminisme de la cirrhose atrophique est impossible à préciser. C’est un imbroglio étiologique. Il faut toutefois penser délibérément
au rôle de la syphilis et essayer le traitement spécifi-
Fear TUE l'US
rc (ie
que Sans retard après s'être évidemment appuyé sur la réaction de fixation.
Enfin, il est des cas où la syphilis semble être seule en cause. Ici nous faisons des réserves sur le rôle exclusif de la spécificité car, ainsi que nous le montrerons, les arguments qu'on invoque couramment à cette heure pour démontrer la nature syphilitique de certaines cirrhoses atrophiques sont discutables et critiquables.
Depuis une dizaine d’années la cirrhose atrophique, dite syphilitique, est à l'honneur. Nous ne pouvons ici transcrire toutes les observations s’y 1apportant; elles constituent, à elles seules, une riche littérature:
Nous trouvons quelques exempies dans la {hèse de Balland : en particulier ce cas de Debove.
Il s’agit d’une femme présentant un type clinique très nel de cirrhose de Laennec à petit foie, mais elle n’était pas alcoolique et la réaction de B. W. était positive. Sous l'influence du traitement spécifique l’état de cette malade fut notablement amélioré.
Balland cite encore une observation de Bergeron : foie petit, ascite, B. W. positif, traitement par biiodure de Hg : le malade quitte l'hôpital en état de « guérison » apparente. Et Balland insiste avec force sur ces « cirrhoses syphilitiques, formes d'emprunt derrière lesquelles le spirochète se cache quelquefois pour exercer ses ravages en toute sûreté ».
D'autre part, le professeur Achard, dans une magnifique leçon faite récemment à la clinique de l'hôpital Beau- Jon, rappella l'existence des hépatites scléreuses atrophi-
- ques avec ascite abondante nécessitant des ponctions ré-
To Go
pétées. Le professeur Letulle apporte à cette épineuse question une contribution savamment ordcanée, fruii d'une longue expérience et d’une haute compétence.
Nous verrons que, malgré tous ces concours éclairés, là question n’est pas encore pleinement élucidée. Sur quels arguments a-t-on, jusqu'à ce jour, étayé la nature syphilitique de certaines cirrhosés de Laennec ? Sur des arguments analogues à ceux que nous avons développés au sujet des formes hypertrophiques. Ils sont d’ordre clinique, sérologique, anatomique el thérapeulique
a) Clinique : c’est l’absence d'alcool;
b) Sérologique : c'est le B. W. dans le sang et dans l’ascite;
c) Anatomique : ce sont les caractères spéciaux de cette cirrhose joints à une péritonite diffuse (Letulle);
d) Thérapeutique : c’est l'amélioration de l’ascite par le traitement syphilitique.
Nous reprendrons un à un ces arguments en montrant
combien il est malaisé de leur accorder une valeur probante.
a) ARGUMENT CLINIQUE : Absence d'alcool.
Dans l’immense majorité des cas l’alcoolisme s'ajoute à la syphilis dans les antécédents des cirrhotiques. Il est difficile d’affirmer que tel ou tel malade n'a à aucun moment plus ou moins prolongé, abusé de boissons alcooliques. Lors même que sous l'influence de facteurs auxquels nous faisions allusion pour les cirrhoses hyper-
trophiques (confiance ou sympathie du fait de soins pro-
| sac ie
longés — ce qui n’est pas toujours le cas dans les observations publiées) on acquerrait la certitude que le cirrhotique n’a jamais été un éthylique; lors même qu'il faille admettre la bonne foi du malade en l’absence de tout signe contradictoire, quand même, en un mot, l'absence
: A 2 % l pe d'alcool pourrait être démontrée, cela ne voudrait point
dire qu’il n'existe d’autres causes que nous ne connais-
sons pas. Exemple
k * La cirrhose de l'enfant non syphilitique; La maladie de Wilson.
2° ARGUMENT SÉROLOGIQUE. — Fréquence du B. W. por.
silif.
Ce n’est pas une preuve; autant d'auteurs, autant de pourcentages différents (Letulle, Ecole de Lyon).
Le professeur Letulle l’a trouvée positive dans la moitié des cas (74 sur 154).
MM. Courtois-Suffit et Giroux n’ont publié que quatre observations seulement de cirrhose diagnostiquée alcoolique dans lesquelles la réaction de B. W. était positive dans le sang et l’ascite et dont la « guérison » fut obtenue par un traitement intensif au moyen de cyanure de Hg et de l’iodure. s
CG) ARGUMENT ANATOMIQUE. — Lésions de périlonite diffuse. — Elles ne suffisent pas par elles-mêmes parce qu elles ont ete signalées dans des cirrhoses non syphilitiques, en particulier au cours des cirrhoses à ascite trainante.
d) ARGUMENT THÉRAPEUTIQUE. — J] est vivement criti-
