PROPHYLAXIE FRANÇAISE

En France, la lutte prophylactique entreprise avec activité, surtout depuis trente ans, et qui s’est traduite par des progrès considérables de l'hygiène publique n’a pas été sans se ressentir des fluctuations subies par les idées médicales qui la dirigeaient. Elle a éprouvé tour à lour l'influence des convictions profondes, des doutes, des attaques dirigées contre les doctrines étiologiques.

En réalité, il est de toute importance que nos mesures prophylactiques conservent toujours une base scientifique très sûre et que les déductions pratiques qu'on en tire soient sérieusement jugées quant aux avantages et à la facilité de leur application.

En 1909 et 1910, à l’instigation du professeur Delorme, s’est engagée sur ce sujet une discussion à l’Académie de Médecine dont le mérite fut surtout de réagir contre l’absolutisme exagéré des doctrines allemandes et de ramener à une plus juste mesure l'emploi de la prophylaxie directe, si en faveur de l’autre côté du Rhin. En France, la lutte engagée contre la fièvre typhoïde s’est enrichie de données nouvelles qui font prévoir la mise en action de nouvelles mesures prophylactiques. Mais c’est toujours et avec raison à la méthode indirecte qu’on accorde

l'importance la plus considérable.

Prophylaxie indirecte. — La cause la plus immédiate de i’endémo-épidicité de la fièvre typhoïde réside dans la pollution de l’eau de boisson. C’est donc à la prophylaxie hydrique que l’hygiéniste doit surtout s'attacher. Nous n'avons pas ici l'intention d’en refaire l'étude. Nous savons que la pureté de l’eau de source tient à la propreté du captage et de la canalisation et surtout à la surveillance du & périmètre de contaminabilité » (J. Renault). Nous savons aussi que l’eau de rivière ou de fleuve toujours impure doit être épurée (filtration, ozonisation, rayons ultra-violets préconisés). Les puits et les

P. Rambaud 7

= 98 — pompes enfin doivent être gardés, respectés et surveillés.

À ces mesures doivent s’adjoindre celles concernant les objets de consommation, huîtres et lait notamment, légumes crus dont la nocivité dépend en grande partie d’une mauvaise réglementation de l’épandage. Certaines de ces questions sont actuellement à l’ordre du jour (préservation pour les aliments du contact des mouches, stérilisation des excreta pour lutter contre les méfaits de l’épandage, efforts constants vers une amélioration de l'hygiène individuelle, urbaine et rurale) et l’on est en droit de supposer que les nouvelles mesures proposées s’ajouteront aux anciennes pour diminuer la morbidité typhoïdique.

Prophylaxie direete. — Celle-ci comporte des mesures de défense visant les malades atteints de fièvre typhoïde déclarée : ce sont l’isolement,la désinfection et la déclaration obligatoire qui permettent au service des épidémies de surveiller l'application de ces mesures.

Malgré la loi du 15 février 190 et la eirculaire Clemenceau de 1909 prescrivant d'appliquer lessanctions pénales à toute dérogation, il s’en faut que la déclaration soit toujours faite et l’on ne saurait trop déplorer l'indifférence du corps médical envers une mesure légale aussi importante.

Nous signalons pour mémoire seulement toute cette prophylaxie s'adressant au malade. Mais on s’est fort agité ces temps derniers sur les mesures

qu’il convient de prendre à l’égard du porteur de germes, du bacille qu’il véhicule, et l’on nous a proposé différentes mesures dont quelques-unes étaient déjà mises en application dans l’armée depuis la circulaire parue le 13 janvier 1908, émanant du soussecrétaire d'État au ministère de la Guerre et inspirée par un rapport du médecin inspecteur VAILLARD.

1° Essais d’antisepsie intestinale et urinaire. — Les divers essais tentés dans cet ordre d'idées ont constamment échoué. La diète lactée a été expérimentée sans résultat. On n’a pas été plus heureux avec toute sorte de médicaments internes et notamment avec les cholagoques et les laxatifs, calomel, salicylate de soude, émétine, ipécacuanha,etc., avec les antisepliques, avec le chloroforme.

LIEPMANN aurait eu un succès chez deux malades par l'emploi du yaghurt. SCHALLER a eu un résultat aussi satisfaisant à la suite de deux injections d’électrargol.

De même pour les urines : NEUFELD a prétendu que l’urotropine est un médicament d’une incomparable efficacité. ManauT, LESIEUR, par contre, nient cette action et préconisent avec VincENT, Lévy, les lavages intra-vésicaux avec une solution de permanganate de potasse au 1/200.

En réalité, nous ne possédons aucun médicament parasiticide capable d’anéantir le bacille d'Eberth dans le sang, la vésicule, l'intestin ou la vessie du porteur de germes, à l'instar dela quinine dans la

malaria ou de l’atoxyl dans certains cas de trypanosomiase.

2° Cholécystostomie. — Cholécystectomie.

— S'inspirant de cette notion, DERLER, en 1907, proposa de tarir la source de ce microbisme latent en pratiquant le curage des voies biliaires. FROMME, la même année, imita son exemple. A ebaqueintervention, ontrouva des bacilles dans la bile, au centre des calculs retirés, et l’excrétion par les fèces parut diminuer les premiers temps. Tantôt on draina, tantôt on fit une ablation totale de la vésicule et du cystique. | ù

Mais outre que chez un sujet mort des suites opératoires, on put constater l'existence du bacille dans les voies biliaires intra-hépatiques, outre que, chez un autre parfaitement rétabli, l’excrétion microbienne reprit au bout de six mois, on peut affirmer qu'il existe une disproportion absolue entre les dangers de cette intervention abdominale et le résultat qu'on en peut obtenir. De plus, il n'est pas encore entré dans les mœurs chirurgicales françaises de faire supporter à un sujet sain les risques d’une opération dont il serait le seul à ne pas bénéficier.

Le porteur de germes est un sujet dangereux pour son entourage. Mais il est puéril et maladroit d'établir une telle balance entre l'intérêt de la collectivité et celui de l'individu. Comme le prouvent les cas cités: plus haut, c'est dans les vaisseaux sanguins et non dans les voies biliaires qu'il faudrait atteindre le

bacille pour l’anéantir, et il ne faut pas compter pour

Fo rTOT

cela ni sur les médications internes, ni sur les interventions opératoires.

Nous devons donc, pour l'instant, abandonner toute idée d'action directe sur le bacille et rechercher alors par quels autres moyens nous pouvons lutter contre les porteurs de germes.

3° Désinfection. — De la conclusion précédente découle la nécessité de désinfecter soigneusement les matières fécales et l’urine des porteurs de germes, aussitôt après leur émission. En principe, il faudrait aussi bien désinfecter les linges, ustensiles qu'ils sont susceptibles de souiller, et l’on voit à quelle complexité peut conduire l'application de ce principe si simple. Autant dire qu'il est d'exécution impossible et que de ce côté, l’hygiéniste n’aura que peu d'action.

4° Isolement. — Il serait logique, au point de vue scientifique, de considérer le porteur de germes comme un typhique, c’est-à-dire de l’isoler et de désinfecter ses excreta et tout ce qui le touche. Mais ce sont là encore d’irréalisables mesures, Ce que nous savons de la persistance du bacille dans les selles pendant les trois premières semaines de la convalescence nous impose l'obligation, applicable en général, de prolonger pendant tout ce temps les mesures d’isolement et de désinfection. Mais passé ce délai, aucun convalescent se sentant valide et guéri ne consentira à la réclusion.

Aucune loi, en aucun pays, ne saurait lui imposer

une mesure aussi rigoureuse, sauf dans les asiles, les

prisons, les agglomérations fermées soumises à une réglementation appuyée par la contrainte. Dans l'armée, la direction du service de santé a fait adopter par l'autorité compétente un certain nombre de dispositions ayant trait à celte conduite, On doit, à l'exemple d’autres pays, créer en France des établissements de convalescenee, dans lesquels on abritera les porteurs de germes. Mais comme l'excrétion bacillaire persiste chez quelques-uns indéfiniment et que l'isolement doit avoir une fin, on renverrait le bacillifère dans ses fovers. Cette mise en réforme est favorable pour l’armée ; elle ne l’est pas pour la population civile. Au point de vue de l'hygiène, ce n’est pas une solution, on s’est contenté de « déplacer le danger ».

5° Remise au porteur de germes d’une instruction imprimée l’avisant qu'il est susceptible de déterminer la contagion autour de lui par l'intermédiaire de ses excréments ou de ses mains souillées par la défécation, qu'il doit, en conséquence, se laver soigneusement les mains après chaque exonération, qu'il évite de déposer ses déjections au voisinage des sources ou des puits ; qu'il soumette autant que possible ses selles à l’action ‘d’un désinfectant afin d'y détruire le germe et d'en écarter les mouches susceptibles de le transporter; qu'il stérilise enfin son linge intime par l’eau bouillante avant de le laver. Tel est le plan d’instruction élaboré par VINCENT.

Il comporte d'excellentes sollicitations à l'hygiène

mais qui risquent fort, dans un certain monde du moins, de n'être pas comprises et encore moins suivies. Comme le dit très bien et avec un rare bonheur d'expression le D’ Jules RENAULT : € Acceptons que la mauvaise volonté soit exceptionnelle ; l’indolence ne sera pas rare, et l'impossibilité matérielle sera la règle. On prend plus volontiers des précautions pour soi que pour les autres et l'hygiène ne réprouve pas ce vieil adage « garde-toi toi-même. »

C’est pourquoi il ne nous paraîtrait pas superflu qu’on attirât l’attention du porteur de germes sur lui-même en lui représentant les chances qu’il court de contracter une cholécystite, une angiocholite, voire une septicémie eberthienne. On a déjà publié quelques exemples d’auto-infection chez les bacillifères (Lévy, Kayser, RAUM et Grimm). Le public n’a pas besoin d’être averti de la rareté du fait.

6° Création de laboratoires d'analyse bactériologique analogues aux stations allemandes, et dont le rôle serait de dépister les porteurs de germes et d’organiser la lutte prophylactique. En effet, les laboratoires sont extrêmement rares en France, et sans les multiplier à l’excès, on pourrait, ainsi que le propose le D' Jules RENAULT, en créer un par département et y ajoindre les laboratoires déjà existants dans les centres universitaires. Ces laboratoires, dirigés par des hommes compétents, rendraient le plus grand service pour la prophylaxie de la fièvre typhoïde et aussi des autres maladies contagieuses. Les analyses bactériologiques de cra-

chats, fausses membranes, mucus rhino-pharyngien, urine, selles, etc..., faciliteraient le diagnostic précoce des maladies contagieuses, renseigneraient sur la persistance des microbes dans l'organisme des convalescents et permettraientia prolongation des mesures prophylactiques.

En outre, et ce ne serait pas leur moindre rôle, ces laboratoires, à l'exemple du laboratoire municipal de la Ville de Paris, serviraient à contrôler la pureté des eaux de source, des eaux épurées, du lait et autres aliments suspects.

Il ne faut pas non plus s’enthousiasmer à l'excès pour ce nouvel organisme de l'édifice prophylactique. Sa création nécessitera des dépenses considérables et les recherches qu’on y fera comptent parmi les plus délicates et les plus difficiles, surtout quand il s’agit de grandes collectivités. &« Je me représente difficilement, dit RœLcx, les déjections suspectes d’un corps d'armée courant sur les voies ferrées et envahissant le service postal pour affluer à jets continus vers le chef-lieu. » Et même en dehors de ces conditions, la tâchesera lourde, onéreuse, souvent aveugle, précisément pour les porteurs de germes qu’on ne peut dépister que par des recherches systématiques.

7 Hygiène générale.— Ainsi que le dit Vincent, & la fièvre typhoïde de contact est la maladie des mains sales ».Les statistiques nous donnent la preuve que les trois quarts des porteurs de germes contagionnent leur entourage par l'exercice même deleur

profession touchant à l'alimentation. Il importe donc de répandre plus que jamais ces notions élémentaires de propreté qui au médecin paraissent si simples et que le public, même dans certaines classes élevées, semble ignorer ou négliger de parti pris. Comme le. dit très bien M. BENJAMIN, il paraît plus difficile de tenter une rééducation de ce genre chez les adultes que de s'adresser dès aujourd’hui à l'enfance par des cours et des causeries familières, que le maître à l’école pourrait faire à l'élève. Serait-il superflu que l’on apprit à l'enfant à aller proprement au cabinet, à se laverles mains, à soigner ses ongles, ses cheveux et les parties cachées de son corps, quand on peut constater chaque jour la saleté répugnante dont s’ornent les latrines d’ateliers, d'usines, d’auberges, de certains hôtels, de lycées et de certaines gares ?

On conçoit très bien que l’obéissance à ces règles d'hygiène la plus élémentaire diminue, dans un e part dont on soupçonne à peine l’importance la dissémination de la fièvre typhoïde par les porteurs de germes.

8’ Vaccination antityphoïdique. — Enfin, si l’influence du terrain dans létiologie de la fièvre typhoïde semble peu marquée dans les grandes épidémies, néanmoins ce sont toujours les enfants, les adolescents et les individus surmenés qui paient le plus large tribut à cette terrible maladie. S'agit-il d’une résistance moindre ou d’un manque d’immunisation par une atteinte antérieure ? C’est un point

délicat à préciser, mais entre autres pouvoirs conférant à l’homme une plus grande résistance aux maladies infectieuses, il en est un spontané qui est l'atteinte antérieure, il en.est un autre conféré, c’est la vaccination.

Celle-ci, objet de nombreux travaux depuis plusieurs années, est actuellement à l’ordre du jour, et sa technique et son application viennent d’être remarquablement exposées à l’Académie de Médecine dans un substantiel rapport dû à M. ViNcenT (janvier 1911). Les conclusions de celui-ci, nettement favorables à la mise en pratique de cette méthode, n’ont pas encore été votées ; il ne nous appartient donc pas d’en faire état et de classer dès maintenant ce procédé parmi les mesures prophylactiques dignes d’être employées.

Nous voulons seulement citer ici, en terminant cette étude, les conclusions que l’Académie de Médecine, dans sa séance du 1° mars 1910, a noté et qui résument le programme de la lutte à poursuivre contre la fièvre tvphoïde : |

« Endémique et épidémique surtout dans des villes du Midi de la France, la fièvre typhoïde fait subir à la population civile et militaire des pertes cruelles, regrettables et évitables.

» La cause la plus immédiate de cette endémoépidémicité, réside dans la pollution de l’eau de boisson. à

» L'Académie déclare que la prophylaxie hydrique

doit s'étendre rigoureusement à toutes les villes et

notamment aux villes de garnison, lorsque l’enquête épidémiologique et les analyses bactériologiques auront démontré l’insalubrité des eaux potables.

» Il y a lieu de poursuivre, vis-à-vis des fosses d’aisances et des puits, les améliorations réclamées par la loi sur la santé publique, de conduire également à bref délai et au besoin simultanément les travaux de voirie complémentaires destinés à prévenir l'infection de l’eau et du sol, la disparition les puits urbains, la confection ou la restauration des égouts, l’amélioration de la voirie.

» Considérant la fréquence de la fièvre typhoïde en France, l’Académie de Médecine estime qu’une lutte méthodique doit être entreprise contre cette maladie, en tenant compte de toutes les connaissances acquises et des divers modes de transmission : |

» 1° L'Académie insistant, ainsi qu’elle l’a déjà fait à diverses reprises, sur ce que la souillure des eaux d'alimentation est la cause prédominante des épidémies de fièvre typhoïde, émet à nouveau le vœu que les autorités assurent aux populations une eau de boisson hygiéniquement pure ;

» 2° Les périmètres d'alimentation des sources, les captages, les réservoirs, les canalisations doivent être surveillés par les autorités sanitaires ;

» 3° Le fonctionnement des appareills d'épuration des eaux potables doit être soumis à un contrôle permanent ;

» 4° L’épandage des matières fécales humaines

étant souvent une cause de contamination des eaux comme de souillure des légumes et des fruits poussant au ras du sol, l'épandage doit être réglementé ;

» b Dans les milieux ruraux, la pollution des eaux de puits par les infiltrations de purins étant fréquente, la contamination du jait et de certaines boissons en résulte trop souvent. Les règlements sanitaires pris par les maires, en exécution de la loi de 1902, devront remédier à ces causes d'insalubrité. L'autorité préfectorale a le devoir de veiller à l’exécution desdits règlements ;

» 6° Les médecins et les autorités sanitaires attireront aussi l'attention sur la diffusion possible de la fièvre typhoïde par les mouches, dans les milieux où règne la maladie ;

» 7° La contagion, directe ou indirecte, par les typhoïdiques alités, par les convalescents, par les typhoïdiques guéris, porteurs temporaires ou chroniques de bacilles typhiques, joue un rôle certain dans l'entretien et la propagation de la fièvre typhoïde ;

» 8° Ces porteurs de germes non seulement sont dangereux pour leur entourage, mais encore par leurs déjections pouvant souiller les eaux de boissons ou de cuisine, ils deviennent souvent le point de départ d’épidémies typhiques. Il est donc important de dépister les porteurs de germes ;

» 9° C’est aux conseils départementaux d'hygiène, aux inspecteurs départementaux d'hygiène, qu’il

appartient de conduire la lutte antityphique sur toute l'étendue du territoire;

» 10° Les laboratoires hospitaliers, ceux des bureaux municipaux d'hygiène seront d’un précieux secours dans cette entreprise, en contrôlant la salubrité des eaux, en aidant les médecins à établir le diagnostic précoce des infections typhiques (surtout le diagnostic précoce des cas frustes ou anormaux) comme à rechercher les porteurs latents de germes ;

» 11° Il est désirable qu’il'soit créé des stations bactériologiques dans lies départements qui,en étant dépourvus, manquent de toutes espèces de moyens d’information, sans lesquels ne peut efficacement s’exercer la police sanitaire municipale et départementale. »